他汀類,，是晚上吃還是白天吃
他汀類降脂藥主要包括阿托伐他汀,、瑞舒伐他汀、氟伐他汀,、辛伐他汀等,，該類藥物通過(guò)抑制羥甲基戊二酰輔酶 A（HMG-CoA）還原酶，從而阻礙肝內(nèi)膽固醇的合成,。另外,，他汀類藥物還可增強(qiáng)肝細(xì)胞膜低密度脂蛋白受體的表達(dá)，降低血清總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇濃度,。
由于膽固醇合成酶有晝夜節(jié)律,，肝臟在夜間合成膽固醇能力最強(qiáng)，因此建議在晚間或臨睡前服用他汀類藥物,，以抑制膽固醇的合成,。
注意：阿托伐他汀鈣片和瑞舒伐他汀鈣片這兩種臨床上應(yīng)用較為廣泛的他汀類降脂藥的說(shuō)明書(shū)中并未說(shuō)明特定用藥時(shí)間，而是指出本品可在一天內(nèi)任一時(shí)間服用,，且不受進(jìn)食影響,。但由于膽固醇合成晝夜節(jié)律，臨床上他汀類降脂藥一般選擇夜間或睡前服用,。
用他汀后有副作用如何處理,？
臨床上常常見(jiàn)到一些患者，明確診斷了冠心病或者腦梗,，但是沒(méi)有服用他汀,，理由是吃他汀后曾發(fā)生了「副作用」，比如轉(zhuǎn)氨酶稍有增高,、腰背或關(guān)節(jié)疼痛,、皮膚瘙癢等。這樣做是不合理的,。
1.? 首先確定患者是否耐受他汀治療
最重要的判定方法是肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常上限 3 倍或出現(xiàn)明顯的肌肉疼痛伴肌酸激酶升高,。
輕中度轉(zhuǎn)氨酶升高伴膽紅素升高也是肝損害的重要表現(xiàn)，
但輕度轉(zhuǎn)氨酶升高（不超過(guò)正常上限 3 倍）并不是應(yīng)用他汀的禁忌證,，也不應(yīng)作為停用他汀的依據(jù),。部分患者隨著繼續(xù)服用他汀，升高的 ALT 可能會(huì)自行下降,。若用藥后肝酶嚴(yán)重升高,，可暫時(shí)停藥,，待肝酶恢復(fù)正常后再次試用其他種類他汀。
臨床上,，非酒精性脂肪肝很常見(jiàn),，這些患者常有轉(zhuǎn)氨酶輕中度升高。非酒精性脂肪肝不僅不是他汀的禁忌證,，應(yīng)用他汀治療后還會(huì)給患者帶來(lái)有益作用,。
2. 有一些表現(xiàn)不一定是他汀副作用
腰背痛或關(guān)節(jié)痛一般不是他汀的副作用所致，這種情況下可以檢驗(yàn)肌酸激酶,，如果肌酸激酶沒(méi)有升高,，可以繼續(xù)服用他汀
除非有明確的因果關(guān)系，用藥后皮膚瘙癢未必是對(duì)他汀過(guò)敏,。這種情況下,，可暫時(shí)停藥，待患者瘙癢癥狀消失后再次嘗試,，或試用另一種他汀,。
3. 遇到他汀不能耐受，通過(guò)以下幾步解決
（1）全面審視患者所應(yīng)用的治療藥物,，停用不必要的藥物（特別是成分不明,、療效不確切的藥物）,，藥物之間相互作用是導(dǎo)致不耐受他汀治療的常見(jiàn)原因,。用藥種類越少，發(fā)生副作用的機(jī)會(huì)就越少,；
（2）除外上述原因后,，可嘗試將他汀劑量減半：很多患者不能耐受常規(guī)劑量他汀，但降低用藥劑量后則可以耐受,；
（3）更換另一種藥代動(dòng)力學(xué)與代謝途徑不同的他汀,。不能耐受一種他汀的患者，更換另一種他汀后有可能良好的耐受,；
（4）每周 2～3 次服用長(zhǎng)半衰期的他?。?/p>
（5）不能耐受某種他汀,，間隔一段時(shí)間后可再次嘗試,，部分患者會(huì)能夠耐受；
（6）不能耐受常規(guī)劑量,、但能夠耐受小劑量他汀治療者,，可在此基礎(chǔ)上加用依折麥布，提高膽固醇達(dá)標(biāo)率,；
（7）確實(shí)不能耐受他汀的患者,，可選用其他降脂藥物替代,，如依折麥布、非諾貝特等,。新近國(guó)內(nèi)開(kāi)始上市新型降膽固醇藥物 pcsk9 抑制劑,，也可以選用；
（8）可嘗試聯(lián)合應(yīng)用非諾貝特與依折麥布,；
（9）進(jìn)一步強(qiáng)化生活方式干預(yù),，特別是合理飲食與增加運(yùn)動(dòng)、控制體重,。?
