房顫（AF）全球人群發(fā)病率達(dá)到0.4%至1%，而且對(duì)于80歲以上人群,，其發(fā)病率高達(dá)8%,。大量研究證實(shí)，很多房顫與左心耳（LAA）血栓相關(guān),，而且在房顫過程中,，LAA是心臟血栓的好發(fā)部位。
因此,，在診療房顫患者時(shí),，臨床醫(yī)生需要仔細(xì)檢查LAA情況，評(píng)估患者心因性血栓及其并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)率——這點(diǎn)在患者接受心臟復(fù)律治療前尤其重要,。而且隨著新型房顫導(dǎo)管介入手術(shù)的開展推廣,，二尖瓣修復(fù)術(shù)、房間隔缺損封堵術(shù)及左心耳封堵術(shù)會(huì)有意或無意間影響LAA情況,。
那么現(xiàn)在我們有必要認(rèn)真的學(xué)習(xí)一下LAA的解剖結(jié)構(gòu),，并掌握診斷或排除LAA血栓的最優(yōu)影像學(xué)檢測(cè)方法。本文為JACC雜志近期發(fā)表的一篇左心耳臨床綜述,，詳細(xì)接受了左心耳的解剖結(jié)構(gòu),、在房顫血栓形成中的作用、影像學(xué)檢查要點(diǎn)及現(xiàn)階段治療手段,。
一,、左心耳解剖結(jié)構(gòu)
1. 起源與成熟
LAA起源于早期心房結(jié)構(gòu)，胚胎時(shí)期的左心房主要由原始肺靜脈及其分支融合而成,。成熟的左心耳是一個(gè)左心房體旁手指樣結(jié)構(gòu),，其與心房相連處可以很容易通過左心耳上的狹窄辨別。而LAA大小,、形狀以及心房連接處與LAA自身結(jié)構(gòu)的關(guān)系都存在較大的變異性,，影響臨床手術(shù)治療。
在多數(shù)情況下,，LAA位于左心房前壁與后壁之間,。其尖部朝向前上，并覆蓋右心室流出道或肺動(dòng)脈干的左側(cè)邊界,，以及冠脈左主干或冠脈左回旋支,。但是，尖部向后外側(cè)的LAA亦不罕見,。一小部分人群的LAA尖部走行于動(dòng)脈根部后側(cè),，并進(jìn)入心包橫竇處。
從外觀上來看,，LAA是一個(gè)輕度扁平伴有鋸齒狀物的管狀結(jié)構(gòu),，通常有一個(gè)或多個(gè)彎曲及尖端結(jié)構(gòu)；在空間上,，LAA覆蓋于左心室上,，位于纖維心包膜下,；在內(nèi)部結(jié)構(gòu)方面，LAA內(nèi)部竇道多呈橢圓形,，亦可見圓形、三角形及水滴狀,，其左邊側(cè)嵴從LAA竇道分割出左肺靜脈,，但是LAA竇道水平與靜脈孔的距離變異性較大——左心房前部的平滑肌把LAA竇道與二尖瓣分隔開來。
2. 小葉故事多
多數(shù)LAA都具有一個(gè)可以容易鑒別的竇道結(jié)構(gòu),，即LAA頸部狹窄處,。學(xué)術(shù)界傾向于將由LAA體部形成帶有尾部結(jié)構(gòu)的突起定義為LAA小葉,，而在尾部彎曲的突起并不能稱之為小葉結(jié)構(gòu),。早期研究顯示,，2小葉LAA最為常見,，達(dá)54%,，3小葉23%,，單小葉20%,，4小葉3%,，且小葉變異性與性別,、年齡無關(guān),。
小葉增多意味著個(gè)體LAA血栓可能性增加，且該因素獨(dú)立于其他臨床風(fēng)險(xiǎn)因素與血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)態(tài)之外,。近期研究顯示藥物治療抵抗的房顫患者多有4種變異型結(jié)構(gòu)的LAA,，其中“雞翅樣”最為常見，達(dá)48%,，“仙人掌樣”30%，“風(fēng)向標(biāo)樣”19%,，“菜花樣”3%,。其解剖結(jié)構(gòu)及影像學(xué)要點(diǎn)見下圖（圖一至圖三）。
（1）在上述4種變異結(jié)構(gòu)中,，“菜花樣”與栓塞事件相關(guān)性最高,，主要原因?yàn)樵擃惤Y(jié)構(gòu)內(nèi)部組織走行負(fù)責(zé)、小葉數(shù)量多且徑軸短,、竇道開口形狀變異大且缺乏主小葉,。
（2）“仙人掌樣”多存在主小葉,，其次級(jí)小葉從其上部及下部形成,。
（3）“風(fēng)向標(biāo)樣”擁有一個(gè)主干小葉,，但是其位置變異大，而且次級(jí)小葉,，甚至三級(jí)小葉的數(shù)量都存在較大的變異性,。
