胸痛是心內(nèi)科最常見(jiàn)的癥狀之一,，遇到胸痛，我們第一想到的就是「急性冠脈綜合征」,，筆者在這里分享兩個(gè)病例，均是以「反復(fù)胸痛發(fā)作」為主訴,，但診斷結(jié)果卻超乎意料～
病例一
簡(jiǎn)要病史：患者,，70 歲女性，無(wú)高血壓,、糖尿病病史,，因「反復(fù)胸痛半年，加重 1 月」入院,，患者于半年前開始出現(xiàn)心前區(qū)胸痛,，呈悶痛，向后背放射,，與活動(dòng)無(wú)關(guān),，伴有全身乏力感，休息后約 5 分鐘胸痛好轉(zhuǎn),，1 月前患者胸痛加重,，表現(xiàn)在胸痛發(fā)作次數(shù)較前頻繁，呈悶痛,，向后背放射，與活動(dòng)無(wú)關(guān),，仍伴有全身乏力感,，休息后約 10 分鐘胸痛才能好轉(zhuǎn)，曾于醫(yī)院診治,，考慮冠心病,，家屬要求轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。
既往史：無(wú)高血壓,、糖尿病病史,。
入院體查：T 38.0℃，P 92 次/分,，R 25 次/分,，BP 128/82 mmHg。雙肺呼吸音清,，未聞及干濕性啰音,。心界不大，心率 92 次/分,，律齊,，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音,。
輔助檢查：化驗(yàn)結(jié)果及心電圖結(jié)果如下：
入院診斷：胸痛查因：急性冠脈綜合征？
診斷過(guò)程
入院后暫予冠心病二級(jí)預(yù)防治療,，并完善相關(guān)檢查，肌鈣蛋白輕度升高,，轉(zhuǎn)氨酶及肌酶明顯升高,。
入院后第三天主任查房,，當(dāng)主管醫(yī)師匯報(bào)病史后,，我注意到主任仔細(xì)地看了患者的面部，翻看了患者的輔助檢查,，說(shuō)：這不是急性冠脈綜合征，這很大可能是一個(gè)皮肌炎,，你們想錯(cuò)了,。
當(dāng)時(shí)我們聽(tīng)了之后都覺(jué)得很奇怪，問(wèn)主任為什么說(shuō)這是皮肌炎,。
主任解釋道：這個(gè)患者雖然年齡大,，但沒(méi)有冠心病的其他危險(xiǎn)因素，胸痛癥狀不典型,，心電圖沒(méi)有明顯的 ST-T 改變,，CK-MB 和肌鈣是有升高，但是兩者升高的程度是不相符合的,，所以急性冠脈綜合征的可能性很小,，應(yīng)該考慮其他可能性。
從患者的主觀癥狀描述來(lái)看,，反而是患者全身乏力的感覺(jué)更突出,，眼眶下皮膚可見(jiàn)紫紅色，外院及本院查的肌酶都是明顯升高的,，所以應(yīng)該考慮皮肌炎的可能性更大,，查一下皮肌炎的特異性抗體,。
好，主任發(fā)話,，馬上抽血查免疫抗體指標(biāo)。結(jié)果回報(bào)示抗 Jo-1 陽(yáng)性,，結(jié)合以上臨床資料,，那么在臨床上可以擬診皮肌炎了，后患者做了肌電圖和肌肉活檢,，明確了皮肌炎的診斷,。
病例二
簡(jiǎn)要病史：患者 71 歲男性，無(wú)高血壓,、糖尿病病史,，有吸煙史，因「胸痛 1 天」入院,，患者于 1 月前因胸痛住院,，當(dāng)時(shí)行冠脈造影術(shù)示前降支中段 60～70% 狹窄，出院診斷為冠心病,，出現(xiàn)后按冠心病二級(jí)預(yù)防治療,，入院前 1 天，患者再次出現(xiàn)胸痛,，胸骨中段右側(cè)為主,，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，在深呼吸及轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí)發(fā)作,，平靜呼吸或停止轉(zhuǎn)動(dòng)身體疼痛即可消失,。
入院體查：T 36.5℃，P 50 次/分,，R 20 次/分,，BP 140/91 mmHg。神志清,，雙側(cè)瞳孔等圓等大,，對(duì)光反射靈敏。伸舌居中,，頸軟，無(wú)抵抗,。胸骨中段壓痛,，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音,。心界不大,，心率 50 次/分,，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音,。腹平軟,，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，未捫及包塊,，腸鳴音存,。雙下肢無(wú)浮腫。四肢肌力,、肌張力正常,，病理征陰性。
入院診斷：胸痛查因：心絞痛,？
診療過(guò)程：有了上一次的教訓(xùn),，不敢再放過(guò)任何蛛絲馬跡?；颊?1 月余前也因胸痛入院,，有行冠脈造影術(shù)示前降支中段 60～70% 狹窄，難道是斑塊破裂引起的急性冠脈綜合征,？但患者癥狀不典型,，心電圖無(wú) ST-T 改變，心肌酶陰性,，考慮急性冠脈綜合征可能性不大,。診斷不明確的情況下還是再詳細(xì)了解下患者上次住院的病例資料是否有新的發(fā)現(xiàn)。
翻看一下患者上次住院的化驗(yàn)結(jié)果,，注意到有兩個(gè)異常情況,，一是球蛋白異常升高，二是有輕度貧血,，結(jié)合患者胸骨疼痛,、壓痛，一個(gè)多發(fā)性骨髓瘤的診斷浮現(xiàn)在我的腦海中,，先完善相關(guān)檢查吧,。
再次復(fù)查血常規(guī)、肝功能,，發(fā)現(xiàn)仍是貧血及球蛋白異常升高,，血清免疫蛋白固定電泳發(fā)現(xiàn)異常單克隆帶，至此,，可以臨床診斷多發(fā)性骨髓瘤了,，后于血液科進(jìn)一步診治（結(jié)果如下）。
臨床上很多醫(yī)生（包括我）在臨床查體,、病情分析方面做得比較馬虎,，把一些癥狀當(dāng)作理所當(dāng)然,，忽視了這些癥狀提示給我們的大問(wèn)題。無(wú)論是診斷還是治療,，細(xì)節(jié)決定成敗,。
以上二者雖然都是以胸痛為主要表現(xiàn)，但診斷均與心內(nèi)科疾病無(wú)關(guān),，在臨床工作中,，如果出現(xiàn)與診斷不相符的檢查結(jié)果或者治療效果不佳的情況，應(yīng)該反復(fù)思考診斷是否有誤,，是否有自己忽略的點(diǎn),。在心內(nèi)科，臨床診斷與治療就像偵探案件,，細(xì)節(jié)決定成敗,。最后送給各位同仁一句話，與君共勉：路漫漫其修遠(yuǎn)兮,，吾將上下而求索,。
