三尖瓣病變以反流為主,，發(fā)生率較高，常繼發(fā)于左心瓣膜病或心肌病患者,。作為晚期慢性心力衰竭的標(biāo)志,，它的出現(xiàn)往往提示預(yù)后不良。然而,，臨床上單純的三尖瓣手術(shù)少見,，手術(shù)風(fēng)險和病死率均較高。因此,，微創(chuàng)介入治療三尖瓣疾病是非常具有吸引力和前景的技術(shù),。近年來，經(jīng)導(dǎo)管治療嚴(yán)重三尖瓣反流的方法不斷推出,，包括瓣葉邊緣對合,、瓣環(huán)成型、異位瓣膜（腔靜脈）功能替代及三尖瓣膜置換等技術(shù),。文本簡單介紹相關(guān)的最新概況和臨床前景,。
1. 瓣葉邊緣對合技術(shù)
1.1 TriClip
TriClip（MitraClip）系統(tǒng)作為瓣葉邊緣對合技術(shù)的代表，器械的原理是通過夾閉瓣葉進而降低功能性反流程度,。該夾合器最早設(shè)計用于經(jīng)導(dǎo)管治療二尖瓣反流,，由于該器械的可獲取性和操作人員的對器械熟悉，已成為功能性三尖瓣反流高?；颊叩氖走x方法,。據(jù)報道，目前全世界接受該器械治療的患者占所有經(jīng)導(dǎo)管治療三尖瓣反流的患者的 50% 以上,。2018 年經(jīng)導(dǎo)管心血管治療學(xué)術(shù)會議（TCT 2018）公布了目前最大樣本的 TR 介入治療的 TRIVALVE 研究結(jié)果,，該研究為注冊、真實世界研究,，共入選 249 例患者,，結(jié)果提示 MitraClipTR 是安全可行、有效的,。但實際操作中,，由于三尖瓣解剖角度等原因，夾合器易出現(xiàn)定位困難,，同時在嚴(yán)重繼發(fā)性三尖瓣反流患者中擴張的三尖瓣環(huán)可致瓣葉裂隙寬且接合錯位,。
1.2 Forma
Forma 系統(tǒng)由氣囊間隔器和輸送系統(tǒng)組成, 經(jīng)頸靜脈/鎖骨下靜脈通路將氣囊間隔器置于三尖瓣瓣口內(nèi), 另一端錨定在右心室壁內(nèi),。由此, 在收縮期球囊在反流孔的中心，減小孔口大小,，從而減少三尖瓣反流,。該器械 2015 年開始在人身上使用，歐盟和加拿大正在進行中的多中心研究（SPACER）預(yù)計納入 78 例患者,，欲證實該器械的安全性,。
圖 1: Forma 系統(tǒng)工作原理
2. 瓣環(huán)成型技術(shù)
2.1 Mitralign
Mitralign 系統(tǒng)模擬外科手術(shù), 經(jīng)頸靜脈途徑, 在瓣環(huán)內(nèi)植入縫線, 通過鎖定裝置將 2 根縫線收緊, 導(dǎo)致三尖瓣雙瓣化，最終結(jié)果是通過縫合墊片,、折疊三尖瓣隔瓣瓣環(huán)來實現(xiàn),。SCOUT 試驗 (Mitralign 經(jīng)皮三尖瓣瓣膜成形術(shù)早期可行性) 已在美國注冊, 其 30d 試驗結(jié)果令人鼓舞, 目前已證實: 該系統(tǒng)裝置是安全的, 且能成功縮小三尖瓣環(huán)形面積, 減少反流量, 改善左心室射血分?jǐn)?shù)。
圖 2: Mitralign 系統(tǒng)工作原理
2.2 Tricinch
