【編者按】近期,Martin Teraa博士等在Circulation雜志上報(bào)道了一例急性主動(dòng)脈夾層的病例,并簡(jiǎn)要介紹了急性B型主動(dòng)脈夾層的診斷,、治療和預(yù)后因素等。現(xiàn)將全文編譯如下,,與讀者分享,。
病例介紹
患者,女,,79歲,,因“突發(fā)胸痛(持續(xù)時(shí)間不詳)”入急診科,胸痛放射至背部,,伴隨惡心,、嘔吐和大汗淋漓等癥狀,既往無(wú)心血管事件發(fā)生病史,?;颊哐鲃?dòng)力學(xué)平穩(wěn),雙上肢血壓130/70mmHg,,心率60次/分,,心電圖無(wú)心肌缺血表現(xiàn),心肌標(biāo)志物水平正常,。胸腹部CT檢查診斷為Standford B型主動(dòng)脈夾層,。
靜脈注射拉貝洛爾控制心率<60次/分,收縮壓 <120mmHg,,并予以鎮(zhèn)痛治療,。3天后復(fù)查CT顯示夾層穩(wěn)定,假腔內(nèi)進(jìn)行性血栓形成,。隨后數(shù)天內(nèi),,患者心率和血壓在靜脈注射拉貝洛爾控制下均維持在目標(biāo)范圍內(nèi),拉貝洛爾劑量也逐漸減少,。6天后,,患者突發(fā)劇烈胸腹部疼痛,并立即出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,,最終因夾層破裂死亡,。
診斷和病情檢查
急性B型主動(dòng)脈夾層是最常見(jiàn)的主動(dòng)脈災(zāi)難性事件,致死率極高,。急性主動(dòng)脈夾層(AoD)患者臨床癥狀和體征變化多端,,與其它更為常見(jiàn)的疾病形式相似,因此,對(duì)于存在AoD風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)提高警惕,,危險(xiǎn)因素包括高血壓,,服用可卡因或其它興奮劑,有胸主動(dòng)脈瘤或AoD家族史,,有遺傳性膠原血管疾?。ㄈ珩R凡綜合征或Ehlers-Danlos綜合征)以及炎癥性血管炎等。
大多數(shù)患者突發(fā)胸部,、背部或腹部劇烈疼痛,,可能出現(xiàn)放射痛或轉(zhuǎn)移性疼痛。這些癥狀有時(shí)可以緩解,,但夾層相關(guān)并發(fā)癥,,例如心衰、無(wú)脈或其它血管缺如體征會(huì)持續(xù)存在,。
AoD診斷方法包括超聲心動(dòng)圖,、腹部超聲和CT,其中CT敏感性和特異性最高,,但這些影像學(xué)技術(shù)相輔相成,。影像檢查目的不單純是診斷,還應(yīng)闡明AoD解剖特征,,包括是否涉及升主動(dòng)脈,,內(nèi)膜撕裂的位置和數(shù)目,主動(dòng)脈根部尺寸,,肢體和終末器官的灌注情況,,假腔的范圍、行徑和開(kāi)放程度以及是否存在再次破裂等,。結(jié)合患者特征和臨床癥狀,,闡明AoD解剖特征有助于臨床醫(yī)生作出治療決策。
治療
急性主動(dòng)脈夾層無(wú)論屬于何種類型,,初始治療都應(yīng)包括穩(wěn)定患者及控制血壓和心率,,減少對(duì)主動(dòng)脈管壁的剪切應(yīng)力,。β阻滯劑通過(guò)調(diào)節(jié)心室收縮速率,、心率和血壓等影響主動(dòng)脈管壁應(yīng)力。因此,,靜脈用β阻滯劑被認(rèn)為是AoD的一線藥物治療,。若患者存在β阻滯劑禁忌,應(yīng)使用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑,。若收縮壓仍>120mmHg,,應(yīng)靜脈給予ACEI或血管舒張劑。
若影像學(xué)檢查顯示夾層涉及升主動(dòng)脈,即A型AoD,,可以考慮手術(shù)干預(yù),。開(kāi)胸手術(shù)移植血管置換是手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn),但支架移植物血管內(nèi)治療也正在逐漸展開(kāi),。若影像學(xué)檢查顯示降主動(dòng)脈夾層,,及B型AoD,初始治療策略因病變復(fù)雜程度而異,。若急性B型主動(dòng)脈夾層合并器官灌注受損或即將破裂征象,,或疼痛和高血壓無(wú)法適當(dāng)控制,則屬于復(fù)雜病例,。
對(duì)于器官灌注不足的患者,,可行外科或血管內(nèi)開(kāi)窗術(shù)治療或胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(TEVAR),對(duì)于即將破裂或疼痛和血壓無(wú)法控制的患者,,可行TEVAR治療,。
非復(fù)雜性急性B型主動(dòng)脈夾層往往采用藥物治療。但是,,即便采用恰當(dāng)?shù)慕祲褐委?,主?dòng)脈相關(guān)并發(fā)癥也可能在隨訪期間出現(xiàn),而且死亡率較高,。因此,,近些年,手術(shù)治療非復(fù)雜性急性B型主動(dòng)脈夾層逐漸受到重視,。但是,,研究表明,選擇性支架移植物植入不優(yōu)于藥物治療,。
盡管如此,,更多最新的證據(jù)表明急性期行TEVAR改善生存并減少5年主動(dòng)脈擴(kuò)張率。正在進(jìn)行的ADSORB研究(比較管腔內(nèi)支架移植物放置和最佳藥物治療治療非復(fù)雜性B型主動(dòng)脈夾層研究)有望進(jìn)一步為我們提供非復(fù)雜性B型主動(dòng)脈夾層最佳治療的證據(jù),。
預(yù)后因素
急性B型主動(dòng)脈夾層預(yù)后預(yù)測(cè)因子包括患者特征,、生物標(biāo)志物和臨床癥狀,更多形態(tài)學(xué)預(yù)測(cè)因子也逐漸被提出,。首先,,區(qū)分典型急性B型主動(dòng)脈夾層和B型主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫至關(guān)重要,因?yàn)楹笳卟淮嬖趦?nèi)膜瓣或破口,。B型主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫往往可通過(guò)藥物治療,,而且隨訪期間較少出現(xiàn)主動(dòng)脈擴(kuò)張。
另外,,假腔囊狀結(jié)構(gòu)增加主動(dòng)脈擴(kuò)張,,而破口數(shù)量增加,,假腔位于主動(dòng)脈彎曲外側(cè)以及真腔環(huán)狀結(jié)構(gòu)等減少主動(dòng)脈擴(kuò)張。再者,,研究表明,,破口尺寸較大、降主動(dòng)脈最大直徑較大以及破口位于近端均預(yù)示死亡率的增加,,需要對(duì)降主動(dòng)脈進(jìn)行干預(yù),。
結(jié)語(yǔ)
本篇文章所報(bào)道的病例中的患者主動(dòng)脈真腔有一橢圓狀結(jié)構(gòu),但降主動(dòng)脈直徑相對(duì)較大,,存在單一且相對(duì)較大破口,,這些因素增加主動(dòng)脈擴(kuò)張或不良事件的因素。因此,,回過(guò)頭來(lái)看,,該患者或許可以通過(guò)TEVAR治療預(yù)防主動(dòng)脈破裂。