糖尿病足病是由下肢神經病變,、血管病變或兩者結合所造成踝部以遠組織的缺損,，主要表現為足部傷口難于愈合,，處理不當可導致截肢。2005 年,，世界糖尿病日聚焦「糖尿病足」,，強調足部并發(fā)癥是糖尿病最嚴重、費用最昂貴的并發(fā)癥之一,。自此,，這個曾經的「少見病」開始進入大眾的視野，并且于近年間受到了越來越多的關注。
近年來國際上相繼推出糖尿病足病診治指南供臨床醫(yī)生參考,，但由于中國糖尿病足病患者患病特點與他國不完全相同,，結合中國證據與中國實踐的「中國糖尿病足病防治指南」（以下簡稱「指南」）的推出已是迫在眉睫。為此,，在中華醫(yī)學會糖尿病學分會的領導下,，糖尿病足及周圍血管病變學組組織國內相關領域專家，歷時一年,，商討并落實了「指南」的編寫,，「指南」將于近日正式發(fā)布。
在 CDS2018 會議上,，指南制定負責人之一,、來自華西醫(yī)院內分泌代謝科副主任冉興無教授對「指南」內容進行了解讀。
圖 1 華西醫(yī)院內分泌代謝科副主任冉興無教授解讀指南
「指南」在遵循盡可能采用國內最新研究資料,，保證足病診治流程與國際接軌,，強調足病預防重要性的原則下進行編寫，冉教授在匯報中分享了以下幾個制訂要點：
糖尿病足流行病學及診治現狀
根據一項納入了 1333 名患者,，包括 452 名糖尿病足潰瘍（DFU）患者和 881 名糖尿?。―M）患者，為期 1 年的隊列研究數據顯示,，約 8% 的 DM 患者新發(fā)糖尿病足,，31.6% 的已治愈 DFU 患者因足病護理不佳而出現 DFU 復發(fā)，同時,，具有 DFU 病史患者死亡率約為未合并足潰瘍 DM 患者的 6 倍,。
與此同時，我國 DFU 患者大截肢（踝關節(jié)水平以上的截肢）率于近年間明顯降低,，但是我國糖尿病足患者小截肢多的現狀并沒有改變,，主要與很多糖尿病足患者就診時間晚以及糖尿病足復雜的發(fā)病機制密切相關。
糖尿病足的篩查與預防
糖尿病足預防大于治療,，高危足是導致糖尿病患者發(fā)生 DFU 甚至截肢的重要原因,。
表 DFU、截肢發(fā)生率與糖尿病足危險因素相關聯
由此不難看出,，施行糖尿病足早期篩查，盡早發(fā)現相關危險因素并及時予以診治和控制的重要性不言而喻,。
篩查患者人群與對應篩查時間：
2 型糖尿病患者：一旦確診就進行首次篩查,；
1 型糖尿病患者：糖尿病病程 5 年以上，每年篩查一次,；
有危險因素者：需要 3～6 月復查,。
糖尿病神經病變
我國糖尿病周圍神經病變（DPN）具有發(fā)病率高、篩查率低、未干預率高的特點,，需要加強糖尿病患者 DPN 篩查并給予治療,。
圖 2 DPN 篩查流程圖
糖尿病下肢血管病變
我國糖尿病患者下肢動脈粥樣硬化性病變（LEAD）患病率高，由于下肢動脈病變（LEAD）患者中只有 10%～20% 有間歇性跛行的癥狀,，僅根據患者癥狀來判定 LEAD 常常會導致漏診,，因此同樣有必要加強相關篩查。
具體篩查規(guī)范如下：
對于 50 歲以上患者,，伴或不伴下肢動脈病變（LEAD）危險因素,，應常規(guī)進行 LEAD 篩查，診斷 LEAD 后,，應每年進行一次踝肱指數（ABI）篩查,；有足潰瘍、壞疽的患者,，不論其年齡,，應該進行全面動脈病變檢查及評估。
圖 3,、4 糖尿病 LEAD 篩查流程
為了控制糖尿病患者發(fā)生 LEAD ,，我們需要在不同階段予以不同干預措施，糖尿病患者 LEAD 三級預防分別為：
一級預防：防止或延緩 LEAD 發(fā)生,，嚴格控制 LEAD 危險因素,，糾正不良生活方式；
二級預防：已經診斷 LEAD 后,，注意緩解癥狀,，延緩 LEAD 進展，施行藥物治療及運動康復訓練,；