TriCinch 系統(tǒng),，也是使三尖瓣二瓣化的技術(shù)器械,。這種經(jīng)皮器械裝置的原理為在三尖瓣前后葉接合部安置固定裝置重塑三尖瓣。固定裝置連接植入在下腔靜脈的自膨脹的鎳鈦合金支架,。將裝置拉向下腔靜脈,，錨定后的固定裝置可縮小前后瓣環(huán)，張力由下腔靜脈中的支架來維持,。第一代 TriCinch 裝置在 PREVENT 試驗中治療的 24 例患者的初步數(shù)據(jù)結(jié)果：該裝置成功植入 18 例患者（81%）,，94% 的患者顯著（1 級）急性三尖瓣反流減少。同時數(shù)據(jù)顯示 4 級以上的嚴(yán)重的三尖瓣反流從 80% 降至 40%,，隨訪 6 個月時心功能分級和生活質(zhì)量評分持續(xù)改善,。
圖 3: TriCinch 系統(tǒng)工作原理
2.3 MIA(minimally invasive annuloplasty technology)
微創(chuàng)瓣環(huán)成形術(shù)技術(shù)是一種無縫線經(jīng)導(dǎo)管瓣環(huán)成形術(shù)系統(tǒng)，該設(shè)備通過 16-F 可操作的輸送系統(tǒng)進行手術(shù)植入,。STTAR 試驗將招募 40 名患者,，以評估微創(chuàng)瓣環(huán)成形術(shù)裝置的安全性和有效性。 迄今為止,，該研究的手術(shù)組已包括 5 名患者,。 所有患者均獲得成功治療，無手術(shù)不良事件或顯著的三尖瓣面積減少,。
圖 4: 微創(chuàng)瓣環(huán)成形術(shù)
2.4 Pledget-assisted suture tricuspid annuloplasty
經(jīng)導(dǎo)管輔助縫合三尖瓣成形術(shù)是一種跨瓣環(huán)的「雙向」貼合縫合技術(shù),，將 2 根縫合線和小墊片依次放置在三尖瓣環(huán)中前部和后間隔處。收緊縫合線,，將二尖瓣環(huán)隔離形成獨立兩部分,。該器械近期首例在人身上使用。
圖 5: 經(jīng)導(dǎo)管輔助縫合三尖瓣成形術(shù)?
2.5 Cardioband
Cardioband 系統(tǒng)是一種無縫線原位瓣環(huán)成形裝置, 通過股靜脈途徑, 在三尖瓣瓣環(huán)處, 按順時針方向圍繞前隔瓣至隔后瓣的順序, 將滌綸帶固定在原位瓣環(huán)偏外側(cè)的位置, 術(shù)中通過 X 線透視及食管超聲確定瓣環(huán)位置后植入錨釘, 收緊 Cardioband 環(huán),。起到收縮三尖瓣環(huán)效果,。最近報道了 TRIREPAIR（帶有心臟帶經(jīng)導(dǎo)管系統(tǒng)的三尖瓣反流修復(fù); NCT02981953）試驗的 30 天結(jié)果。30 例功能性 2 度以上三尖瓣反流同時環(huán)形直徑大于 40 mm 的患者中,，均取得器械成功,，平均直徑減少 17%,。 圍手術(shù)期事件包括 2 例死亡（右心室衰竭，與器械無關(guān)的危及生命的出血）,，1 例中風(fēng)和 3 例主要出血,。 在 30 天時，觀察到有效反流口面積（50%）和靜脈收縮（31%）顯著減少,，并且每搏輸出量（7%）和功能狀態(tài)得到改善,。?
圖 6: Cardioband 系統(tǒng)工作原理
2.6 Millipede
Millipede 系統(tǒng) (Millipede 公司, 美國) 是經(jīng)股靜脈植入的半剛性瓣環(huán), 其優(yōu)點是可以調(diào)整瓣環(huán)位置, 穩(wěn)固環(huán)縮三尖瓣瓣環(huán),。Rogers 等將該裝置用于 2 例患者的三尖瓣及二尖瓣修復(fù), 術(shù)后三尖瓣環(huán)直徑減少了 42% 和 45%, 超聲提示無明顯反流,。
圖 7: Millipede 系統(tǒng)工作原理?
