時隔數(shù)年,，歷經(jīng)讀博規(guī)培和老總的滄桑,，我終于再次拿起了血壓計，BP119/75 mmHg,，離「血壓升高（≥ 120/80 mmHg）」僅有跬步之遙,。
2017 年 11 月 14 日，新版美國高血壓臨床實踐指南一經(jīng)發(fā)布,，一石激起千層浪,，高血壓的標準從 140/90 mmHg 下調(diào)為 130/80 mmHg,。按此新標準，美國高血壓患者將占總?cè)丝诘?46%,。
其實,，即便以更為廣泛接受的 140/90 mmHg 為診斷標準，在我國高血壓的患病率也是非常高的,，而且控制率非常低,。
2017 年 10 月 25 日，the Lancet 雜志刊登了來自中國「China PEACE Million Persons Project」的數(shù)據(jù),，該研究從 2014 年 9 月至今在全國 31 個省累計篩查 35-75 歲城鄉(xiāng)社區(qū)居民超過 170 萬人,，發(fā)現(xiàn)高血壓的檢出率為 37%，而在檢出的高血壓患者中知曉率,、治療率和控制率分別為 36%,、23% 和 6%。
對于這個迄今全球最大的疾病群體,，所有人可能成為當中的一員,。而關于血壓管理的細節(jié)，無論是于己于人,，都應該了解更多,。
先提一個有趣的小問題：白大衣高血壓一般不需吃降壓藥，但如果醫(yī)院的護工得了白大衣高血壓,，這朝夕相對的,，要不要吃藥？如果不知道答案,，就往下看吧,。
血壓應如何測量
高血壓防控首要一步，就是要測準血壓,，之后才能談診斷和治療,。然而，正確的測量血壓,，并不是想象那么簡單,。2015 年 6 月，在美國醫(yī)學會各州醫(yī)學生代表年會上,，來自 37 個州的 159 名醫(yī)學生自愿參加血壓測量挑戰(zhàn),，對模擬患者進行血壓測量，結(jié)果卻讓人大跌眼鏡,，僅 1 名同學（0.6%）完全做對 11 個得分點,，平均分為 4.1 分。?
某些得分點做對的人極少,，包括：
除此以外,，測量血壓還需要注意以下要點:
（1）測量血壓時,，手臂不能用力且肘部與心臟在同一水平；
（2）選用合適的袖帶尺寸,；袖帶置于裸臂上,；
正確地測量血壓，是正確診斷高血壓的前提,。
除了如何測,，還有何時測的問題
17 年美國指南推薦，早上服藥前和晚餐前應至少測量 2 次血壓,；健康人（血壓<120/80 mmHg）應該每年測一次血壓,。
高血壓如何診斷
目前除了 2017 版美國高血壓臨床實踐指南（130/80 mmHg）以外，所有的高血壓指南（包括歐洲,，中國,，加拿大，日本,，中國臺灣等）,，均仍以 140/90 mmHg 為診斷標準。?
而所有指南均一致認為,，120/80 mmHg 以下才是健康血壓,。而血壓和年齡呈明顯的正相關，健康血壓和高血壓之間稱為「高血壓前期」,，「血壓升高」或「正常高值」,。
目前認為，非同日三次血壓達到高血壓標準,，可診斷為高血壓,。
但需要注意的是，診室血壓 ≥ 140/90 mmHg 的病人,，有高達 (10.4%～51.5%) 的是白大衣高血壓,，而白大衣高血壓目前推薦生活控制，不需服藥,。
目前臨床上，還有這樣的亂象,，單憑診室血壓高,，沒有靶器官損害，就診斷高血壓開始服藥,，而相當部分病人為白大衣高血壓,。這類病人服藥后家庭血壓較低，又不敢隨意停藥,，帶來很多不必要的困擾,。
再者,，少部分診室血壓 120-129/75-79 mmHg 的病人，有可能是隱匿性高血壓 (約 10%),，漏診將可能放任靶器官損害的出現(xiàn),。
因此，高血壓的診斷除了講截斷值（cut-point）,，還要講流程和測量方法（診室血壓,，家庭血壓，動態(tài)血壓）,。特別對于血壓位于 120-159/80-99 mmHg 區(qū)間（高血壓前期和 1 級高血壓標準）,，無靶器官損害及合并癥的患者，診斷高血壓要特別謹慎,。
這里以 15 年版的臺灣高血壓指南為例說明,。指南中提到，對于初次就診 BP ≥ 140/90 mmHg 病人,，在 2-4 周之后再次測量血壓
（1）血壓低于 120/80 mmHg 則繼續(xù)隨訪,。
（2）血壓介于 120-139/80-89 mmHg，應該行動態(tài)血壓或者家庭血壓監(jiān)測排查有無隱匿性高血壓,。
（3）血壓仍大于 140/90 mmHg 時,，評估有無靶器官損害，如有則診斷高血壓啟動治療,。如無,，則建議家庭血壓監(jiān)測（HBPM）或者動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM），如果 HBPM 或 ABPM 不高,，考慮白大衣高血壓,，繼續(xù)隨診并生活控制。