三級預防：血運重建,，降低截肢和心血管事件發(fā)生，采用經皮血管腔內介入治療或外科手術治療,。
此外,，應提高對糖尿病合并下肢靜脈疾病的認識。
糖尿病足潰瘍標準化處理
糖尿病足潰瘍評估是清創(chuàng)和修復治療的前提,；
徹底有效的清創(chuàng)與傷口愈合直接相關,，針對不同類型的傷口，應準確把握清創(chuàng)時機,；
物理清創(chuàng)是傷口治療的基礎,，當物理清創(chuàng)不適合時可選擇自溶性清創(chuàng)、酶學清創(chuàng),、傳統敷料清創(chuàng)和蛆蟲清創(chuàng)等其他種類清創(chuàng)術,；
糖尿病足潰瘍的減壓治療應當堅持個體化,、持續(xù)性原則；
負壓傷口療法是一種有效,、安全,、可行的促進傷口愈合的療法,；
自體富血小板凝膠治療是創(chuàng)面修復中安全有效的治療方法,；
在潰瘍不同階段選擇合適敷料,。
糖尿病足感染
目前我國糖尿病足患者感染現狀發(fā)生了改變，包括細菌譜改變,，感染細菌耐藥性增加等,。
對于糖尿病足感染患者，需要采取規(guī)范化治療方案：
糖尿病患者足感染的診斷是以全身和局部炎癥臨床表現為主要依據,；
懷疑存在骨髓炎的患者均需要常規(guī)足部 X 光平片檢查,，如結果正常，2～3 周后復查 X 光平片可提高骨髓炎檢出率,；
徹底,、充分的清創(chuàng)引流是抗感染有效治療的基礎；
抗生素療效評價以感染對該抗生素治療的臨床反應和藥敏試驗結果相結合分析,。當經驗性抗生素治療臨床有效,，即使藥敏試驗為耐藥，也不必更換抗生素,；
建議輕度感染患者抗生素治療療程少于 2 周,，大部分中度感染或重度感染抗生素療程少于 4 周。骨髓炎抗生素療程大于 6 周,，如果切除了壞死的骨組織,，抗生素療程與輕度感染療程相當。
糖尿病足潰瘍營養(yǎng)管理
需要對所有 DFU 患者進行營養(yǎng)篩查,，如果出現營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良,，應及時進行營養(yǎng)干預，并且對于這部分患者,，由于能耗的增加,，需要適當提高每日所需熱卡和蛋白質。
糖尿病合并 Charcot 神經骨關節(jié)病
對于糖尿病合并 Charcot 神經骨關節(jié)病,，由于其危害嚴重,，要強調早期準確診斷、及時制動及患肢減負治療,。
如果糖尿病合并 Charcot 神經骨關節(jié)病癥狀與影像學表現不一致,，疼痛輕而體征及影像學表現重，診斷主要依靠影像學和臨床表現,。
I 期和 II 期主要保守治療,，包括制動、減少患肢負重,；必要時可選擇二膦酸鹽治療,，III 期畸形需要骨科手術糾正畸形，恢復跖行足,。
糖尿病足相關情緒問題
糖尿病足合并抑郁,、焦慮問題普遍，對疾病的治療和預后影響巨大,，需要給予更多臨床關注,；
糖尿病足合并抑郁、焦慮問題的篩查和診斷可使用篩查工具和臨床問診結合的方式進行,；PHQ-9 和 GAD-7 可用于抑郁,、焦慮的篩查及嚴重程度的初步判定；
藥物治療和心理治療是干預焦慮,、抑郁等情緒問題的有效方法,；
認知行為治療可在輕中度焦慮抑郁急性期和鞏固期治療中單用或與藥物合用。
糖尿病足如果不能得到有效控制,，所致后果嚴重的同時也給患者,、患者家庭和社會帶來巨大的經濟負擔。其防治工作很大程度上仰仗早期的篩查,、預防與多學科協作,，期望「指南」的推出能夠給相關科室臨床醫(yī)生的應對提供科學的規(guī)范與指導，最終使我國糖尿病足防治現狀逐漸得到改善,，令更多患者獲益,。
學術審閱 | 冉興無教授
