從一例會診說起
患者女,，60 歲，因「腰痛 3 月」入住骨科,，考慮為「腰椎間盤突出癥」,，因冠心病合并房顫請心內(nèi)科會診，服用胺碘酮治療維持治療,，用量為 0.2 mg/d,，期間未監(jiān)測甲狀腺功能。
治療 2 年后患者無明顯誘因出現(xiàn)怕冷,、乏力,、食欲下降、便秘等癥狀,，甲狀腺無腫大,，請內(nèi)分泌科會診，查甲狀腺功能 TSH 36.86 mU/L↑,，游離 T3 3.09 pmol/L↓,、游離 T3 10.27 pmol/L↓，甲狀自身抗體正常,，甲狀腺超聲甲狀腺實質(zhì)回聲欠均,，血流信號減弱。
考慮為「胺碘酮致甲狀腺功能減退癥」,，給予左甲狀腺素服用,，并停用胺碘酮，改用美托洛爾治療,。半年后左甲狀腺素逐漸減量至停用,，甲狀腺維持在正常范圍,。
胺碘酮是常用的抗心律失常藥物，因其含甲狀腺素的合成原料——碘,，如此便與甲狀腺「杠」上了,。上述病例發(fā)生的甲狀腺功能減退則是二者「交惡」的后果。作為臨床醫(yī)生,，不能不防著胺碘酮對甲狀腺的影響,，知己知彼，百戰(zhàn)不殆,！
掂量一下胺碘酮的含碘量
每服用 100 mg 胺碘酮,，經(jīng)肝臟代謝后釋放約 3 mg 無機碘進入體循環(huán)。像病例中的患者,，服用胺碘酮的日劑量達到 200 mg,，那么將產(chǎn)生 6 mg 無機碘。人體對碘的生理需求量為每天 0.1～0.3 mg,。由此可見,，即使在較小的劑量下（如每天 100 mg 胺碘酮），進入身體的碘遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了所需量,。
而且,，胺碘酮很「親脂」，可儲存在脂肪組織,，半衰期高達 100 天,，就算停藥，胺碘酮對于甲狀腺的影響依然持久,。
引發(fā)甲功異常,，別只歸咎于碘
胺碘酮具備引發(fā)甲狀腺功能異常的風(fēng)險，包括甲亢和甲減,。研究發(fā)現(xiàn),，發(fā)生該風(fēng)險的范圍為 2～30%。過量的碘是造成這種后果的原因之一,。
1. 與基礎(chǔ)甲狀腺疾病有關(guān)
甲狀腺濾泡細(xì)胞的自身調(diào)節(jié),，可以幫助機體避免受到碘攝入量變化的影響。過量的碘可抑制甲狀腺濾泡細(xì)胞內(nèi)的碘有機化,，進而減少甲狀腺素的合成,。
這種效應(yīng)稱之「Wollf-Chaikoff」效應(yīng)。該效應(yīng)持續(xù) 2～4 周,，在正常人將出現(xiàn)「逃逸」,，碘的有機化和甲狀腺素合成恢復(fù)正常。
但具有自身免疫性甲狀腺炎患者的 Wollf-Chaikoff 效應(yīng)無法逃逸，因此更易發(fā)生甲減和甲狀腺腫,；多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或未被發(fā)現(xiàn)的 Graves 病患者也不能自主調(diào)節(jié)碘,，過量的碘也易引起甲狀腺素合成過多引發(fā)甲亢。
也就是說,，胺碘酮導(dǎo)致的甲狀腺功能異常結(jié)局,，與患者的基礎(chǔ)甲狀腺疾病有關(guān)。
2. 與膳食中的碘攝入量有關(guān)
此外,，膳食中的碘攝入量同樣影響結(jié)局,，碘攝入較少時,，胺碘酮容易引起甲亢,，碘攝入充足時，胺碘酮容易引發(fā)甲減,。
3. 「碘過量」以外的因素
但甲功異常不能只歸咎于碘過量,。胺碘酮本身也能「攻擊」甲狀腺，對甲狀腺濾泡細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用,，引起破壞性甲狀腺炎,。
胺碘酮還可抑制 T4 轉(zhuǎn)化為 T3，其代謝產(chǎn)物進一步阻斷 T3 與核受體結(jié)合或減少甲狀腺激素相關(guān)基因的表達,。
胺碘酮致甲亢,、甲減，鑒別有訣竅
甲狀腺毒癥是血液循環(huán)和機體組織持續(xù)暴露于升高,、過量的甲狀腺激素中,，產(chǎn)生一定的毒性作用，患者表現(xiàn)為心慌,、手抖,、多食易饑、體重下降等類似甲狀腺功能亢進癥的癥狀,。
如前所述,，胺碘酮導(dǎo)致的甲狀腺毒癥（AIT）分兩種：①過量的碘直接促進甲狀腺素合成增加，稱之 Ⅰ 型 AIT,；②破壞性甲狀腺炎使得甲狀腺素釋放入血,，引發(fā)一過性甲狀腺毒癥，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月又成為甲減,，稱之 Ⅱ 型 AIT,。有時 Ⅰ 型和 Ⅱ 型 AIT 同時存在。
AIT 的臨床表現(xiàn)常因其對 β 受體及 T3 受體的阻斷而變得輕微,。僅憑癥狀也很難鑒別 Ⅰ 型和 Ⅱ 型 AIT,。目前可從以下四點鑒別（表 1）。此外，還要鑒別是否合并 Graves 病,，后者促甲狀腺素受體抗體陽性,。
表 1 Ⅰ 型和 Ⅱ 型 AIT 的鑒別要點
胺碘酮致甲減在胺碘酮治療后的 2 周～39 個月均可發(fā)生，其表現(xiàn)和診斷相對容易,。
見招拆招,，監(jiān)測到位
對于胺碘酮引發(fā)的甲減，通常不停用胺碘酮,，補充左甲狀腺素即可,。如果停用胺碘酮甲減也會緩解（如病例）。然而有橋本甲狀腺炎等自身免疫性甲狀腺炎病史,、甲狀腺過氧化酶抗體高的患者可能發(fā)生持續(xù)性甲減,。
對于 AIT，是否停用胺碘酮值得權(quán)衡利弊,。如患者因危及生命的心律失常而使用胺碘酮且有效,，發(fā)生 AIT 后仍可繼續(xù)胺碘酮治療，如患者的心律失常不會危及生命,，發(fā)生 AIT 后需要停用胺碘酮,，在心臟科醫(yī)師指導(dǎo)下使用其它治療心律失常的藥物。
無論是否停用胺碘酮,，Ⅰ 型 AIT 首選甲巰咪唑治療,，放射碘不作為首選；Ⅱ 型 AIT 首選糖皮質(zhì)激素治療,，如潑尼松 40 mg/d 治療 2～4 周,，2～3 月內(nèi)逐漸減量，甲減時則服用左甲狀腺素,。
如一種藥物治療無效,、病情不穩(wěn)定或難以分型的患者有時也聯(lián)合甲巰咪唑和糖皮質(zhì)激素治療。藥物治療無效時可考慮手術(shù)切除甲狀腺,。同時按照甲亢和甲減治療后的監(jiān)測原則進行甲狀腺功能,、肝功能等指標(biāo)監(jiān)測。
除了在治療上見招拆招,，甲狀腺功能正常者也要積極監(jiān)測,。在使用胺碘酮前后都要監(jiān)測甲狀腺功能。治療前和起始治療后的 3 個月檢查甲狀腺功能,，隨后每隔 3～6 個月監(jiān)測 1 次甲狀腺功能,。
參考文獻
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