與原發(fā)性高血壓不同，內(nèi)分泌疾病引起的高血壓在診斷明確后,，采取針對內(nèi)分泌功能異常的病因治療,，是可能被「治愈」的,。與腎性繼發(fā)性高血壓相比,，內(nèi)分泌疾病引起的高血壓因早期癥狀隱匿，病人難以主動就診,；且臨床表現(xiàn)多種多樣,，診斷不易，因此誤診,，漏診率高,。
原發(fā)性醛固酮增多癥（Primary aldosteronism）
簡稱原醛癥，是由腎上腺皮質(zhì)病變致醛固酮分泌增多引起水,、鈉潴留及體液容量擴(kuò)增繼而血壓升高并抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）所致一種綜合征,。近年發(fā)現(xiàn)高血壓人群中原醛癥的患病率達(dá) 5～20%,。
1. 臨床表現(xiàn)
高血壓是原醛癥最早出現(xiàn)的癥狀，表現(xiàn)為中等程度增高,，舒張壓升高為主,，降壓藥物療效較差。約 25～50% 患者因低鉀血癥而出現(xiàn)肌無力及周期性癱瘓,，肢端麻木,，手足搐搦等神經(jīng)肌肉功能障礙表現(xiàn)。
其中麻痹多累及下肢,，嚴(yán)重時四肢均受累,，甚而出現(xiàn)呼吸、吞咽困難,。腎臟濃縮功能減退,，可導(dǎo)致多尿，尤其夜尿增多,，且容易并發(fā)尿路感染,。出現(xiàn)獨立于血壓水平心血管系統(tǒng)的損害，最常表現(xiàn)為陣發(fā)性室上性心動過速,，嚴(yán)重者可出現(xiàn)房顫,。另因缺鉀導(dǎo)致胰島素釋放減少，作用減弱而出現(xiàn)糖耐量減低,。
2. 原醛癥診斷三步驟
（1）確定原醛的篩選對象
美國內(nèi)分泌協(xié)會的臨床指南建議對下列患者應(yīng)考慮進(jìn)行原醛的篩查：
持續(xù)性血壓＞160/100 mmHg,，難治性高血壓（聯(lián)合 3 種降壓藥物，其中包括利尿劑,，血壓仍＞140/90 mmHg,；
聯(lián)合使用 4 種及以上降壓藥，血壓＞140/90 mmHg）,；
高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致的低血鉀,；高血壓合并腎上腺意外瘤；
早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)（＜40 歲）腦血管意外家屬史的高血壓患者,；
原發(fā)性醛固酮增多癥患者中存在高血壓的一級親屬,；
高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停。
篩查手段主要是醛固酮腎素比值 （ARR）,，結(jié)果在 20～40 ng/dl:ng/（ml.h）,，需進(jìn)行下一步確診試驗。
（2）原醛癥確診試驗
包括生理鹽水 （鈉負(fù)荷)）實驗,，其敏感性和特異性分別達(dá)到 95.4% 及 93.9%,。開博通實驗：操作簡單、安全性較高,，但存在一定的假陰性,。氟氫可的松抑制試驗,。
（3）確定原醛癥的分型診斷
腎上腺 B 超簡單易行，對直徑＞1.3 cm 的瘤體可檢出,，但小腺瘤和特發(fā)性增生難以鑒別,。
腎上腺薄層 CT 可檢出直徑＜5 mm 的腫瘤，特異性較高 MRI 高,，但敏感性較 MRI 低,。
分側(cè)腎上腺靜脈取血（AVS）是分型診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是擬手術(shù)治療者建議行 AVS,。其他輔助檢查包括體位試驗,，同位素掃描，18 羥-皮質(zhì)醇,，DXM 抑制試驗,，18-羥和 18-氧皮質(zhì)醇 CYP118B1/CYP11B2 嵌合基因檢測等。
庫欣綜合征 （Cushing syndrome）
庫欣綜合征又稱皮質(zhì)醇增多癥是各種原因引起腎上腺分泌過多的糖皮質(zhì)激素（以皮質(zhì)醇為主）,，伴腎上腺雄性激素以及鹽皮質(zhì)激素不同程度分泌增多為表現(xiàn)的病癥,。
庫欣綜合征可以分為依賴 ACTH 的庫欣綜合征（80%）及不依賴 ACTH 的庫欣綜合征（20%）兩大類，后者中大部分為腎上腺皮質(zhì)腺瘤引起,。約占內(nèi)分泌高血壓的 10% 左右,。
1. 臨床表現(xiàn)
庫欣綜合征患者因體內(nèi)高水平皮質(zhì)醇，造成體內(nèi)碳水化合物,、脂肪,、蛋白等物質(zhì)代謝異常，從而表現(xiàn)出包括「滿月臉」,、「水牛背」,、「面部痤瘡」、「向心性肥胖」等其特有的庫欣外貌,。
高血壓表現(xiàn)為輕度至中度高血壓,，較少出現(xiàn)收縮壓 200 mgHg 以上的重度高血壓，同時鹽代謝異常造成低血鉀及高尿鉀,，輕度堿中毒,。
2. 診斷步驟
（1）庫欣綜合征的篩查和診斷實驗
血漿皮質(zhì)醇、24 小時尿游離皮質(zhì)醇（UFC）,、24 小時尿 17-羥皮質(zhì)類固醇（17-OHCS）觀察皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律初步篩查庫欣綜合征,。小劑量地塞米松抑制試驗觀察下丘腦-垂體-腎上腺軸是否為外源糖皮質(zhì)激素抑制用于確診庫欣綜合征,。
（2）庫欣綜合征的病因和分型
血 ACTH 水平測定用于判斷是否 ACTH 依賴（增高或仍處于正常范圍內(nèi)提示為 ACTH 依賴型,，如果明顯降低提示為非 ACTH 依賴型）。繼而采用大劑量地塞米松抑制試驗用于鑒別 ACTH 依賴的病因,。另影像學(xué)檢查包括腎上腺薄層 CT,、垂體 MRI, 胸腹部 CT 用于定位診斷,。
嗜鉻細(xì)胞瘤 （Pheochromocytoma）
嗜鉻細(xì)胞瘤是一種起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織,，持續(xù)或間斷地釋放大量兒茶酚胺,，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個器官功能及代謝紊亂的疾病。本病以 20~50 歲最多見,，約占內(nèi)分泌高血壓的 0.02%,。
1. 臨床表現(xiàn)