（4）“雞翅樣”的主干小葉在其中部或后部擁有一個(gè)明顯的彎曲結(jié)構(gòu)，形成自身折疊,，該類結(jié)構(gòu)可能存在次級(jí)小葉,。
圖一 四類左心耳變異解剖圖：A.雞翅樣；B.風(fēng)向標(biāo)樣,；C.仙人掌樣,；D.菜花樣。
圖二?四類左心耳變異影像學(xué)下所見：第一排為心超結(jié)果,，第二排為造影結(jié)果,，第三排為3DCT結(jié)果。其中A至C菜花樣,，D至F風(fēng)向標(biāo)樣,，G至I仙人掌樣，J至L雞翅樣,。
圖三?四類左心耳變異內(nèi)部結(jié)構(gòu)示意圖：A.雞翅樣,；B.風(fēng)向標(biāo)樣；C.仙人掌樣,；D.菜花樣,。
3.梳狀肌
研究發(fā)現(xiàn)移行于LAA竇道腔內(nèi)的心臟梳狀肌造成了LAA內(nèi)部結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性。需要指出的是,，LAA內(nèi)部肌束并不呈梳齒樣分布,，事實(shí)上，肌束多呈羽毛狀棕櫚葉樣分布,，這點(diǎn)在LAA上部及下部表面尤其明顯,，而在靠近心房前庭交界處，肌束呈帶狀或扇狀棕櫚葉樣分布,。
在臨床檢查中,，粗大的肌束多被誤認(rèn)為是血栓或心房內(nèi)腫物，應(yīng)予以注意（見圖四）,。而位于LAA肌束間的腔壁其余結(jié)構(gòu)極為纖?。ㄒ妶D四A）
研究顯示，與正常人相比,，房顫患者LAA存在結(jié)構(gòu)重構(gòu)現(xiàn)象,，一般為LAA腔室擴(kuò)張及心臟梳狀肌數(shù)量減少,。
圖四 梳狀肌示意圖
二、左心耳功能與血栓事件
在竇性心律且LAA收縮功能正常的情況下,，穩(wěn)定的血流使LAA內(nèi)部形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)十分低（見圖五）,，而LAA收縮功能減弱及血流動(dòng)力學(xué)紊亂會(huì)升高血栓風(fēng)險(xiǎn)率，在圖六中,，這些因素表現(xiàn)為多普勒速率降低及LAA擴(kuò)張,。
圖五 正常心動(dòng)周期左心耳變化，白箭頭示左心耳,，黃箭頭示所處心動(dòng)周期位置,。
圖六 正常竇性心律人與房顫患者左心耳內(nèi)徑變化：AB為正常人，其中A收縮期,，B舒張期,；CD為房顫患者，其中C收縮期,，D舒張期,。
在房顫結(jié)構(gòu)重塑中，LAA扮演著一個(gè)相對(duì)靜止的袋裝結(jié)構(gòu)角色,，使血流進(jìn)入后更容易滯留,，形成血栓。另一方面,，有研究顯示,，即使患者無房顫，左室功能嚴(yán)重不全及左室舒張末期壓力升高或升高LAA血栓風(fēng)險(xiǎn),。
因此,，LAA血栓風(fēng)險(xiǎn)與LAA功能不全、收縮功能降低及充盈壓升高相關(guān),。急性房顫患者的LAA血栓事件比例高達(dá)14%,，更為可怕的是，即使房顫患者接受合理的抗凝治療,，其依然有LAA血栓風(fēng)險(xiǎn),，研究顯示比例在1.6%左右。
研究者在動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn),，移除LAA會(huì)影響左房順應(yīng)性,，并進(jìn)一步導(dǎo)致左室及左房充盈發(fā)生顯著變化、影響心房功能,。但是，尚不清楚究竟是左房幾何構(gòu)型的變化,，還是缺乏類似LAA這種不同膨脹性的區(qū)域?qū)е铝诉@種LAA移除作用,。
三,、左心耳影像學(xué)微創(chuàng)檢查
1.?經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖
（1）不斷進(jìn)步的經(jīng)典方法
盡管已往的研究證實(shí)了經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖（TEE）在評(píng)估LAA及左房血栓方面存在不小的局限性，但是諧波成像技術(shù)的問世與超聲對(duì)比劑的應(yīng)用大大增強(qiáng)了TEE診斷評(píng)估LAA血栓的能力,。
現(xiàn)在的TEE檢測(cè)可以精確獲得LAA影像,，并輔助臨床醫(yī)生進(jìn)行診斷評(píng)估。TEE是現(xiàn)階段應(yīng)用最廣,，最被認(rèn)為的一種排除LAA血栓的影像學(xué)診斷方式,。與術(shù)中觀察相比，TEE診斷LAA血栓的敏感性及特異性分別為92%與98%,，陽性預(yù)測(cè)率86%,，陰性預(yù)測(cè)率高達(dá)100%。
