2014年馬上就要成為過去時(shí),，在這一年中心臟病學(xué)界精彩紛呈,，雖然不能一一詳述,，但是以下十個(gè)「故事」無疑是2014年心臟病學(xué)界的熱點(diǎn)問題。
一,、腎交感神經(jīng)去除術(shù)的「滑鐵盧」
恐怕沒有哪個(gè)陰性結(jié)果的試驗(yàn)?zāi)芟?014年的SYMPLICITY-HTN-3研究這樣給心臟病學(xué)界全體研究者上了一堂如此有意義的課,。
在2014年之前，研究者們?cè)谟嘘P(guān)腎臟射頻消融治療的學(xué)術(shù)會(huì)議上表現(xiàn)出了極大的學(xué)術(shù)熱情,，而該領(lǐng)域也成為研究的熱點(diǎn)與重點(diǎn),。在SYMPLICITY-HTN-3研究之前，幾乎所有非盲法試驗(yàn)都證實(shí),，腎交感神經(jīng)去除術(shù)具有顯著的降血壓作用,。
試想全球如此多飽受高血壓及其并發(fā)癥折磨的患者只需要簡單的一次導(dǎo)管消融手術(shù)就可以被治愈，然后高血壓就被一勞永逸的「征服」了——但是「真相」最終在2014年得以證實(shí),，盲法處理且加入對(duì)照的SYMPLICITY-HTN-3研究顯示兩組血壓無顯著差異,。
這次「滑鐵盧」真如老話講的那樣——如果什么事看上去好的令人難以置信，那么你最好別信,。而這次失敗給我了許多教訓(xùn),，比如過度宣傳下的研究獨(dú)立性缺失、妄圖通過局灶治療消除全身性疾病,、干預(yù)偏倚以及任何臨床實(shí)驗(yàn)都需要在合理的科學(xué)基礎(chǔ)上開展,。
二、心衰治療的藥物新星
PARADIGM-HF研究帶來的心衰藥物治療進(jìn)展無疑是這二十年中該領(lǐng)域最重要的一次突破,，而其中的新藥LCZ696一躍成為心衰治療的當(dāng)紅新星,。
簡而言之，LCZ696是一種血管緊張素-腦啡肽酶抑制劑（ARNI），在藥物設(shè)計(jì)上,，研究者讓腦啡肽酶抑制劑與血管緊張素受體阻滯劑「手牽手」連為一體,，從而消除神經(jīng)激素激活引起的血管收縮、鈉潴留及負(fù)性重構(gòu),。
該研究詳見 ESC2014：LCZ696 為慢性心衰治療帶來新篇章,，研究顯示諾華心衰藥物L(fēng)CZ696 可提供多種收益。
但是LCZ696依然有兩個(gè)不容忽視的潛在問題：
1.在研究初始階段,，一部分患者服用LCZ696后出現(xiàn)低血壓,，提示需要注意控制藥物降壓效果；
2. PARADIGM-HF研究僅僅為LCZ696選了依那普利做「對(duì)手」,，除了降低后負(fù)荷之外,，新藥可能還有很多新特征有待闡明。
另外,，該藥物尚未得到FDA審批通過,，希望在這一過程中，上述問題可以得到解答,。
三、心臟監(jiān)護(hù)的豐收年
2014年是心臟監(jiān)護(hù)研究領(lǐng)域收獲頗豐,。
CRYSTAL AF研究顯示,，對(duì)于罹患缺血型卒中的患者來說，埋藏式心電循環(huán)記錄器（Implantable loop recorder ,，ILR）偵測到房顫的幾率是常規(guī)方式的六倍,，而且ILR偵測到的房顫多是頗具隱蔽性的無癥狀房顫。
與CRYSTAL AF研究一起發(fā)表的EMBRACE研究證實(shí)了加強(qiáng)腦卒中及短暫性腦缺血監(jiān)測的臨床價(jià)值,。事實(shí)上,，早在2014年年初，美敦力公司就致力開發(fā)推廣一種名為LINQ的新式ILR儀器,，這種LINQ僅需花費(fèi)90秒置于患者皮下就可以監(jiān)測房顫,。
上述研究具有十分重要的意義，因?yàn)楸O(jiān)測房顫意味著治療方案的變革,，其中最為重要的當(dāng)屬抗凝治療,。但是擺在我們面前的問題是如何準(zhǔn)確解讀儀器給予我們的信息，因此,，在獲取房顫信息水平提高后,，我們尚需提高自身的信息解讀能力。