其高血壓臨床表現(xiàn)為錯綜復(fù)雜難治性高血壓，呈陣發(fā)性,、持續(xù)性或高,、低血壓交替發(fā)作，常在饑餓,、創(chuàng)傷,、麻醉或在用力、深壓上腹部,、排尿時發(fā)作,。
發(fā)作時血壓可達(dá) 200~300/130~180 mmHg, 持續(xù)數(shù)秒-數(shù)分鐘-數(shù)小時-數(shù)天不等，伴心慌,、頭痛,、出汗?？梢鹦难芟到y(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥及糖,、脂、電解質(zhì)代謝紊亂,。同時可伴有胃腸蠕動及張力減弱,、腎功能減退、血液系統(tǒng)的改變的等多系統(tǒng)的相關(guān)癥狀,。
2. 診斷方法
持續(xù)性高血壓型尿兒茶酚,、血漿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物香草基杏仁酸（VMA）及甲氧腎上腺素（MN）和甲氧基去甲腎上腺素（NMN）皆升高，常在正常高限的 2 倍以上,，其中 MN,、NMN 的敏感性和特異性最高。
陣發(fā)者平時兒茶酚胺可不升高,，而在發(fā)作后才高于正常,，故需測定發(fā)作后血或尿兒茶酚胺。
影像學(xué)定位診斷：B 型超聲做腎上腺及腎上腺外腫瘤定位檢查對直徑 1 cm 以上的腎上腺腫瘤,，陽性率較高,。CT 掃描對 90% 以上的腫瘤可準(zhǔn)確定位，MRI 相比 CT 更能顯示腫瘤與周圍組織的關(guān)系及某些組織學(xué)特征,，有助于鑒別嗜鉻細(xì)胞瘤和腎上腺皮質(zhì)瘤,，可用于孕婦,。
另外還有 131I（MIBG）；奧曲肽（生長抑素）顯像,；18F-DA, 其他內(nèi)分泌腺腫瘤的篩查診斷手段,。
肢端肥大癥（Acromegaly）
由于垂體腫瘤分泌大量生長激素（GH）導(dǎo)致血壓升高，此類患者多伴有手,、足明顯大于常人,、面容變丑陋、鼻唇增粗肥大等癥狀,。
根據(jù)高血壓伴有肢端肥大癥臨床表現(xiàn)的患者,，可行 24 小時 GH 水平測定，TRH,、LHRH 興奮試驗,，下丘腦垂體區(qū) CT、MRI 用于定位診斷,。
甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Hyperthyroidism）
過量的甲狀腺激素,，導(dǎo)致機(jī)體對兒茶酚胺的敏感性增加、代謝活性增強(qiáng),，而引起患者血壓升高,。患者通常還伴有心動過速,、心輸出量高,、脈壓差增大、外周血管阻力降低等循環(huán)系統(tǒng)癥狀,。
確診試驗包括：甲狀腺激素水平,、促甲狀腺激素水平的測定及甲狀腺超聲等。
甲狀腺功能減退癥（Hypothyroidism）
甲減導(dǎo)致血壓升高的機(jī)制包括全身血管阻力增加和細(xì)胞外容積擴(kuò)張,。 甲減患者的脈搏緩慢,、心輸出量減少、舒張期血壓明顯升高,。確診試驗包括與甲亢類似,。
睡眠呼吸暫停綜合征（Sleep apnea syndrome）
由于呼吸受阻、氧供困難而導(dǎo)致體內(nèi)交感神經(jīng)興奮性增高所致高血壓,，這種患者往往有夜間打鼾,、甚至呼吸暫停、大多數(shù)體型肥胖,，很多會合并糖尿病,、脂肪肝。確診需行睡眠監(jiān)測。
其他
如高去氧皮質(zhì)血癥,、繼發(fā)性醛固酮綜合征、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等內(nèi)分泌相關(guān)疾病可引起血壓升高,。
感謝審稿專家：江西省中醫(yī)院內(nèi)分泌科李征鋒副主任醫(yī)師
參考文獻(xiàn)：
[1] Young WFJ,Calhoun DA,Lenders JWM,et al.Screening for endocrine? hypertension:an endocrine society scientific ststement [J].Endocrine Reviews,2017,38(2):103-122.
[2] Funder JW,Carey RM,Mantero F,et al.The managment of primary aldosteronism:Case detection,diagnosis,and treatment:an endocrine society clinical practice guideline [J].J Clin endocrinol metab,，2016,101(5):1889-1916.
[3]Jacques W. M. Lenders, Quan-Yang Duh, et al.Pheochromocytoma and Paraganglioma: An
Endocrine Society Clinical Practice Guideline [J]. J Clin Endocrinol metab, June 2014, 99(6):1915–1942
[4] 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會腎上腺學(xué)組. 原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識 [J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2016,32(3):188-195.
[5] 中國垂體腺瘤協(xié)作組. 中國庫欣病診治專家共識 [J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志,2016，96(11)835-840.
[6] 中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會, 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸障礙學(xué)組．阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓臨床診斷和治療專家共識 [J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,，2013,12(5):435-441.