經(jīng)他汀治療后,，膽固醇得到滿意控制，可以隔天吃一次他??？
一般不要這樣做。如果沒(méi)有不良反應(yīng),，應(yīng)該堅(jiān)持每天一次吃他汀,，減少用藥次數(shù)或者用藥量會(huì)降低治療強(qiáng)度，膽固醇水平會(huì)再次升高,，心腦血管會(huì)重新受到威脅,。
少數(shù)情況下，有的人服用他汀后有肝臟或者肌肉等不良反應(yīng)的發(fā)生,，對(duì)于這些患者可以考慮減少他汀劑量或者隔天一次用藥,。若需要隔天一次用藥，建議選擇半衰期較長(zhǎng)的他汀,，例如阿托伐他汀,、瑞舒伐他汀、匹伐他汀或者氟伐他汀緩釋劑,，這樣的話可以保證藥物在較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)持續(xù)發(fā)揮降膽固醇作用,。
頸動(dòng)脈斑塊需要他汀治療嗎？
近年來(lái)頸動(dòng)脈超聲檢查普遍開(kāi)展,，很多患者或健康查體者被發(fā)現(xiàn)有頸動(dòng)脈斑塊,。這是臨床上經(jīng)常被患者問(wèn)到的問(wèn)題。
這個(gè)問(wèn)題無(wú)法一概而論,，應(yīng)結(jié)合患者的頸動(dòng)脈狹窄程度,、是否存在心血管病或心血管病危險(xiǎn)因素以及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平綜合考慮?？梢园凑找韵路椒ㄗ龀龀醪?jīng)Q定：
1. 若頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致了頸動(dòng)脈明顯狹窄（狹窄 ≥ 50%）,，其處理原則與確診冠心病或缺血性卒中相同（均屬于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病）,，應(yīng)該立即接受他汀治療,，將 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下,。并且多數(shù)患者還應(yīng)考慮接受阿司匹林抗血小板治療。
2. 若頸動(dòng)脈斑塊未導(dǎo)致明顯狹窄（狹窄程度＜50%）,，則需要評(píng)估患者是否存在心血管病或其他心血管病危險(xiǎn)因素,。可有以下幾種情況：
（1）已確診冠心病或缺血性卒中,，無(wú)論頸動(dòng)脈有無(wú)明顯狹窄均應(yīng)立即接受他汀治療,，將 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下；
（2）無(wú)冠心病和缺血性卒中,，但患有糖尿病并伴高血壓,，也應(yīng)服用他汀將 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下；
（3）年齡 ≥ 40 歲的糖尿病患者,，且 LDL-C＞2.6 mmol/L,，需要接受他汀治療；
（4）慢性腎?。↖II 期或 IV 期）且 LDL-C＞2.6 mmol/L,，需要接受他汀治療；
（5）存在高血壓或其他危險(xiǎn)因素,、且 LDL-C＞3.4 mmol/L,，建議應(yīng)用他汀治療將 LDL-C 降至＜3.4 mmol/L。
服用他汀后,，多久化驗(yàn)一次血,？
剛剛開(kāi)始吃他汀的人，應(yīng)在用藥 6 周內(nèi)復(fù)查血脂及轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶,。
如血脂能達(dá)到目標(biāo)值,，且無(wú)藥物不良反應(yīng),，逐步改為每 6～12 個(gè)月復(fù)查 1 次,。
如出現(xiàn) AST 或 ALT 超過(guò) 3 倍正常值上線，應(yīng)暫停給藥,，且仍需每周復(fù)查肝功能,，直至回復(fù)正常。
如血脂未達(dá)標(biāo)且無(wú)藥物不良反應(yīng)者,，每 3 個(gè)月監(jiān)測(cè) 1 次,。
如治療 3～6 個(gè)月后，血脂仍未達(dá)到目標(biāo)值,，則需調(diào)整調(diào)脂藥劑量或種類,，或聯(lián)合應(yīng)用其他降脂藥物進(jìn)行治療。每當(dāng)調(diào)整調(diào)脂藥種類或劑量時(shí),，都應(yīng)在治療 6 周內(nèi)復(fù)查,，直到血脂達(dá)標(biāo)為止,。
體檢患者，發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白升高,，需不需要服藥,？
低密度脂蛋白升高很值得關(guān)注，因?yàn)檫@是與動(dòng)脈粥樣硬化病變（例如冠心病,、心梗,、腦梗等）關(guān)系最為密切的一種脂蛋白。
低密度脂蛋白升高的治療方法主要有兩種：一是生活方式干預(yù),，二是藥物治療,。
生活方式干預(yù)就是合理飲食，盡量少吃膽固醇含量高的食物（如動(dòng)物內(nèi)臟,、蛋類,、蟹黃等），多吃蔬菜,，并且還要增加運(yùn)動(dòng),，這是降低膽固醇的重要、且安全有效的措施,。