四,、阿司匹林：神秘不在
許多臨床醫(yī)生經(jīng)常在其處方中加入阿司匹林,，但是2014年的許多研究提醒我們應(yīng)該仔細(xì)考慮一下阿司匹林的適用范圍及實(shí)際效果。
正如加拿大SPRINT-AF研究指出的那樣，越來越多的患者在無任何適應(yīng)癥的情況下服用口服抗凝藥,，其中最常見的是阿司匹林,，而這種做法會(huì)導(dǎo)致患者出血事件風(fēng)險(xiǎn)升高。甚至有研究指出在雙聯(lián)抗血小板治療的基礎(chǔ)上加用維生素K拮抗劑會(huì)升高出血事件風(fēng)險(xiǎn),，且沒有任何顯著治療收益,。
也正是由于上述研究，2014年許多學(xué)者開始討論阿司匹林在心血管初級(jí)預(yù)防事件中的作用,。5月份,，美國FDA發(fā)表聲明稱無證據(jù)支持在初級(jí)預(yù)防中使用阿司匹林，而歐洲心臟病學(xué)會(huì)緊接著于6月份發(fā)表意見書,，表示如果醫(yī)生面對(duì)的人群心血管事件數(shù)每年每100人中不小于2,，可以使用阿司匹林初級(jí)預(yù)防。
最后,，2014年11月的美國心臟協(xié)會(huì)年會(huì)的一項(xiàng)大型人群研究顯示,，阿司匹林不能有效預(yù)防高危患者群體的心血管事件,。
實(shí)際上,，阿司匹林真正的問題可能不是由于在某些患者群體缺乏療效，而是一種錯(cuò)誤的醫(yī)療的觀點(diǎn),，即用對(duì)于患者不健康的生活因素,，跳過生活方式干預(yù)，直接使用「阿司匹林」這種無害的治療方式去治療,。
五,、醫(yī)學(xué)再教育之爭
2014年美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)委員會(huì)（ABIM）出臺(tái)了有關(guān)加強(qiáng)醫(yī)生再教育的政策，而圍繞該政策出現(xiàn)了諸多爭議,。
首先,，部分醫(yī)學(xué)團(tuán)體支持這種做法，諸如美國醫(yī)學(xué)會(huì)與美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)都發(fā)表聲明,，強(qiáng)調(diào)僅憑「職業(yè)資格認(rèn)證」不足以保證臨床醫(yī)生的行醫(yī)執(zhí)照,。另一方面，廣大臨床醫(yī)生卻認(rèn)為這種再教育脫離了真實(shí)臨床實(shí)踐,，并漸漸違背ABIM的初衷,。
事實(shí)上，臨床醫(yī)生之所以質(zhì)疑ABIM這一政策,，很大程度是由于ABIM根本沒有確鑿的證據(jù)證明這種費(fèi)時(shí)費(fèi)力的醫(yī)學(xué)再教育真的能帶來臨床收益——ABIM似乎在用臨床醫(yī)生和他們的患者作為實(shí)驗(yàn)樣本,。
六、再論電復(fù)律安全性
2014年,，電復(fù)律安全性問題重新回到了人們視野,，這主要?dú)w功于多項(xiàng)研究,，其中有兩個(gè)重要主題。
第一個(gè)電復(fù)律重點(diǎn)問題為電復(fù)律時(shí)間選擇,。芬蘭研究者完成的試驗(yàn)顯示在新發(fā)房顫且未接受過抗凝治療的患者群體,，于48小時(shí)救援時(shí)間窗內(nèi)越早進(jìn)行電復(fù)律，效果越好,，具體推薦時(shí)間為12小時(shí)以內(nèi),。
