對(duì)急診,、ICU 中大多數(shù)危重患者而言，呼吸機(jī)的使用是必不可少的,，而長時(shí)間的呼吸機(jī)使用會(huì)帶來嚴(yán)重并發(fā)癥,，一次失敗的拔管可使患者得呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的機(jī)率增加 8 倍,，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加 6~12 倍 [1],，因此機(jī)械通氣的撤離是呼吸機(jī)應(yīng)用成敗的關(guān)鍵，把握合適的撤機(jī)時(shí)機(jī)意義重大,。
那么關(guān)于呼吸機(jī)的撤離,，流程應(yīng)該是怎樣的呢？
1. 撤機(jī)前篩查?
導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除后應(yīng)開始進(jìn)行撤機(jī)篩查,，主要包括 4 項(xiàng)內(nèi)容：
（1）導(dǎo)致呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因已好轉(zhuǎn),；
（2）合適的氧合狀態(tài)：氧合指數(shù)＞150~200；PEEP ≤ 5~8 cmH2O,；FiO2 ≤ 0.4~0.5,；pH 大于 7.25；COPD 患者：pH＞7.30,，PaO2＞50 mmHg,，F(xiàn)iO2＜0.35,；
（3）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：即沒有活動(dòng)性心肌缺血，無臨床低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5~10ug/Kg/min）,；
（4）有自主呼吸,；
臨床上對(duì)撤機(jī)參數(shù)的選用和撤機(jī)時(shí)機(jī)的判斷存在較大的「隨意性」, 尚未有類似于「指南」等的統(tǒng)一意見，目前臨床常用的撤機(jī)參數(shù)主要包括以下 3 個(gè)方面內(nèi)容,，符合以上 10 項(xiàng)中的 8 項(xiàng)可作為撤機(jī)條件的判定標(biāo)準(zhǔn)?[2],。
但在臨床中我們也認(rèn)識(shí)到，符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的患者不一定能夠成功撤機(jī),，對(duì)于某些指標(biāo)的分析切不可教條和生搬硬套,，因此需要對(duì)患者自主呼吸能力作出進(jìn)一步判斷。
2016 年美國 ATA/ACCP 指南推薦 [3],，對(duì)機(jī)械通氣超過 24 小時(shí)的急性住院患者建議初始自主呼吸試驗(yàn)（spontaneous breathing trial，SBT）增加吸氣壓（5~8 cmH2O）,，而不是應(yīng)用 T 管或 CPAP,，對(duì)于已經(jīng)通過 SBT 但存在拔管高風(fēng)險(xiǎn)的人群，應(yīng)用預(yù)防性無創(chuàng)通氣有助于減少 ICU 住院時(shí)間,，并且在短期及長期死亡率方面優(yōu)于未預(yù)防性無創(chuàng)通氣者,。
其中的高危因素包括：高齡、存在高碳酸血癥,、COPD,、CHF 等其他嚴(yán)重合并癥，SBT 期間出現(xiàn)喘息,。針對(duì)這部分患者,，建議在具備拔管條件和存在拔管后喘鳴高風(fēng)險(xiǎn)患者執(zhí)行氣囊漏氣試驗(yàn) (cuff leak test，CLT),，對(duì)于 CLT 失敗但同時(shí)準(zhǔn)備拔管的患者,，建議拔管前至少 4 小時(shí)給予全身激素藥物，不需要重復(fù)性執(zhí)行 CLT 試驗(yàn),。
Rapid-Shallow-Breathing Index（RSBI,，淺快呼吸指數(shù)）最早由國外學(xué)者在 1991 年提出，反映了呼吸衰竭和撤機(jī)失敗時(shí)常見的呼吸淺快現(xiàn)象,。
公式計(jì)算：淺快呼吸指數(shù) = 呼吸頻率（次/分鐘)/潮氣量（升）
RSBI 增高是典型的呼吸肌疲勞患者的表現(xiàn),，其呼吸功減小，進(jìn)而呼吸頻率增加,。數(shù)值大于 105～120 代表患者不能耐受 SBT,。由于 RSBI 容易測(cè)定，無需患者配合,，連續(xù)測(cè)定可動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)呼吸功能變化,，故臨床實(shí)際應(yīng)用價(jià)值較大,。
