經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）的進(jìn)展與成熟使得心臟瓣膜病的治療邁上了新的臺(tái)階,。然而除了主動(dòng)脈瓣,，其他的心臟瓣膜中哪一個(gè)更適合發(fā)展經(jīng)導(dǎo)管置換術(shù)呢？最近美國心臟病學(xué)院雜志（JACC）發(fā)表了一項(xiàng)關(guān)于重度二尖瓣環(huán)鈣化（MAC）患者行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)（TMVR）治療的國際多中心注冊(cè)研究的 1 年隨訪結(jié)果,。
為何選擇重度二尖瓣環(huán)鈣化的患者作為研究對(duì)象呢,？這其中有幾點(diǎn)考慮：（1）二尖瓣對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)的影響大，一旦出現(xiàn)癥狀預(yù)后較差,；（2）顯著二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全的患者因慢性低灌注狀態(tài)導(dǎo)致全身基礎(chǔ)情況差,，往往不能耐受外科手術(shù)而失去進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)；（3）二尖瓣環(huán)嚴(yán)重鈣化對(duì)于手術(shù)技術(shù)要求較高,，顯著增加心臟外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，如鈣化病變切除不完全可能導(dǎo)致縫合困難或人工瓣膜位置不理想,，而如果瓣環(huán)切除過多,，又有可能導(dǎo)致瓣周漏、房室交界區(qū)破裂,、左室游離壁破裂或回旋支的損傷,；（4）TAVR 術(shù)中可能發(fā)生急性二尖瓣關(guān)閉不全需要同時(shí)進(jìn)行二尖瓣的置換術(shù)。
由于目前尚未有專用于經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換的瓣膜系統(tǒng)上市,，本研究中采用的是 Edwards 公司的球囊膨脹式瓣膜系統(tǒng)（包括 Sapien,、SapienXT 和 Sapien3），屬于主動(dòng)脈瓣膜系統(tǒng)的「標(biāo)簽外」（off-label）使用,。該系統(tǒng)需要瓣環(huán)部位的鈣化來提供錨定力,，因此正好適合于這些存在嚴(yán)重二尖瓣環(huán)鈣化而無法進(jìn)行外科手術(shù)的患者,。經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換治療二尖瓣環(huán)鈣化全球注冊(cè)研究（TMVR in MAC Global Registry）自 2013 年 10 月起正式啟動(dòng)。本次研究報(bào)道匯總了自 2012 年 9 月至 2017 年 3 月,，在北美,、歐洲和南美的 11 個(gè)國家、51 家醫(yī)療中心開展的 116 例 TMVR 患者的隨訪情況,，其中 106 例患者在研究截止日前 1 年完成手術(shù),，滿足隨訪的要求，患者平均年齡 73±12 歲,，女性患者占 68%,。平均 STS 評(píng)分為 15.3±11.6，90% 的患者心功能為 NYHAIII-IV 級(jí),。結(jié)果顯示,，患者術(shù)后 30 天的全因死亡率為 25%，1 年全因死亡率為 53.7%,，手術(shù)整體成功率為 76.7%,。術(shù)后能夠存活至 30 天，且心功能基礎(chǔ)較好的患者更容易存活至術(shù)后 1 年,。手術(shù)最為突出的并發(fā)癥是急性左室流出道梗阻（發(fā)生率 11.2%）,。有 3.4% 的患者行 TVMR 時(shí)中轉(zhuǎn)至外科手術(shù)。
應(yīng)用球囊膨脹式瓣膜進(jìn)行 TMVR 的探索為外科手術(shù)極高危的重度二尖瓣鈣化患者提供了治療的可能,。盡管研究顯示的術(shù)后死亡率還不太令人滿意,，但回想 TAVR 發(fā)展的歷史，在探索初期人們不也經(jīng)歷過類似的階段么,？我們期待更好的瓣膜系統(tǒng),，更佳的手術(shù)技術(shù)，以期經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換術(shù)可以造福更多的心臟瓣膜病患者,。
參考文獻(xiàn)：
Guerrero M, Urena M, Himbert D, et al. 1-Year Outcomes of Transcatheter Mitral Valve Replacement in Patients With Severe Mitral Annular Calcification. J Am Coll Cardiol. 2018 May 1;71(17):1841-1853.
轉(zhuǎn)載自浙二醫(yī)院心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)公眾號(hào)