一份完整的評(píng)估LAA的TEE檢查應(yīng)包括以下幾個(gè)方面：
a.伴隨結(jié)構(gòu),，如左室,、左房、二尖瓣,；
b.對(duì)LAA形態(tài)及其收縮情況進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估,；
c.2D及3D心超評(píng)估LAA血流情況。
表一比較了各種TEE技術(shù)在評(píng)估LAA方面需注意的要點(diǎn),，表二列舉了在使用TEE評(píng)估LAA情況時(shí)可能出現(xiàn)的各種結(jié)果,，表三比較了3D心超技術(shù)在評(píng)估LAA方面比2D心超技術(shù)具有的優(yōu)勢(shì)。
表一
表二
圖七
表三
（2）新指標(biāo),，新武器
除了上述經(jīng)典TEE檢查指標(biāo),，研究者近幾年發(fā)現(xiàn)，在非瓣膜疾病型房顫患者中,，E/e’及e’波的速率情況與LAA血栓存在相關(guān)性,。該發(fā)現(xiàn)也為一種假說提供了研究支持，即左室舒張功能不全及左房充盈壓升高同樣會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)態(tài),，形成LAA血栓,。
有研究者嘗試使用組織多普勒評(píng)估接受心臟復(fù)律治療患者的LAA情況，若LAA出現(xiàn)血栓,，LAA收縮速率降低,，因此，研究者認(rèn)為組織多普勒檢測(cè)的血流指標(biāo)可以作為評(píng)估LAA情況的參考數(shù)據(jù),。
另一方面,，斑點(diǎn)追蹤發(fā)現(xiàn)的LAA收縮功能不全似乎是LAA血栓的獨(dú)立決定因素。應(yīng)變率降低與心臟復(fù)律后LAA排空速率相關(guān),。
上述新指標(biāo)已經(jīng)得到了廣泛的驗(yàn)證,，并逐步納入LAA檢查的常規(guī)項(xiàng)目。
（3）LAA頓抑現(xiàn)象
心臟復(fù)律后，會(huì)出現(xiàn)LAA一過性頓抑,、LAA血流速率矛盾性降低以及左房和LAA機(jī)械性能惡化等現(xiàn)象,，因此，患者更容易出現(xiàn)自發(fā)性聲學(xué)顯影現(xiàn)象及血栓事件,。更重要的是,，這種復(fù)律后LAA頓抑現(xiàn)象似乎不受復(fù)律本身特點(diǎn)的影響（臨床上LAA頓抑指的是LAA舒張模型排空速率峰值＜20cm/s）。
在臨床治療中,，雖然許多房撲患者可以在復(fù)律后獲得較理想的LAA血流速率,，但是LAA頓抑依然會(huì)出現(xiàn)，且一般在患者心律恢復(fù)至竇性心律后幾天內(nèi)消退,。另外,，電復(fù)律使用的能量水平并不能影響術(shù)后LAA及左房機(jī)械功能，這也證實(shí)了是電擊以外的機(jī)制引起了LAA頓抑現(xiàn)象,。
2.?其他影像學(xué)微創(chuàng)檢查
研究者在經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖的基礎(chǔ)上不斷拓展LAA影像學(xué)診斷技術(shù),，其中多排螺旋CT（MDCT）與心臟核磁共振（CMR）是該領(lǐng)域的兩顆“新星”。
表四列舉了TEE,、MDCT與CMR三者在評(píng)估LAA方面的各自優(yōu)勢(shì)及局限,。表五具體比較了MDCT與TEE在各項(xiàng)LAA指標(biāo)檢測(cè)中的效果。
表四
表五
三,、左心耳封堵術(shù)
作為一項(xiàng)新興的治療方案,，左心耳封堵術(shù)旨在預(yù)防非瓣膜疾病型房顫患者的栓塞事件。現(xiàn)階段主要有兩種經(jīng)皮下左心耳封堵術(shù)方式——LAA封閉或LAA分離,。前者意味著經(jīng)靜脈徑路在LAA放置封堵裝置,，后者通過外部結(jié)扎方式將LAA排除在血液循環(huán)之外。
臨床治療中常用的LAA封閉裝置包括Watchman左心耳封堵裝置（美國波士頓科技公司）與AMPLATZER Cardiac Plug封堵器（ACP,，產(chǎn)于美國St. Jude Medical）,，而LAA分離裝置僅有一種——LARIAT勒除器（SentreHEART公司）。
