男,，32 歲。突發(fā)上腹劇痛 2 小時,，蔓延至右下腹及全腹,。既往有「胃痛」病史 10 余年，未診治。查體：板狀腹,，壓痛,、反跳痛（+），肝濁音界消失,。
1. 初步診斷應首選考慮（ E?）
A. 絞窄性腸梗阻
B. 急性闌尾炎合并穿孔
C. 急性出血壞死性胰腺炎
D. 急性膽囊炎合并穿孔
E. 胃十二指腸潰瘍急性穿孔
解析：患者青年男性,，有胃痛病史，突發(fā)上腹部疼痛,，蔓延至全腹,，查體：板狀腹，考慮消化道潰瘍急性穿孔（E 對）,。絞窄性腸梗阻：叩診：絞窄性腸梗阻時,，腹腔有滲液，移動性濁音可呈陽性,。聽診：腸鳴音亢進,，有氣過水聲或金屬音，為機械性腸梗阻表現(xiàn),。（A 錯）急性闌尾炎合并穿孔：消化液沿右結(jié)腸旁溝流到右下腹,，引起右下腹痛和腹膜炎體征，可與急性闌尾炎相混,。但闌尾炎一般癥狀比較輕體征局限于右下腹,，無腹壁板樣強直，X 線檢查無膈下游離氣體,。(B 錯) 急性出血壞死性胰腺炎：腹痛發(fā)作一般不如潰瘍急性穿孔者急驟,，腹痛多位于上腹部偏左并向背部放射。腹痛有一個由輕轉(zhuǎn)重的過程,，肌緊張程度相對較輕（C 錯）,。急性膽囊炎合并穿孔：右上腹絞痛或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)加劇，疼痛向右肩放射,，伴畏寒發(fā)熱,。右上腹局部壓痛、反跳痛,，可觸及腫大的膽囊 Murphy 征陽性（D 錯）,。
2. 首選的檢查方法是（ B?）
A. 血生化
B. 立位腹部 X 線平片
C. 血淀粉酶
D. 腹部 B 超
E. 腹部 CT
解析：患者考慮胃十二指腸穿孔，首選 X 線,，可出現(xiàn)膈下游離氣體,，就可以明確診斷穿孔?；颊咔嗄昴行?，有胃痛病史，突發(fā)上腹部疼痛，蔓延至全腹,，查體：板狀腹,，考慮消化道潰瘍急性穿孔，實驗室檢查白細胞計數(shù)升高,，查血生化只能提示患者炎性反應,，不能明確診斷（A 錯）血淀粉酶：可以鑒別性診斷急性出血壞死性胰腺炎。（C 錯）腹部 B 超更跟常用于腹腔實質(zhì)性臟器的檢查（肝膽脾胰雙腎）(D 錯)CT 檢查對于炎性滲出能夠較好的反應,，穿孔后的氣體用 x 線簡單便宜,。超聲診斷一般看實質(zhì)性臟器，盡量避免有氣體產(chǎn)生,，而穿孔則會產(chǎn)生氣體（E 錯）
3. 決定是否手術治療,，術前最長的觀察治療時間（指上腹劇痛后）是（ A?）
A.6－8 小時
B.14－16 小時
C.10－12 小時
D.1－2 小時
E.3－5 小時
解析：8 小時內(nèi)腹膜炎不會蔓延得很嚴重，適合手術（D 對）
4. 非手術治療中最重要的措施是（ B?）
A. 止痛
B. 胃腸減壓
C. 抗生素治療
D. 洗胃
E. 低壓灌腸
解析：首先胃腸減壓,，減少胃酸分泌,，避免從穿孔處流出引發(fā)腹膜炎加重。止痛,、抗生素治療為一般性治療 (AC 錯),。洗胃：消化道出血內(nèi)鏡鏡檢前用冰鹽水反復灌洗胃腔，不但能發(fā)現(xiàn)表淺的黏膜病變,，且能在食管或胃底靜脈曲張與胃十二指腸潰瘍兩種病變同時存在時,，明確主要是何種疾病導致的出血；如發(fā)現(xiàn)十二指腸壺腹部開口處溢出血性膽汁,，即診斷為膽道出血（D 錯）,。低壓灌腸：常用于腸套疊的恢復 （E 錯）
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