17 年美國指南雖在診斷標準上比較「激進」,，但在診斷細節(jié)上其實非常細致,。指南中推薦：診室血壓 130-160/80-100 mmHg 應行 HBPM 或 ABPM 排查白大衣高血壓，是 IIa 級推薦,。
要注意的是,，對于不同的測量方法，高血壓診斷的截斷值也不一樣,，診室血壓 140/90 mmHg 相當于家庭自測血壓 135/85 mmHg,、動態(tài)血壓全天平均值 130/80 mmHg。
具體對應的數(shù)據(jù)見下表（摘錄至 17 版美國指南）
所以說,，經(jīng)常有病人提到家里測的血壓比診室要低一些,，其實并不是電子血壓計不準。
改善生活方式：貫穿全程
無論是高血壓還是高血壓前期病人,，無論是否服藥,、血壓是否達標,，生活方式的改善都必須長期堅持，貫穿全程,。
減重,、地中海飲食、限鹽,、限酒,、多運動是目前循證證據(jù)較充分的生活干預方式。具體對血壓的影響可見于下表（整理自 17 年美國指南）
?注：1 個標準劑量相當于 351 ml 啤酒,，146 ml 葡萄酒,。
可見，肥胖,、高鹽飲食,、飲酒、少運動也可以視為高血壓治療的「可逆因素」,，可逆因素越多,，生活控制所帶來的血壓下降就更明顯。
何時啟動藥物治療
對于高血壓,，病人問的最多的一個問題就是「可不可以不吃藥,，吃了之后能不能停」,，而醫(yī)生關注的是「要不要啟動藥物治療」,。
對于第一個問題，如上文所提,，要看看「可逆因素」多不多,。比如，一個喜歡吃香喝辣的胖子,，血壓 145/90 mmHg,，我會說，兄弟,，努力一下,，有希望不用吃藥。而對于一個生活健康的「五有」（有理想,、有道德,、有文化、有紀律,、有高血壓）青年，血壓 145/90 mmHg,，可能不吃藥不行,。
要不要啟動藥物治療,，有些情況是很明確的，不需先嘗試生活方式改善,。包括以下 4 種情況：
（1）有靶器官損害者：左室肥厚,；頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊；微量蛋白尿等,。
（2）有合并癥者：冠心病,，心衰，卒中,，糖尿病,，慢性腎病，外周血管病變,。
（3）危險因素多,，心血管風險高者。17 年美國高血壓指南建議 10 年 ASCVD 風險大于 10%,，則血壓大于 130/80 mmHg 就開始藥物治療,。
（4）血壓大于 160/100 mmHg 者。
而有些情況是有爭議的,，爭議的主要是這樣的人群：1 級高血壓（140-159/90-99 mmHg）,，低至中度心血管風險患者。爭議點在于是否先經(jīng)過生活控制無效后再開始服藥,。不同指南的推薦有所差異,。
總體來說，目前越來越傾向診斷高血壓（140/90 mmHg）就開始服藥,。如擬先行生活方式控制,，觀察期應較短，不應該超過 3 個月,。
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另外,，筆者認為，對于「可逆因素」（肥胖,、高鹽飲食,、飲酒、少運動,、OSAHS）不多的人群,，可預想生活方式干預后仍難以達標，就可以直接開始藥物治療了,。
白大衣高血壓是在病人和醫(yī)生的診療過程中產(chǎn)生的,，和情緒壓力、應激等因素相關，而不是看到白大衣就血壓升高,。所以醫(yī)院護工阿姨阿姨平時看到走來走去的醫(yī)生血壓也不會增高的,，不需要服藥，生活控制就可,。
降壓越低越好,？
高血壓治療通常的目標值是 140/90 mmHg。
對于部分病人目標值為 130/80 mmHg：包括合并糖尿病,，慢性腎臟病,，冠心病，心力衰竭,，卒中二級預防,，外周血管疾病,；10 年 ASCVD 風險 ≥ 10%,。
而老年患者（60～65 歲以上）的降壓目標值大部分指南（包括最新 17 年老年高血壓的診斷與治療中國專家共識），建議控制 150/90 mmHg 以下,，可耐受情況下降至 140/90 mmHg 可能更好,。而 17 年美國指南則建議大于 65 歲活動能力好的老年人 SBP 應該降至 130/80 mmHg 以下。
目前高血壓的目標值是否應該越低越好爭議較大,，對于老年患者,，血壓降得更低不一定有額外獲益，太低（120/80 mmHg）可能還有壞處,。
作者：中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院心血管內(nèi)科 麥憬霆主治醫(yī)師
審閱：中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院心血管內(nèi)科 陳樣新副教授 王景峰教授
?參考文獻 ?
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編輯：任楊源 ?lightningwing
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