一、指南基石—CURE試驗(yàn)
未血運(yùn)重建的非ST段抬高型冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者是一類異質(zhì)型且處于研究階段的群體,。一些研究證實(shí)了該類患者具有高發(fā)病率及高死亡率，其數(shù)據(jù)顯示風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)整后死亡率相對(duì)升高50%,。
另外,，即使算上有的地區(qū)早期給予該類患者血運(yùn)重建治療，全球范圍內(nèi)報(bào)道的該類患者缺血事件高發(fā)生率依然驚人相似,。以上研究都顯示該類患者是一類高危人群,，而在循證治療方面措施不足。
10多年前的CURE試驗(yàn)是現(xiàn)階段保守治療該類患者指南方案的基石,，指南推薦雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）預(yù)防患者缺血事件,，氯吡格雷就是推薦藥物之一。
簡(jiǎn)單來說,，CURE研究發(fā)現(xiàn)采用DAPT治療后,，無論接受藥物治療的患者還是接受血運(yùn)重建患者，其死亡,、心梗及卒中復(fù)合事件發(fā)生率降低,。CURE研究促進(jìn)了NSTE-ACS患者治療方案變革，但是原研究入組美國(guó)患者較少,，因此我們有必要對(duì)其進(jìn)行論證,。
二、新研究亮點(diǎn)
Solomon博士等人在JACC雜志發(fā)筆了他們的研究,，重點(diǎn)論證了這個(gè)問題,，詳情見JACC：氯吡格雷可有效治療非ST段抬高型心肌梗死
Solomon博士等人的研究成果令人矚目，原因有以下幾點(diǎn)：
1.該研究再一次證明了臨床氯吡格雷藥物依從性低,；
2.該研究證實(shí)了出院后服用氯吡格雷可以帶來治療收益,，雖然其結(jié)果與CURE研究有所出入；
3.氯吡格雷的效果主要體現(xiàn)在治療非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）方面,，而不穩(wěn)定型心絞痛（UA）并不明顯,。
第3點(diǎn)與CURE研究研究相反,，可能的原因是評(píng)價(jià)MI的標(biāo)準(zhǔn)存在差異,。因此，CURE研究中UA患者可能在該研究中列入NSTEMI分組,；另一種可能是該研究UA患者胸痛其實(shí)是由非動(dòng)脈粥樣硬化性引起,，因此氯吡格雷無效。
該研究最有趣的結(jié)果是老年患者的氯吡格雷治療收益,，在年齡大于70歲的患者尤為顯著,，而CURE研究并沒有此類結(jié)果，近期有關(guān)普拉格雷或替卡格雷試驗(yàn)也沒有,。但是替卡格雷優(yōu)于氯吡格雷的主要方面依然表現(xiàn)在老年患者群體,。這些數(shù)據(jù)提示我們老年患者DAPT治療是有效的,。
該研究幾點(diǎn)局限：
1.由于研究是回顧性、非隨機(jī)處理試驗(yàn),，因此所得數(shù)據(jù)存在不可測(cè)量的或殘余混雜因素,；
2.研究者試圖對(duì)比氯吡格雷與阿司匹林，但是因?yàn)閷?shí)際阿司匹林量未知,，所以這也僅僅是一個(gè)推測(cè)結(jié)果,；
3.隨訪未納入卒中及出血事件發(fā)生率，影響DAPT凈風(fēng)險(xiǎn)/收益比率評(píng)估,；
4.缺乏12個(gè)月以上的患者亞組氯吡格雷效果分析,；
5.需要2009年至2012年的數(shù)據(jù)進(jìn)一步完善研究。
三,、其他試驗(yàn)
在已經(jīng)問世的新型,、速效且強(qiáng)效的抗血小板藥物中，普拉格雷及替卡格雷這兩種藥物已經(jīng)在未血運(yùn)重建的NSTE-ACS患者進(jìn)行了試驗(yàn),。
TRILOGY-ACS研究探究了在阿司匹林的基礎(chǔ)上,，使用普拉格雷與氯吡格雷的效果差異。研究者發(fā)現(xiàn)中位數(shù)17.1個(gè)月的隨訪中二者心血管死亡率,、非致死性MI及卒中發(fā)生率無差異,。盡管如此，患者導(dǎo)管治療后普拉格雷有效,。
PLATO研究的二次分析關(guān)注替卡格雷治療ACS患者的藥效及安全性,。結(jié)果顯示與氯吡格雷相比，替卡格雷治療后的復(fù)合終點(diǎn)事件（心因性死亡,、卒中及心梗）發(fā)生率明顯降低,。兩組出血事件無顯著差異。
在替卡格雷預(yù)防MI病史患者長(zhǎng)期心血管事件的藥效及安全性方面,，PEGASUS研究給出了最終答案,。盡管結(jié)果鼓舞人心，但是NSTE-ACS患者方面缺乏試驗(yàn),，因此氯吡格雷在NSTE-ACS患者治療中的作用尚不可替代,。
總之，該研究再次告訴我們,，雖然指南力求完美,，而實(shí)際臨床治療差強(qiáng)人意。在這種“實(shí)際”的大背景下,，NSTE-ACS患者出院后使用氯吡格雷確實(shí)有治療收益,，NSTEMI患者及老年患者效果尤佳。