如何使用新型口服抗凝藥物（NOAC）是2014年電復(fù)律領(lǐng)域的另一個(gè)問題。X-VeRT試驗(yàn)顯示,，不管非瓣膜性房顫患者于何時(shí)接受電復(fù)律治療,，利伐沙班的治療效果與華法林旗鼓相當(dāng)；ARISTOTLE試驗(yàn)的分支研究進(jìn)一步證實(shí)了NOAC可以用于電復(fù)律治療,。
七,、臨床用藥：少即是多
2014年許多研究都提醒臨床醫(yī)生在用藥應(yīng)遵循的原則——少即是多。
研究顯示,，基礎(chǔ)生命維持方案可以提高院外心臟驟?；颊叩纳媛剩L期給予腎上腺治療反而導(dǎo)致不良神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后,。SIMPLE研究的陰性結(jié)果也提醒我們,，一些看似標(biāo)準(zhǔn)的治療方案實(shí)際并不能改善患者預(yù)后。
STAR-AF-2試驗(yàn)顯示,，對(duì)于持續(xù)性房顫患者,，在肺靜脈隔離的基礎(chǔ)上加用射頻消融并不能提高手術(shù)生存率，這再一次證實(shí)了「少即是多」的原則,。
總之,，這些研究促使我們反思一些看起來合理的治療是否已經(jīng)悄然轉(zhuǎn)變?yōu)椤高^度」治療,，適時(shí)停止或許是解決之策,。
八、生死之間,，誰人抉擇
死亡觀念問題已經(jīng)不單單是心血管領(lǐng)域的重點(diǎn),，如何建立正確的臨床死亡觀念是2014年的熱點(diǎn)問題，總的來看,，臨床上還存在以下問題：
1.不能正確的將患者死亡作為一個(gè)自然終點(diǎn)事件,，而刻意強(qiáng)調(diào)醫(yī)療失敗,；
2.默認(rèn)所有患者都希望延長自己的壽命,；
3.將生命時(shí)間的長度看的比生命質(zhì)量重要，并混淆了延續(xù)生命與適時(shí)放棄的界限,。
2014年一位名為Brittany Maynard的患者自主選擇死亡的事件引起了臨床醫(yī)學(xué)界軒然大波,，讓我們進(jìn)一步反思我們也許該轉(zhuǎn)變已往默認(rèn)的死亡觀念,，即是否應(yīng)該給予患者權(quán)利選擇有尊嚴(yán)無痛苦的死亡。
九,、新指南,，新思辨
雖然血脂及血壓防控指南在2013年就已問世，但是兩者真正發(fā)揮作用是在2014年,。
在血脂新指南方面,，許多研究者對(duì)其引起的「泛他汀化」趨勢表示擔(dān)憂，有的研究者甚至指出,，根據(jù)新指南,，一億多人口都需要服用他汀治療，這算是「醫(yī)療史的巨大成就,，還是一次大災(zāi)難呢,？」
而對(duì)于血脂新指南的擔(dān)憂并不是空穴來風(fēng)，一些研究者列舉了確鑿的證據(jù),，指出過度推廣他汀治療會(huì)帶來諸多問題,。
有關(guān)兩項(xiàng)新指南的更多內(nèi)容詳見 新版降脂治療指南：接受還是拋棄？,，2013ACC/AHA 血脂指南擴(kuò)大他汀服用人群,，2014年美國成人高血壓指南是進(jìn)步還是倒退？,，高血壓治療指南目標(biāo)何去何從,？
十、那些不容忽視的盲點(diǎn)
最后,，2014年的研究時(shí)刻都在提醒我們,，那些生活方式干預(yù)及性別因素往往會(huì)導(dǎo)致疾病向不同的方向發(fā)展，而這正是我們?cè)谶@個(gè)他汀,、抗凝藥主導(dǎo)的時(shí)代中忽視的因素,，可以說是臨床治療的盲點(diǎn)。
因此,，包括新指南在內(nèi)的諸多文獻(xiàn)都在2014年強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)及設(shè)計(jì)個(gè)體化治療方案的重要性,，從另一個(gè)方面來說，這也徹底打消了部分人「普適性」治療的念頭,，正視盲點(diǎn),，才能走的更遠(yuǎn)。
