從一例會(huì)診說起
患者女,，60 歲,，因「腰痛 3 月」入住骨科,，考慮為「腰椎間盤突出癥」，因冠心病合并房顫請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診,，服用胺碘酮治療維持治療,，用量為 0.2 mg/d，期間未監(jiān)測(cè)甲狀腺功能,。
治療 2 年后患者無明顯誘因出現(xiàn)怕冷,、乏力、食欲下降,、便秘等癥狀,，甲狀腺無腫大，請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診,，查甲狀腺功能 TSH 36.86 mU/L↑,，游離 T3 3.09 pmol/L↓、游離 T3 10.27 pmol/L↓,，甲狀自身抗體正常,，甲狀腺超聲甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲欠均，血流信號(hào)減弱,。
考慮為「胺碘酮致甲狀腺功能減退癥」,，給予左甲狀腺素服用，并停用胺碘酮,，改用美托洛爾治療,。半年后左甲狀腺素逐漸減量至停用，甲狀腺維持在正常范圍,。
胺碘酮是常用的抗心律失常藥物,，因其含甲狀腺素的合成原料——碘，如此便與甲狀腺「杠」上了,。上述病例發(fā)生的甲狀腺功能減退則是二者「交惡」的后果,。作為臨床醫(yī)生，不能不防著胺碘酮對(duì)甲狀腺的影響,，知己知彼,，百戰(zhàn)不殆！
掂量一下胺碘酮的含碘量
每服用 100 mg 胺碘酮,，經(jīng)肝臟代謝后釋放約 3 mg 無機(jī)碘進(jìn)入體循環(huán),。像病例中的患者，服用胺碘酮的日劑量達(dá)到 200 mg,，那么將產(chǎn)生 6 mg 無機(jī)碘,。人體對(duì)碘的生理需求量為每天 0.1～0.3 mg。由此可見，即使在較小的劑量下（如每天 100 mg 胺碘酮）,，進(jìn)入身體的碘遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了所需量,。
而且，胺碘酮很「親脂」,，可儲(chǔ)存在脂肪組織,，半衰期高達(dá) 100 天，就算停藥,，胺碘酮對(duì)于甲狀腺的影響依然持久,。
引發(fā)甲功異常，別只歸咎于碘
胺碘酮具備引發(fā)甲狀腺功能異常的風(fēng)險(xiǎn),，包括甲亢和甲減,。研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生該風(fēng)險(xiǎn)的范圍為 2～30%,。過量的碘是造成這種后果的原因之一,。
1. 與基礎(chǔ)甲狀腺疾病有關(guān)
甲狀腺濾泡細(xì)胞的自身調(diào)節(jié)，可以幫助機(jī)體避免受到碘攝入量變化的影響,。過量的碘可抑制甲狀腺濾泡細(xì)胞內(nèi)的碘有機(jī)化,，進(jìn)而減少甲狀腺素的合成。
這種效應(yīng)稱之「Wollf-Chaikoff」效應(yīng),。該效應(yīng)持續(xù) 2～4 周,，在正常人將出現(xiàn)「逃逸」，碘的有機(jī)化和甲狀腺素合成恢復(fù)正常,。
但具有自身免疫性甲狀腺炎患者的 Wollf-Chaikoff 效應(yīng)無法逃逸,，因此更易發(fā)生甲減和甲狀腺腫；多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或未被發(fā)現(xiàn)的 Graves 病患者也不能自主調(diào)節(jié)碘,，過量的碘也易引起甲狀腺素合成過多引發(fā)甲亢,。
也就是說，胺碘酮導(dǎo)致的甲狀腺功能異常結(jié)局,，與患者的基礎(chǔ)甲狀腺疾病有關(guān),。
2. 與膳食中的碘攝入量有關(guān)
