慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有不完全可逆氣流阻塞特征的肺部疾病,。由于 COPD 會(huì)大大增加心臟手術(shù)的呼吸相關(guān)并發(fā)癥,，因此極大地影響了主動(dòng)脈瓣狹窄（主狹）患者治療和手術(shù)方式選擇的決策。據(jù)調(diào)查,，在合并 COPD 的主狹患者中,，只有 19% 的患者能夠接受 SAVR。而近幾年崛起的經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）為不能耐受 SAVR 或 SAVR 高?；颊咛峁┝诵碌慕鉀Q方案,。研究發(fā)現(xiàn)，28%~43% 的 TAVR 患者合并有 COPD,。TAVR 相比 SAVR，麻醉時(shí)間更短,，或可用中深度鎮(zhèn)靜替代,，避免全身麻醉和氣管插管，因此理論而言,，能夠?yàn)楹喜?COPD 的主狹患者帶來更多的臨床獲益,。以往的研究發(fā)現(xiàn)，COPD 是 TAVR 患者中期死亡的預(yù)測因素,，并且只有部分有患者能從 TAVR 中獲益,。但并未有研究系統(tǒng)比較主狹合并 COPD 患者 TAVR 或 SAVR 的臨床預(yù)后。因此,，在最新一期的「美國心臟病協(xié)會(huì)會(huì)刊」,，來自美國底特律醫(yī)學(xué)中心的心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)不僅對比了主狹合并 COPD 患者 TAVR 或 SAVR 的預(yù)后，還對 2 組的住院時(shí)間及住院費(fèi)用進(jìn)行比較,。
該研究的患者選自美國國家住院患者數(shù)據(jù)庫,，篩選時(shí)間為 2011 年至 2014，因此為回顧性多中心分析研究,。通過傾向性評分配對 TAVR 和 SAVR 患者后,，共入選 1210 例 TAVR 患者和 1208 例 SAVR 患者。研究發(fā)現(xiàn) TAVR 組的呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于 SAVR 組,，如氣管切開造口 (0.8% vs. 5.8%; OR,0.14; P<0.001),、急性呼吸衰竭 (16.4% vs. 23.7%; OR,0.63; P=0.002)、再次插管 (6.5% vs. 10.0%; OR,0.49; P<0.001) 和肺部感染 (4.5% vs 10.1%; OR, 0.41;P<0.001),。兩組使用非侵入性機(jī)械通氣的比例相近 (4.1% vs 4.8%; OR,0.84; P=0.41),。TAVR 組非呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率亦明顯低于 SAVR 組，如住院死亡率 (3.3%vs 4.2%; OR,0.64; P=0.035)、需要輸血的出血 (9.9% vs 21.7%; OR, 0.38; P<0.001）,、急性腎損傷 (17.7%vs 25.3%; OR, 0.63; P<0.001) 和急性心肌梗死 (2.4% versus 8.4%; OR, 0.19; P<0.001),。并且 TAVR 組的住院費(fèi)用 (56 099 versus 63 146 美元; P<0.001) 和平均住院天數(shù) (7.7 vs 13.0 天; P<0.001) 也要明顯優(yōu)于 SAVR 組。
圖 1. COPD 患者 TAVR 和 SAVR 臨床終點(diǎn)森林圖
由此可見,，主狹合并 COPD 患者選擇 TAVR,，可以顯著降低呼吸及非呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，并且能縮短住院天數(shù)和降低住院費(fèi)用,，因而比 SAVR 帶來更多的臨床獲益,。作者建議在今后的臨床實(shí)踐中，重度主狹合并 COPD 的患者,，強(qiáng)烈推薦 TAVR 而非 SAVR,。當(dāng)然，該研究并未對 COPD 的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級后比較,，作者也提到,，也許對于輕度的 COPD 患者，TAVR 的獲益并不一定明顯高于 SAVR,。因此,，在今后的研究中，需要根據(jù)不同 COPD 分級來比較 TAVR 和 SAVR 的臨床預(yù)后,。
結(jié)束語
中國是 COPD 大國,，今年 4 月份王辰院士在《柳葉刀》上發(fā)文首次揭示我國 COPD 患者人數(shù)約一億，已經(jīng)成為與高血壓,、糖尿病「等量齊觀」的最常見慢性疾病,，構(gòu)成重大疾病負(fù)擔(dān)。其中 40 歲以上人群患病率更高達(dá) 13.6%,。在主狹需要行換瓣術(shù)的患者中,，不乏合并 COPD 者，雖然我國尚無現(xiàn)成流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告,。以往,，即使是相對年輕的患者，合并重度 COPD 也被視為心臟外科手術(shù)的雷區(qū),，而 TAVR 因大大減少全身麻醉和氣管插管帶來的風(fēng)險(xiǎn),，可能為這類人群提供更優(yōu)化的解決方案，造福我國廣大的患者群體,。相信在不久的將來,，隨著更多臨床證據(jù)的涌現(xiàn)，主狹合并 COPD,，尤其是中重度 COPD 將是 TAVR 首推的適應(yīng)癥,，我們將拭目以待,。
參考文獻(xiàn)
Ando T, Adegbala O2, Akintoye E, et al. Is Transcatheter Aortic ValveReplacement Better Than Surgical Aortic Valve Replacement in Patients WithChronic Obstructive Pulmonary Disease? A Nationwide Inpatient Sample Analysis. JAm Heart Assoc. 2018 Apr 1;7(7). pii: e008408. doi:10.1161/JAHA.117.008408.
文章轉(zhuǎn)載自浙二醫(yī)院心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)公眾號
