血栓性血小板減少性紫癜（TTP）是一種罕見的,、危及患者生命的多系統(tǒng)疾病,，以微血管病性溶血性貧血、血小板減少,、發(fā)熱,、腎臟損害和神經(jīng)系統(tǒng)疾病為特征。微血管病性溶血性貧血和血小板減少是診斷 TTP 的必要條件,。常見的實驗室檢查異常包括貧血、破碎紅細胞,，血小板減少,，乳酸脫氫酶升高。血漿置換是挽救 TTP 患者生命的治療方法,。目前發(fā)現(xiàn)三個噻吩吡啶類藥物（噻氯匹定,、氯吡格雷和普拉格雷）與 TTP 的發(fā)生存在相關性。替格瑞洛作為一個用于治療 ACS 的新型藥物不同于噻吩吡啶類藥物,，之前未發(fā)現(xiàn)其與 TTP 相關,，而近期有病例報告首次報道了與替格瑞洛相關的 TTP，該病例報告于 2017 年發(fā)表于 Anatol J Cardiol 雜志,。
病例信息
一位 31 歲男性患者胸痛持續(xù) 2 小時,，既往無藥物使用史。心電圖 v2-v6 導聯(lián) ST 段抬高提示急性前壁心肌梗死,。冠狀動脈造影顯示左冠狀動脈前降支血栓性狹窄,，在病變位置植入藥物洗脫支架。實驗室檢查顯示患者血象正常（血紅蛋白：15.7 g/dL,，紅細胞比容：43.8%,，血小板計數(shù)：297000 /mm3）?；颊呤褂锰娓袢鹇迤鹗紕┝繛?180 mg,，后續(xù)采用 90 mg，2 次 / 天,，未發(fā)生并發(fā)癥,。5 周后出現(xiàn)疲勞，呼吸困難，頭痛和左下肢偏癱,，患者當時正在服用的藥物包括乙酰水楊酸（ASA）100 mg,、奈必洛爾 5 mg，1 次 / 天,，替格瑞洛 90 mg,，2 次 / 天。實驗室檢查顯示貧血（血紅蛋白：8.4 g/dL,，紅細胞比容：25%）,，血小板減少（血小板計數(shù)：20000 /mm3），乳酸脫氫酶升高（1074 U/L）,，輕度肝酶升高,，外周血涂片顯示破碎紅細胞?；颊邿o發(fā)熱,、紫癜或腎功能衰竭。凝血酶原時間（PT）,、活化部分凝血活酶時間（APTT）,、D-二聚體和纖維蛋白原水平均在正常范圍內。沒有感染的跡象且血清 HIV 陰性,，頭顱磁共振成像也沒有發(fā)現(xiàn)病理學證據(jù),。該患者被診斷為 TTP，給予血漿置換和類固醇治療并停用替格瑞洛,。5 次血漿置換治療后,，臨床癥狀改善且 TTP 完全緩解，在隨后 6 個月的隨訪期內,，患者僅接受 ASA 治療,，無需進一步干預或治療。
該病例給我們的啟示
目前已知 TTP 的發(fā)生與噻吩吡啶類藥物存在相關性,，但是其發(fā)生率并不高,，每 1600-5000 例使用噻氯匹啶的患者中有 1 例會發(fā)生 TTP，2011 年報道的氯吡格雷相關 TTP 僅為 197 例,，目前報道的普拉格雷相關 TTP 為 14 例,。氯吡格雷相關 TTP 主要發(fā)生在治療 2 周內，潛在機制可能是微血管內皮損傷,。替格瑞洛不屬于噻吩吡啶家族,，但是它作為可逆 P2Y12-ADP 受體拮抗劑，受體與噻吩吡啶類藥物相同,。與氯吡格雷相關 TTP 患者不同的是,，替格瑞洛相關 TTP 發(fā)生在藥物治療的第一個月之后,，其潛在機制和最佳治療方法有待進一步研究。該病例是與替格瑞洛相關 TTP 的首次報道,，與噻吩吡啶類藥物相關 TTP 的處理類似,，首先應停用替格瑞洛，血漿置換也是治療替格瑞洛相關的 TTP 的關鍵,，可采用類固醇聯(lián)合治療 2 個月,。
結論
TTP 可能是替格瑞洛的罕見不良反應，臨床醫(yī)生在對 ACS 患者增加替格瑞洛使用時應該對這類不良反應加以關注,。
相關文獻
1.A Do?an, et al. Anatol J Cardiol. 2017 January; 17(1): 73-74.