此外，膳食中的碘攝入量同樣影響結(jié)局,，碘攝入較少時(shí),，胺碘酮容易引起甲亢，碘攝入充足時(shí),，胺碘酮容易引發(fā)甲減,。
3. 「碘過量」以外的因素
但甲功異常不能只歸咎于碘過量,。胺碘酮本身也能「攻擊」甲狀腺,，對(duì)甲狀腺濾泡細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，引起破壞性甲狀腺炎。
胺碘酮還可抑制 T4 轉(zhuǎn)化為 T3,，其代謝產(chǎn)物進(jìn)一步阻斷 T3 與核受體結(jié)合或減少甲狀腺激素相關(guān)基因的表達(dá),。
胺碘酮致甲亢、甲減,，鑒別有訣竅
甲狀腺毒癥是血液循環(huán)和機(jī)體組織持續(xù)暴露于升高,、過量的甲狀腺激素中，產(chǎn)生一定的毒性作用,，患者表現(xiàn)為心慌,、手抖、多食易饑,、體重下降等類似甲狀腺功能亢進(jìn)癥的癥狀,。
如前所述，胺碘酮導(dǎo)致的甲狀腺毒癥（AIT）分兩種：①過量的碘直接促進(jìn)甲狀腺素合成增加,，稱之 Ⅰ 型 AIT,；②破壞性甲狀腺炎使得甲狀腺素釋放入血，引發(fā)一過性甲狀腺毒癥,，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月又成為甲減,，稱之 Ⅱ 型 AIT。有時(shí) Ⅰ 型和 Ⅱ 型 AIT 同時(shí)存在,。
AIT 的臨床表現(xiàn)常因其對(duì) β 受體及 T3 受體的阻斷而變得輕微,。僅憑癥狀也很難鑒別 Ⅰ 型和 Ⅱ 型 AIT。目前可從以下四點(diǎn)鑒別（表 1）,。此外,，還要鑒別是否合并 Graves 病，后者促甲狀腺素受體抗體陽性,。
表 1 Ⅰ 型和 Ⅱ 型 AIT 的鑒別要點(diǎn)
胺碘酮致甲減在胺碘酮治療后的 2 周～39 個(gè)月均可發(fā)生,，其表現(xiàn)和診斷相對(duì)容易。
見招拆招,，監(jiān)測(cè)到位
對(duì)于胺碘酮引發(fā)的甲減,，通常不停用胺碘酮，補(bǔ)充左甲狀腺素即可,。如果停用胺碘酮甲減也會(huì)緩解（如病例）,。然而有橋本甲狀腺炎等自身免疫性甲狀腺炎病史、甲狀腺過氧化酶抗體高的患者可能發(fā)生持續(xù)性甲減,。
對(duì)于 AIT,，是否停用胺碘酮值得權(quán)衡利弊。如患者因危及生命的心律失常而使用胺碘酮且有效,，發(fā)生 AIT 后仍可繼續(xù)胺碘酮治療,，如患者的心律失常不會(huì)危及生命,，發(fā)生 AIT 后需要停用胺碘酮，在心臟科醫(yī)師指導(dǎo)下使用其它治療心律失常的藥物,。
無論是否停用胺碘酮,，Ⅰ 型 AIT 首選甲巰咪唑治療，放射碘不作為首選,；Ⅱ 型 AIT 首選糖皮質(zhì)激素治療,，如潑尼松 40 mg/d 治療 2～4 周，2～3 月內(nèi)逐漸減量,，甲減時(shí)則服用左甲狀腺素,。
如一種藥物治療無效、病情不穩(wěn)定或難以分型的患者有時(shí)也聯(lián)合甲巰咪唑和糖皮質(zhì)激素治療,。藥物治療無效時(shí)可考慮手術(shù)切除甲狀腺,。同時(shí)按照甲亢和甲減治療后的監(jiān)測(cè)原則進(jìn)行甲狀腺功能、肝功能等指標(biāo)監(jiān)測(cè),。
除了在治療上見招拆招,，甲狀腺功能正常者也要積極監(jiān)測(cè)。在使用胺碘酮前后都要監(jiān)測(cè)甲狀腺功能,。治療前和起始治療后的 3 個(gè)月檢查甲狀腺功能,，隨后每隔 3～6 個(gè)月監(jiān)測(cè) 1 次甲狀腺功能。
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