經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是治療冠心病的主要手段之一。對(duì)于圍術(shù)期的患者,，前中后階段均為血栓事件的高發(fā)時(shí)期,，因此，非口服抗凝藥物的選擇與應(yīng)用直接決定手術(shù)的成敗，影響患者近遠(yuǎn)期預(yù)后,。
在第二十九屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議（GW-ICC）中,，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院傅向華教授以「解讀《PCI 圍手術(shù)期非口服抗凝藥物應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》」為主題，做了精彩的學(xué)術(shù)報(bào)告,。
共識(shí)發(fā)布背景
近年來(lái),，我國(guó) PCI 數(shù)量呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，預(yù)計(jì)今后的增長(zhǎng)速率仍為每年 13%-15%,。對(duì)于 ACS（急性冠狀動(dòng)脈綜合征）患者來(lái)說(shuō),，血栓形成使其血液處于高凝狀態(tài)，PCI 有創(chuàng)性操作和導(dǎo)管接觸血管內(nèi)皮表面誘發(fā)內(nèi)/外源性凝血系統(tǒng)激活,，因此 PCI 圍手術(shù)前期中后均為血栓高發(fā)期,，合理規(guī)范應(yīng)用抗凝藥物是保證介入手術(shù)療效和安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。共識(shí)正是圍繞 PCI 手術(shù)前中后期,，尤其是根據(jù)患者相對(duì)應(yīng)的血栓綜合評(píng)價(jià)來(lái)制定圍手術(shù)期的抗凝治療,。
中國(guó) PCI 圍手術(shù)期抗凝藥物使用仍存在諸多不規(guī)范，比如抗凝治療啟動(dòng)時(shí)機(jī)不統(tǒng)一,、抗凝藥物種類與劑量推薦不統(tǒng)一,、PCI 圍手術(shù)期抗凝藥物交叉使用、抗凝藥物適用范圍超出適應(yīng)癥,、PCI 手術(shù)在地區(qū)間分布不均衡等等,。
國(guó)內(nèi)外指南尚未對(duì) PCI 圍手術(shù)期抗凝治療進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)。但目前國(guó)內(nèi)外對(duì) PCI 圍手術(shù)期抗凝治療均有所推薦,，如 2014ESC 心肌血運(yùn)重建指南,，2014ACC/AHA NSTE-ACS 患者管理指南，2017ESC STE-ASC 患者管理指南,，2016 中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南。但每種指南僅針對(duì)冠心病的一種類型,，未對(duì) PCI 圍術(shù)期抗凝系統(tǒng)總結(jié),，不利于廣大醫(yī)生對(duì) PCI 圍術(shù)期抗凝治療進(jìn)行全面、系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和梳理,。
我國(guó)各級(jí)醫(yī)院都在開(kāi)展 PCI 手術(shù),，醫(yī)生的級(jí)別、水平不盡相同,，各地域間對(duì)抗凝認(rèn)識(shí)不全一致,，應(yīng)用指征與劑量水平也不一致。PCI 術(shù)中如未做好抗凝,，教訓(xùn)相當(dāng)慘痛,。因此，如何選擇和應(yīng)用抗凝藥物顯得至關(guān)重要。對(duì)國(guó)內(nèi) PCI 圍手術(shù)期進(jìn)行抗凝治療,，進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)價(jià)總結(jié),，寫出中國(guó)專家共識(shí)，具有重大意義,。
PCI 圍術(shù)期非口服抗凝藥物管理專家共識(shí)應(yīng)運(yùn)而生,。由中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)介入心臟病學(xué)組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防止委員會(huì)聯(lián)合負(fù)責(zé)，結(jié)合現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外有關(guān)指南,、循證證據(jù)及臨床應(yīng)用現(xiàn)狀共同制定,，以期能夠促進(jìn) PCI 圍術(shù)期非口服抗凝藥物在我國(guó)的規(guī)范和合理使用。
共識(shí)具體內(nèi)容解讀