P0.1 是指在功能殘氣位關(guān)閉氣道并測(cè)定吸氣啟動(dòng)后 0.1 s 時(shí)的氣道內(nèi)壓力值，由于 P0.1 不受呼吸系統(tǒng)阻力,、順應(yīng)性,、氣體黏滯度和肺牽張反射的影響，準(zhǔn)確性較高,。P0.1 反映呼吸中樞興奮性及呼吸動(dòng)力強(qiáng)弱,，P0.1＜3.8 cmH2O 可作為成功撤機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)，不同研究數(shù)據(jù)有所出入,，當(dāng) P0.1＞6 cmH2O 容易發(fā)生撤機(jī)失敗,。
SBT 成功的客觀指標(biāo)：動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)；FiO2＜0.40%,，SPO2 ≥ 0.85~0.90%,；PaO2 ≥ 50~60 mmHg；pH ≥ 7.32,；PaCO2 增加 ≤ 10 mmHg,；血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定（HR＜120~140 次/分且 HR 改變＜20%，收縮壓<180~200 mmHg 并＞90 mmHg,、血壓改變<20%,，不需用血管活性藥物；呼吸（RR<30~35 次/分,，呼吸頻率 ≤ 50%）,。
SBT 失敗的主觀臨床評(píng)估指標(biāo)：精神狀態(tài)的改變（例如：嗜睡、昏迷,、興奮,、焦慮）；汗出,；呼吸做功增加,。
SBT 失敗后推薦使用 A/C 或 PSV 模式，參數(shù)設(shè)置要減少呼吸負(fù)荷,，包括呼吸機(jī)觸發(fā)敏感度,，當(dāng)發(fā)生 auto-PEEP 時(shí)加用適當(dāng)水平的 PEEP，提供相匹配的流量以及適當(dāng)?shù)暮粑芷谝员苊鈿怏w陷閉,。并積極尋找失敗原因：心肺負(fù)荷增加,，通氣驅(qū)動(dòng)降低、神經(jīng)肌肉能力下降,、精神心理因素及代謝因素問題,，建議 24 小時(shí)后才能進(jìn)行下一次 SBT。
常見撤機(jī)模式
2. 評(píng)價(jià)撤機(jī)是否成功
撤離呼吸機(jī)后 48 h 內(nèi)出現(xiàn)下列 2 項(xiàng)或以上指標(biāo) [4] 認(rèn)定為撤機(jī)失敗并需要再次機(jī)械通氣:
(1)PaCO2 >50 mm Hg ;
(2)PaO2 <60 mm Hg ;
(3)RR >35 次/min ;
(4) 心率>135 次/min ;
(5) 極度疲勞;
(6) 胸鎖乳突肌過度運(yùn)動(dòng);
(7) 心力衰竭,、心律失常和休克;
⑻昏迷加重,。否則認(rèn)定為撤機(jī)成功,。
3. 序貫通氣在 AECOPD 中的應(yīng)用
肺部感染控制窗（Pulmonary Infection Control Window，PIC 窗）是指當(dāng)建立人工氣道有效地引流痰液及合理地應(yīng)用抗生素后,，支氣管-肺部感染可以較為迅速地在短期內(nèi)得到控制的階段,，當(dāng)出現(xiàn) PIC 窗時(shí)，說明痰液引流問題已得到較好解決,，嚴(yán)重呼吸衰竭得以糾正,，但仍存在呼吸機(jī)疲勞和呼吸力學(xué)異常，出窗后繼續(xù)有創(chuàng)通氣可能招致 VAP[5],。
以此階段為切點(diǎn),，行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣在慢性阻塞性肺疾病治療中取得較好療效，薈萃分析 [6] 進(jìn)一步顯示以 PIC 窗為切點(diǎn)行序貫通氣能降低慢阻肺患者的病死率,、VAP 患病率和有創(chuàng)通氣時(shí)間,。
肺部感染控制窗的判斷標(biāo)準(zhǔn)：支氣管-肺部感染影較前明顯吸收，無明顯融合斑片影,；痰量較前明顯減少,，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度降低并在 II 度以下,，同時(shí)至少伴有下述指征中的 1 項(xiàng)：外周白細(xì)胞低于 1 萬，或較前下降 2 千,，體溫較前下降并低于 38℃,。
4. 小結(jié)
程序化撤機(jī)在國內(nèi)外已達(dá)成共識(shí)，我們?cè)诿恳晃换颊唛_始上機(jī)的時(shí)候就要開始制定撤機(jī)計(jì)劃,，每天評(píng)估是否達(dá)到撤機(jī)條件,，當(dāng)達(dá)到合適撤機(jī)條件的時(shí)候應(yīng)行 SBT 試驗(yàn)，若試驗(yàn)失敗當(dāng)積極尋找原因并予以糾正,，最終達(dá)到平穩(wěn),、安全的撤機(jī)目的。程序化的撤機(jī)并不是死板教條,，需要醫(yī)師將經(jīng)驗(yàn)與客觀數(shù)據(jù)相結(jié)合,，相對(duì)于傳統(tǒng)撤機(jī)而言，提高了撤機(jī)的成功率,。
程序化撤機(jī)流程
參考文獻(xiàn)
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