肺血栓栓塞癥 (pulmonary thromboembolism, PTE) 已成為第三大常見心血管疾病，為最常見的肺栓塞類型,，其起病一般急驟隱匿,、無典型臨床表現(xiàn)、發(fā)現(xiàn)較晚,、病死率和致殘率高,，因此早期識別 PTE 至關(guān)重要。當(dāng)前 PTE 的最終確診依賴于「金標準」檢查,，但在臨床工作中因各種原因,，其應(yīng)用性低，故本文主要從危險因素,、臨床可能性評估,、常用輔助檢查方面來淺談 PTE 的早期識別。
危險因素
凡可導(dǎo)致血流淤滯,、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素（Virchow 三要素,，圖 1）均為 PTE 的危險因素。年齡是獨立的危險因素,，隨年齡增長,，VTE 發(fā)病率逐漸升高。
圖 1. Virchow 三要素（人物肖像來源：維基百科 https://en.wikipedia.org/wiki/Rudolf_Virchow）
表 1. 肺栓塞常見危險因素
來源：肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南 (2018). 中華醫(yī)學(xué)雜志,2018,98(14)
臨床可能性評估
PTE 臨床表現(xiàn)形式多樣,，缺乏特異性（表 2）,。僅約 20% 的患者出現(xiàn)典型肺梗死三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛,、咯血,。最常見癥狀和體征分別為不明原因的呼吸困難、呼吸急促,。因 PTE 的栓子大多來源于深靜脈血栓（deep venous thrombosis, DVT）,，故需重視 DVT 的臨床征象，以早期進行干預(yù),。
表 2. PTE 常見癥狀與體征
基于危險因素和臨床表現(xiàn)已制定出多種 PTE 臨床可能性評分表,，目前常用簡化版 Wells 評分和修訂版 Geneva 評分量表（表 3）。
表 3. 簡化版 Wells 評分和修訂版 Geneva 評分量表
來源：肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南 (2018). 中華醫(yī)學(xué)雜志,2018,98(14)
當(dāng)臨床評估為低度可能時,，可應(yīng)用肺栓塞排除標準（Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria,，PERC，表 4）,，評分為 0 分時,，PTE 可能性<1%，無需進行 D–二聚體等相關(guān)檢查,。PERC 的安全性已被 Freund 等證實,。需注意的是 PERC 僅適用于低度可能的患者，當(dāng) PTE 高度可能時應(yīng)進行 D-二聚體等檢查,。
表 4.?PERC
近年來提出一種新的簡化肺栓塞篩查流程的 YEARS 方案,。
圖 2. ?YEARS 方案（圖片來自 Lancet）
D–二聚體
D–二聚體的影響因素眾多，其作用主要用于排除 PTE,。D-二聚體水平<500?μg/L,，可基本排除急性 PTE。目前常用經(jīng)年齡調(diào)整的 D-二聚體臨界值 （>50 歲患者為年齡 (歲)×10 μg/L）來提高老年患者的診斷特異性。
動脈血氣分析
盡管 40%PTE 患者的動脈血氧飽和度正常,，20%PTE 患者的肺泡-動脈氧分壓差（P(A-a)O2）正常, 但這也從側(cè)面說明大部分 PTE 患者的動脈血氣分析會發(fā)生異常,，這為我們 PTE 疑診提供了線索。PTE 患者的血氣分析一般表現(xiàn)為低氧血癥,、低碳酸血癥,、P(A-a)O2 增大。
P(A-a)O2(mmHg)= PAO2–PaO2??