不同冠心病的血栓風(fēng)險(xiǎn)不同,，對(duì) PCI 圍手術(shù)期抗凝治療的需求亦不同,。共識(shí)對(duì)不同的冠心病患者 PCI 圍術(shù)期的抗凝策略分別進(jìn)行了推薦：穩(wěn)定性冠心病（SCAD）患者,，由于病情相對(duì)穩(wěn)定,，通常術(shù)中開(kāi)始抗凝治療，術(shù)后若無(wú)其他抗凝指征,，建議停止抗凝,。所有非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者一經(jīng)診斷，盡早啟動(dòng)抗凝治療,，綜合考慮缺血和出血風(fēng)險(xiǎn),，合理選擇抗凝藥物，并考慮應(yīng)用時(shí)間,、劑量,、療程，術(shù)后如不存在高缺血風(fēng)險(xiǎn)及其他抗凝指征,，則停止抗凝治療,。急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者起病急、病情重,，一經(jīng)診斷盡早啟動(dòng)抗凝治療,，強(qiáng)調(diào)早期、快速,、有效應(yīng)用,；綜合考慮缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，合理選擇抗凝藥物,；術(shù)后根據(jù)缺血風(fēng)險(xiǎn)和抗凝指征決定繼續(xù)/停止抗凝,。
共識(shí)采用表格總結(jié)的形式對(duì)手術(shù)三個(gè)階段的抗凝治療給予了詳細(xì)建議。與之前國(guó)內(nèi)外指南不同,，此次指南對(duì)每種非口服抗凝藥物用于 PCI 術(shù)前,、術(shù)中和術(shù)后的用法用量都做了明確推薦,，貫穿全程，闡述詳細(xì),。該指南規(guī)范了 PCI 術(shù)前和術(shù)中抗凝治療,，為適合進(jìn)行 PCI 術(shù)后抗凝的患者提供了更明確的治療方案，增加了可操作性,。
1. SCAD
SCAD 包括慢性穩(wěn)定性勞力性心絞痛,、ACS 后穩(wěn)定期、無(wú)癥狀型心肌缺血等,。諸多循證證據(jù)證實(shí)抗凝治療對(duì)于行 PCI 手術(shù)的 SCAD 患者改善結(jié)局的作用,。
根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，對(duì)主要抗凝藥物進(jìn)行評(píng)估,，普通肝素（UFJ）仍是最關(guān)鍵的基礎(chǔ)藥物,。共識(shí)推薦 70-100U/kg 方案作為 PCI 術(shù)中抗凝治療。標(biāo)準(zhǔn)劑量 UFH 安全有效且顯著縮短鞘管拔除與術(shù)后移至普通病房時(shí)間,。 磺達(dá)肝癸鈉療效與安全性與 UFH 相當(dāng),，但由于導(dǎo)管內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)增加，不建議單獨(dú)用于 PCI 術(shù)中抗凝,。比伐盧定較 UFH 單藥具有更低的出血風(fēng)險(xiǎn)和等同的抗缺血療效,。
2018 年 ESC《心肌血運(yùn)重建》治療對(duì)穩(wěn)定性心絞痛圍手術(shù)期抗凝推薦，普通肝素作為標(biāo)準(zhǔn)的抗凝方案,，I,B 推薦,，如出現(xiàn) HIT，則推薦應(yīng)用比伐盧定I,C,。
共識(shí)基于以上證據(jù)對(duì) SCAD 患者 PCI 圍術(shù)期抗凝治療給予以下建議：首選抗凝策略為普通肝素,，如出現(xiàn) HIT，可考慮應(yīng)用比伐盧定,。
在此強(qiáng)調(diào)肝素的基礎(chǔ)地位是堅(jiān)定不可動(dòng)搖的,。對(duì)于 STEMI 患者早期不予肝素治療是不恰當(dāng)?shù)摹Ｔ谌澜绺鞯氐呐R床治療中,，肝素都是Ⅰ類推薦,。在有些好醫(yī)院搶救時(shí)使用兩個(gè)藥物，普通肝素和美托洛爾,。心梗急救最終要的就是避免患者死亡，避免血栓長(zhǎng)時(shí)間阻斷,。
2. NSTE-ACS
NSTE-ACS 包括不穩(wěn)定性心絞痛和 NSTEMI,，是中國(guó)臨床最常見(jiàn)的冠心病類型之一。OASIS 研究表明,，我國(guó)就診的 NSTE-ACS 患者中不穩(wěn)定性心絞痛居多,，占 88.5%,，然而 2 年間 PCI 治療率僅 23.1%。
SYNERGY 研究提示,，UFH 與依諾肝素交叉使用增加大出血風(fēng)險(xiǎn),。中國(guó)的回顧性分析顯示磺達(dá)葵鈉用于 NSTE-ACS 患者 PCI 圍術(shù)期抗凝與依諾肝素療效相似。但處于對(duì)導(dǎo)管內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的考慮,，共識(shí)建議使用磺達(dá)葵鈉的患者術(shù)中更換藥物抗凝并維持至術(shù)后,。臨床證據(jù)表明，比伐盧定與 UFH 療效相似但出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低,。
基于以上循證證據(jù),，共識(shí)對(duì) NSTE-ACS 患者 PCI 圍術(shù)期抗凝治療給予了相關(guān)建議，首選抗凝方案為普通肝素,。
在此指出,，低分子肝素和普通肝素的交叉應(yīng)用是當(dāng)前面臨的重大問(wèn)題，重復(fù),、重疊,，累加應(yīng)用藥物，會(huì)造成出血增加,，臨床上應(yīng)予以規(guī)避,。
3. STEMI
STEMI 的治療要點(diǎn)是應(yīng)盡早開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)有效的心肌灌注,。早期可能面對(duì)溶栓和直接 PCI 兩種治療策略,。但無(wú)論何種策略，均需要在不同階段采用相應(yīng)的抗凝治療,。在最新 2017ESC STEMI 患者管理指南中,，建議所有直接 PCI 在抗血小板治療的基礎(chǔ)上加用抗凝治療。對(duì)于靜脈溶栓患者,，應(yīng)接受抗凝治療至血運(yùn)重建或 8d.
