男,，32 歲。突發(fā)上腹劇痛 2 小時(shí),，蔓延至右下腹及全腹,。既往有「胃痛」病史 10 余年，未診治,。查體：板狀腹,，壓痛、反跳痛（+）,，肝濁音界消失,。
1. 初步診斷應(yīng)首選考慮（ E?）
A. 絞窄性腸梗阻
B. 急性闌尾炎合并穿孔
C. 急性出血壞死性胰腺炎
D. 急性膽囊炎合并穿孔
E. 胃十二指腸潰瘍急性穿孔
解析：患者青年男性，有胃痛病史,，突發(fā)上腹部疼痛,，蔓延至全腹，查體：板狀腹,，考慮消化道潰瘍急性穿孔（E 對(duì)）,。絞窄性腸梗阻：叩診：絞窄性腸梗阻時(shí)，腹腔有滲液,，移動(dòng)性濁音可呈陽(yáng)性,。聽(tīng)診：腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲或金屬音,，為機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn),。（A 錯(cuò)）急性闌尾炎合并穿孔：消化液沿右結(jié)腸旁溝流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎體征,，可與急性闌尾炎相混,。但闌尾炎一般癥狀比較輕體征局限于右下腹，無(wú)腹壁板樣強(qiáng)直,，X 線檢查無(wú)膈下游離氣體。(B 錯(cuò)) 急性出血壞死性胰腺炎：腹痛發(fā)作一般不如潰瘍急性穿孔者急驟,，腹痛多位于上腹部偏左并向背部放射,。腹痛有一個(gè)由輕轉(zhuǎn)重的過(guò)程，肌緊張程度相對(duì)較輕（C 錯(cuò)）,。急性膽囊炎合并穿孔：右上腹絞痛或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)加劇,，疼痛向右肩放射，伴畏寒發(fā)熱,。右上腹局部壓痛,、反跳痛，可觸及腫大的膽囊 Murphy 征陽(yáng)性（D 錯(cuò)）。
2. 首選的檢查方法是（ B?）
A. 血生化
B. 立位腹部 X 線平片
C. 血淀粉酶
D. 腹部 B 超
E. 腹部 CT
解析：患者考慮胃十二指腸穿孔,，首選 X 線,，可出現(xiàn)膈下游離氣體，就可以明確診斷穿孔,?；颊咔嗄昴行裕形竿床∈?，突發(fā)上腹部疼痛,，蔓延至全腹，查體：板狀腹,，考慮消化道潰瘍急性穿孔,，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，查血生化只能提示患者炎性反應(yīng),，不能明確診斷（A 錯(cuò)）血淀粉酶：可以鑒別性診斷急性出血壞死性胰腺炎,。（C 錯(cuò)）腹部 B 超更跟常用于腹腔實(shí)質(zhì)性臟器的檢查（肝膽脾胰雙腎）(D 錯(cuò))CT 檢查對(duì)于炎性滲出能夠較好的反應(yīng)，穿孔后的氣體用 x 線簡(jiǎn)單便宜,。超聲診斷一般看實(shí)質(zhì)性臟器,，盡量避免有氣體產(chǎn)生，而穿孔則會(huì)產(chǎn)生氣體（E 錯(cuò)）
3. 決定是否手術(shù)治療,，術(shù)前最長(zhǎng)的觀察治療時(shí)間（指上腹劇痛后）是（ A?）
A.6－8 小時(shí)
B.14－16 小時(shí)
C.10－12 小時(shí)
D.1－2 小時(shí)
E.3－5 小時(shí)
解析：8 小時(shí)內(nèi)腹膜炎不會(huì)蔓延得很?chē)?yán)重,，適合手術(shù)（D 對(duì)）
4. 非手術(shù)治療中最重要的措施是（ B?）
A. 止痛
B. 胃腸減壓
C. 抗生素治療
D. 洗胃
E. 低壓灌腸
解析：首先胃腸減壓，減少胃酸分泌,，避免從穿孔處流出引發(fā)腹膜炎加重,。止痛、抗生素治療為一般性治療 (AC 錯(cuò)),。洗胃：消化道出血內(nèi)鏡鏡檢前用冰鹽水反復(fù)灌洗胃腔,，不但能發(fā)現(xiàn)表淺的黏膜病變，且能在食管或胃底靜脈曲張與胃十二指腸潰瘍兩種病變同時(shí)存在時(shí),，明確主要是何種疾病導(dǎo)致的出血,；如發(fā)現(xiàn)十二指腸壺腹部開(kāi)口處溢出血性膽汁，即診斷為膽道出血（D 錯(cuò)）,。低壓灌腸：常用于腸套疊的恢復(fù) （E 錯(cuò)）
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