然而,，很多人即便進(jìn)行了嚴(yán)格的生活方式干預(yù)，膽固醇仍然不能降低到理想水平,，這時(shí)就應(yīng)該應(yīng)用藥物治療,。
他汀類藥物是最常用的降膽固醇藥，其性價(jià)比非常好,，效果肯定,。如果單獨(dú)應(yīng)用他汀仍然不能使膽固醇得到滿意控制，可以聯(lián)合應(yīng)用依折麥布（他汀抑制膽固醇合成,，依折麥布抑制膽固醇吸收）,。最近，我國(guó)又上市了一種新型降膽固醇藥物,，名叫依洛尤單抗,，效果非常好，但是價(jià)格很高,。
他汀類哪種藥降膽固醇效果更好,？
目前臨床常用的他汀有很多種，比如阿托伐他汀,、瑞舒伐他汀,、匹伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀,、洛伐他汀,、普伐他汀以及血脂康等，其中前兩種他汀即阿托伐他汀和瑞舒伐他汀作用更強(qiáng),，這兩種藥用到較大劑量時(shí)（如每天 20 mg 瑞舒伐他汀,，或者每天 40-80 mg 阿托伐他汀）可以使膽固醇降低 50%（但用藥劑量太大時(shí)容易發(fā)生副作用,，所以不作為常規(guī)手段,，必須應(yīng)用大劑量時(shí)需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。）
多數(shù)膽固醇增高的患者可以使用中等強(qiáng)度他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?10～20 mg,、瑞舒伐他汀 5～10 mg、氟伐他汀 80 mg,、洛伐他汀 40 mg,、匹伐他汀 2～4 mg、普伐他汀 40 mg,、辛伐他汀 20～40 mg,、血脂康 1.2 g），經(jīng)治療后膽固醇不能達(dá)標(biāo)者可以在他汀治療基礎(chǔ)上加用依折麥布,。
高齡人服用他汀時(shí),，應(yīng)注意哪些問(wèn)題
年齡 ≥ 80 歲時(shí)，服用他汀時(shí)需要注意以下問(wèn)題：
1. 考慮到患者肝腎功能狀態(tài),、并存其他疾病情況,、合并用藥情況、以及患者的預(yù)期壽命,。由于許多老年患者常常應(yīng)用多種藥物,，因此需要充分重視藥物之間的相互作用。例如老年心血管病患者常用的維拉帕米,、胺碘酮等可增加他汀不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),，必要時(shí)應(yīng)更換藥物、減小劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè),。與此同時(shí),，應(yīng)根據(jù)患者具體病情全面評(píng)估治療方案,，優(yōu)先保證療效確切,、且能夠改善預(yù)后的藥物，而停用或緩用那些療效不確切或僅能改善癥狀的藥物,。
2. 大量飲酒與飲用大量西柚汁也可能增加他汀不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),，需盡量避免。嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷或接受大型手術(shù)治療期間對(duì)他汀的耐受性更差,，必要時(shí)應(yīng)考慮減量,。
3. 高齡老人中甲狀腺功能減退患病率很高，此類患者對(duì)于他汀的耐受性更差,，因此應(yīng)用他汀前應(yīng)注意檢查甲狀腺功能,，必要時(shí)予以藥物治療。
4. 高齡老年患者較少發(fā)生嚴(yán)重的高膽固醇血癥,，其主要原因是飲食攝入膽固醇量減少,、肝臟合成膽固醇能力減弱，并存慢性消耗性疾病的患者尤為如此,。因而多數(shù)患者經(jīng)過(guò)較低劑量的他汀治療即可使血脂達(dá)標(biāo),。
5. 他汀的種類與劑量的選擇需要個(gè)體化，從小劑量開(kāi)始用藥,，在監(jiān)測(cè)肝腎功能和肌酸激酶的前提下合理調(diào)整藥物用量,。在出現(xiàn)肌肉無(wú)力、肌肉疼痛,、肌肉酸軟,、肌肉僵直、運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)不久后肌肉痙攣等癥狀時(shí)需及時(shí)就診,，并及時(shí)復(fù)查血清肌酸激酶水平,，與老年性骨、關(guān)節(jié)和肌肉疾病等相鑒別,。
6. 他汀治療過(guò)程中若 LDL-C 降低至 1 mmol/L 以下,，可考慮減小他汀劑量，但不建議停藥,。
由于現(xiàn)有的大規(guī)模臨床試驗(yàn)中較少包括 80 歲以上的高齡老年患者,，其降脂療效與安全性尚需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此,，對(duì)于這一人群應(yīng)采取較為謹(jǐn)慎的干預(yù)策略：既要對(duì)所存在的血脂異常進(jìn)行干預(yù),，又不提倡使用大劑量他汀類藥物。同時(shí),，在治療過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè),，對(duì)于特別是體重較輕的女性患者尤應(yīng)如此。
臨床醫(yī)生,，只有對(duì)這些瑣碎的事情了如指掌,，才能更好的管理好他汀患者。?