2.7 經(jīng)心房心包內(nèi)三尖瓣成形術(shù)系統(tǒng)
經(jīng)心房內(nèi)心包三尖瓣成形術(shù)是一種間接的，可完全取出的經(jīng)心尖瓣膜成形術(shù)系統(tǒng),。記憶塑性的輸送系統(tǒng)通過右心耳穿刺穿進入心包,。然后沿著房室溝放置可調(diào)節(jié)的圓周植入物，從心包腔對三尖瓣環(huán)施加壓力,。最后使用鎳鈦合金封堵器密封右心耳穿刺,。該裝置目前處于臨床前研究，計劃于近期進行早期可行性研究,。
圖 8: 經(jīng)心房心包內(nèi)三尖瓣成形術(shù)系統(tǒng)
3. 異位瓣膜（腔靜脈）功能替代
此類裝置系經(jīng)頸靜脈或股靜脈通路, 將瓣膜植入下腔靜脈或者上腔靜脈, 以期減少腹腔臟器淤血或周圍水腫, 改善右心衰竭的癥狀,，減少肝腎系統(tǒng)的靜脈壓力，以及減輕因重度三尖瓣反流導(dǎo)致的負(fù)荷增加,。短期結(jié)果顯示該技術(shù)可減輕水腫,，降低肝淤血程度及外周水腫。盡管這項姑息技術(shù)的長期隨訪結(jié)果仍需評估,，但短期效果令人鼓舞,。目前應(yīng)用 Edwards SAPIEN XT 介入瓣膜行腔靜脈植入的注冊研究已經(jīng)開展。
圖 9: 異位瓣膜（腔靜脈）功能替代技術(shù)
4. 三尖瓣膜置換
經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換是治療三尖瓣反流的根本解決方法,。NaviGate 生物瓣膜是目前唯一批準(zhǔn)可用于自身三尖瓣的介入瓣膜,，由房室瓣支架和一個輸送系統(tǒng)組成。瓣膜由鎳鈦合金錐形支架及 3 片異種心包瓣葉組成,。支架周邊為多個短邊及環(huán)形小翼,，以確保瓣膜支架牢固錨定于三尖瓣環(huán)己三尖瓣葉上。
另外經(jīng)導(dǎo)管 Sapien 瓣膜通過股靜脈植入三尖瓣,，但缺乏明確的瓣膜放置點,。Melody 肺動脈瓣是一種牛頸靜脈瓣，有研究者通過將經(jīng)皮 Melody 肺動脈瓣假體植入右心房來治療三尖瓣反流,，但是此手術(shù)需要退化的生物假體,，提供用于固定的基礎(chǔ)。
圖 10: 經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換技術(shù)
綜上所述,，嚴(yán)重及復(fù)發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全的患者,，往往因全身情況差,，外科手術(shù)的死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率較高，成為心臟外科中較為棘手的問題,。雖然經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣介入治療仍處于起步階段,，但多項研究已經(jīng)表明不同的經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣療法的可行性和安全性。現(xiàn)有的經(jīng)導(dǎo)管治療三尖瓣病變的裝置均有各自的臨床應(yīng)用局限性,，相關(guān)研究也缺乏較長期的隨訪結(jié)果評估,。如何選擇合適的患者、選擇最佳干預(yù)時間,、三尖瓣反流分級定義的標(biāo)準(zhǔn)化,、長期臨床結(jié)果和器械的耐久性仍然是需要在未來試驗中解決的重要問題。
參考文獻(xiàn)
Transcatheter Tricuspid Valve Interventions: Landscape, Challenges, and Future Directions. J Am Coll Cardiol. 2018 Jun 26;71(25):2935-2956. doi: 10.1016/j.jacc.2018.04.031.
文章轉(zhuǎn)載自微信公眾號：?浙二醫(yī)院心臟瓣膜團隊
