當(dāng)我們看到任何一例高血壓的時(shí)候,，你是壓根把它看作原發(fā)性高血壓？還是如履薄冰地審慎鑒別診斷,？
青年女性惡性高血壓
這是一位 24 歲女患者,，這個(gè)年齡段的女孩來說，很少有人會(huì)把她和高血壓聯(lián)系在一起,，尤其是眼前的惡性高血壓,。
短短的一天內(nèi)，她經(jīng)歷了頭痛頭暈,、惡心嘔吐,、雙下肢乏力，由 120 急救車送入醫(yī)院的時(shí)候,，急診科接診醫(yī)生測量 血壓竟然高達(dá) 240/130 mmHg,，眼科醫(yī)生進(jìn)行眼底檢查提示眼底出血。
因?yàn)榛颊咄瑫r(shí) 存在低鉀血癥,，為排除「原發(fā)性醛固酮增多癥」,、「嗜鉻細(xì)胞瘤」等而收入內(nèi)分泌科。這便是患者入院診治過程中的核心結(jié)果,。
低鉀如何診斷？收藏這張圖
對(duì)于高血壓低血鉀綜合征,，大家應(yīng)該對(duì)這個(gè)流程圖耳熟能詳,。每當(dāng)看了這個(gè)圖，常常有運(yùn)籌帷幄之中,，決勝于千里之外的快意,，但我一下子記不住怎么辦？
我想說的是,，記不住太正常了,。在過去的兩年里，每當(dāng)我遭遇低鉀血癥的時(shí)候,，便常常拿出來翻看,，通過一個(gè)個(gè)低鉀血癥去臨床驗(yàn)證、去制造反饋,、去明辨篤行,，終于,，在多次會(huì)診低鉀血癥時(shí)我已能淡然處之。記不住的話,，說明反饋地還不夠,，加油，終有一天你會(huì)笑傲低鉀血癥,！
考慮「繼發(fā)性醛固酮增多癥」
患者腎上腺增強(qiáng) CT 未見異常,，加之醛固酮/腎素活性大約 8，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于 30,，所以通過初篩,，原發(fā)性醛固酮增多癥可以排除；血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物未見異常,，病程中患者無心律失常,、腹痛、心悸,、休克等表現(xiàn),，嗜鉻細(xì)胞瘤暫不考慮。
眾位看官,，再看第一張圖：「腎素活性 10.94 ug/L/h,，血管緊張素 II>800 ng/L（超線性，即高于上限）,，醛固酮 87.3 ng/dL」,，RAS 系統(tǒng)是不是都被激活了？
沒錯(cuò),，腎素活性,、ATII 及醛固酮異常升高，如果是原發(fā)性醛固酮增多癥的話,，由于醛固酮過多,，就會(huì)反饋抑制腎素活性，后者將不會(huì)越挫越勇,。這就是傳說中的「繼發(fā)性醛固酮增多癥」,。
什么情況下可以引起「繼發(fā)性醛固酮增多癥」？
1. 有效循環(huán)血容量減少
導(dǎo)致腎小球旁細(xì)胞處壓力減低,，使得腎素分泌增多,。
其中包含有以下因素：鈉攝入過少（進(jìn)食少或低鹽飲食）；失鈉性腎臟疾病,，例如腎小管酸中毒,、腎小球腎炎，還有腎小球旁細(xì)胞增生癥即 bartter 綜合征，會(huì)引起原發(fā)性腎素分泌過多,，從而激活整個(gè) RAS 系統(tǒng),。
但此種情況往往發(fā)病年齡甚早，血壓正常,，伴有低鉀性堿中毒,，通過離子通道基因測定可以明確。
值得一提的還有伴有水腫疾病,，例如腎病綜合征,、肝硬化腹水期和充血性心力衰竭患者，這些情況會(huì)導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少,。
2. 腎血管灌注壓降低
腎動(dòng)脈缺血,，從而導(dǎo)致腎素大量分泌。例如腎動(dòng)脈狹窄,、主動(dòng)脈縮窄（引發(fā)腎臟缺血,，激活 RAS，腎素活性增高）,。
3. 腎素瘤
腎小球旁細(xì)胞瘤或血管周細(xì)胞瘤或腎胚胎細(xì)胞瘤,。
總而言之，繼發(fā)性醛固酮增多癥還是以治療原發(fā)病為主,，去除引起醛固酮增多的病因后便水到渠成,。
答案揭曉，左側(cè)腎動(dòng)脈狹窄
通過以上分析,，我們逐一排查,，患者病程中沒有循環(huán)血容量減少表現(xiàn)，于是我們把重點(diǎn)放在了第 2 條,，也就是腎血管灌注壓降低,，立即為患者完善了腎動(dòng)脈 CTA 檢查。結(jié)果提示左側(cè)腎動(dòng)脈狹窄,，果然證實(shí)了我們的判斷,，后續(xù)考慮纖維肌性發(fā)育不良所致腎動(dòng)脈狹窄。
扎實(shí)的理論基礎(chǔ)不能忽視
我的老師趙家勝主任常常談及：有些疾病也許你從未見過,，但是有了扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，當(dāng)你遇見它時(shí)便不會(huì)錯(cuò)過,。
于是,，在第一次學(xué)習(xí)低鉀血癥鑒別診斷流程圖時(shí)，無論門急診工作還是日常會(huì)診,，我便留意總結(jié)低鉀血癥病例,，隨時(shí)留取有價(jià)值的病史資料及檢驗(yàn)單，當(dāng)然后續(xù)的隨訪必不可少,。
我常說的「場景」概念,，其實(shí)「場」就是空間和時(shí)間,，「景」就是情緒觸發(fā)，調(diào)取知識(shí)晶體,。沒錯(cuò),，我們需要為自己創(chuàng)造「場景」，不斷地制造反饋,，去驗(yàn)證這個(gè)流程圖,。在過去的幾年里，我終于見識(shí)了把這個(gè)流程圖里羅列的所有疾病,。
醫(yī)學(xué)的發(fā)展永無止境,，老革命永遠(yuǎn)會(huì)遇到新問題，所以,，我們還需要時(shí)刻保持一顆新奇探索的心,。
首發(fā)「大內(nèi)名捕」，丁香園轉(zhuǎn)載已獲作者授權(quán),。