從病生理,、藥理、臨床層面來(lái)看 STEMI 治療,，普通肝素即可阻斷紅血栓生成延展,，纖溶酶原激活劑斷開(kāi)纖維蛋白，使已形成的血栓溶解,，恢復(fù)心肌灌注,。普通肝素是 STEMI 救治中的主體治療，貫穿始終,，決定患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸,。LIMIS 研究表明，STEMI 患者溶栓前予以普通肝素,，可以增加血管再通率,，且不增加患者出血風(fēng)險(xiǎn),。HEAP 研究表明，STEMI 直接 PCI 患者早期接受大劑量 UFH,，可以增加血管再通率,，且治療越早，獲益越大,。
不同治療策略中相關(guān)循證證據(jù)有所差異,。依諾肝素是唯一擁有聯(lián)合溶栓抗凝循證證據(jù)的非口服抗凝藥物，其用于藥物-介入抗凝,，與直接 PCI 組主要療效終點(diǎn)無(wú)差異,，有研究顯示高缺血風(fēng)險(xiǎn) STEMI 患者 PCI 術(shù)后繼續(xù)預(yù)防性使用依諾肝素可顯著改善生存結(jié)局。直接 PCI 圍手術(shù)期抗凝,，比伐盧定一直處于熱點(diǎn)討論中心,。
在此強(qiáng)調(diào)肝素的基礎(chǔ)地位是堅(jiān)定不可動(dòng)搖的。對(duì)于 STEMI 患者早期不予肝素治療是不恰當(dāng)?shù)?。在全世界各地的臨床治療中,，肝素都是Ⅰ類推薦,。
4. 特殊人群的應(yīng)用
對(duì)于慢性腎病患者,、老年患者、心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)及房顫需要口服抗凝藥物的患者,，共識(shí)都有相應(yīng)的應(yīng)用藥物推薦,。
本次共識(shí)的關(guān)鍵要點(diǎn)，是可靠,、安全,、規(guī)范。在面對(duì)急性心肌梗死時(shí),，臨床治療一定要首先考慮肝素,，肝素不僅有抗凝作用，還有溶栓作用,。重視 PCI 圍手術(shù)期非口服抗凝藥的合理應(yīng)用,，要把安全、防止血栓放在首位,，同時(shí)平衡出血,、適度抗凝。
小結(jié)
隨著我國(guó) PCI 的不斷發(fā)展,，PCI 圍術(shù)期非口服抗凝藥物在我國(guó)的使用需進(jìn)一步規(guī)范,，應(yīng)運(yùn)而生。共識(shí)針對(duì)不同血栓風(fēng)險(xiǎn)的冠心病患者在 PCI 圍術(shù)期不同階段的抗凝策略分別進(jìn)行了推薦,，并表格總結(jié)，方便閱讀參考,。共識(shí)制定特別強(qiáng)調(diào)抗凝藥物的選擇須嚴(yán)格依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù),，并且特別強(qiáng)調(diào)普通肝素在冠心病介入術(shù)中及術(shù)后抗凝中的核心地位。早期肝素化可有效開(kāi)通 STEMI 梗死相關(guān)血管,，拯救患者生命,，降低死亡率，無(wú)論接受何種再灌注治療方式,，患者均應(yīng)輔以有效,、充分的抗凝（肝素化）治療，共識(shí)強(qiáng)調(diào)重視和規(guī)范應(yīng)用抗凝治療,，避免交叉用藥等誤區(qū),。共識(shí)針對(duì)特殊人群在 PCI 圍術(shù)期的抗凝治療做了專門推薦。