PAO2 = FiO2（Patm–PH2O）–PaCO2/0.8
FiO2：吸入氧濃度,，Patm：大氣壓,，PH2O?: 水蒸氣壓
可簡化為：P(A-a)O2(mmHg)= 150–1.25?PaCO2–PaO2
不吸煙年輕人 P(A-a)O2 正常值為 5～10 mmHg，正常情況下 P(A-a)O2 隨年齡增長而增加,，每 10 年增加 1 mmHg,，一個保守評估 P(A-a)O2 正常值方法為：P(A-a)O2 正常值 =（年齡/4）+4
心電圖
PTE 的心電圖表現(xiàn)形式多樣，可表現(xiàn)為：竇性心動過速,、完全性或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯,、V1～V4 導(dǎo)聯(lián) T 波改變和 ST 段異常、SⅠQⅢTⅢ,、肺型 P 波,、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位等,。典型的 SⅠQⅢTⅢ在臨床上少見,。
鑒于此，2001 年 Daniel 等基于心電圖表現(xiàn)建立起簡便易行的 21 分心電圖積分法（表 5）,，通過心電圖識別 PTE 的病理生理改變,，并指出心電圖得分 ≥ 10 分時，提示重度肺動脈高壓（敏感性 23.5%,，特異性 97.7%）,。2007 年 Tossi 等的研究表明，心電圖得分 ≥ 3 分時,，提示右心室功能不全（敏感性 76%,，特異性 82%）。
表 5. Danniel 心電圖評分
此外,，一些新的心電圖參數(shù)也可提示存在 PTE,。RS 段時間延長可預(yù)測肺栓塞，切值為 64.20ms 時預(yù)測急性肺栓塞的敏感性,、特異性分別為 85.3%,、79.4%。V1 和 V6 導(dǎo)聯(lián)間 QTc 差值 ≥ 20ms 在診斷 PTE 方面的敏感性,、特異性,、陽性預(yù)測值分別為 82.2%,、100.0%、100.0%,。
圖 3. 心電圖參數(shù)示意圖（來源： Medicine (Baltimore)）
胸部 X 線片
大多數(shù) PTE 患者的胸部 X 線會出現(xiàn)非特異性變化（肺不張,、胸腔積液、肺浸潤,、患側(cè)膈肌抬高等），主要用于排外其它診斷,。需注意的是,，以下罕見的典型胸部 X 線征象高度提示 PTE。Westermark 征（圖 4,，局部血管紋理減少）,、Hampton’s hump 征（圖 5，肺內(nèi)楔形實變影）和 Palla 征（圖 5,，右下肺動脈擴張）,。
圖 4. Westermark 征（圖片來自 NEJM）
圖 5. Hampton’s hump 征 (長箭頭) 和 Palla 征（短箭頭）（圖片來自 Circulation）
超聲心動圖
超聲心動圖可提示診斷、對 PTE 進行分層以及除外其他心血管疾病,，并因可床旁進行檢查,，操作性強，重要性日益受到重視,。超聲心動圖表現(xiàn)包括直接征象和間接征象（表 6）,。
表 6. 超聲心動圖直接征象和間接征象
當(dāng)疑似 PTE 患者的超聲心動圖出現(xiàn)以上表現(xiàn)時，需警惕存在 PTE,。
Kurzyna 等的研究結(jié)果表明，單獨應(yīng)用 60～60 征,、McConnell‘s 征在識別急性肺栓塞方面的敏感性分別為 25% 和 19%,、特異性分別為 94% 和 100%。兩者聯(lián)合應(yīng)用時可提高急性肺栓塞檢出率（敏感性 36%,、特異性 94%）,。
加壓靜脈超聲成像
加壓靜脈超聲成像（compression venous ultrasonography, CUS）可發(fā)現(xiàn) 95% 以上的近端下肢靜脈內(nèi)血栓，故一般我們首選 CUS 診斷 DVT,。靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為 DVT 的特定征象和診斷依據(jù)（圖 7）,。
圖 7. CUS 示意圖（CFA: 股總動脈；CFV：股總靜脈,；GSV：大隱靜脈,；LT：左側(cè)（圖片來自哈里森內(nèi)科學(xué) 20 版））
肺部超聲
肺部超聲（lung?ultrasound,LUS）可能會顯示典型的周圍型 PTE 表現(xiàn)：胸膜下楔形或圓形（楔形多見），界限清楚,，大小約 5-30 mm 的低回聲病灶,，平均每名患者有 2.5 個該病灶,，可伴少量胸腔積液。該病灶的產(chǎn)生是由于肺表面活性物質(zhì)減少,，血栓事件發(fā)生幾分鐘內(nèi),，肺部充滿液體。2012 年肺臟超聲國際聯(lián)合會聲明當(dāng)有 CTPA 禁忌癥或不能檢查時,，建議將 LUS 應(yīng)用于可疑肺栓塞患者（圖 8）,。LUS 診斷肺栓塞的敏感性和特異性分別高達 87%、83.0%,。
圖 8. 肺部超聲示意圖（來源?Ultrasound Med Biol）
綜上可知,，臨床醫(yī)師可通過識別危險因素、做好 PTE 臨床評估,、進行可及的輔助檢查可早期識別 PTE,。
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