【編者按】近期,，Martin Teraa博士等在Circulation雜志上報道了一例急性主動脈夾層的病例，并簡要介紹了急性B型主動脈夾層的診斷,、治療和預(yù)后因素等?，F(xiàn)將全文編譯如下，與讀者分享,。
病例介紹
患者,，女，79歲,，因“突發(fā)胸痛（持續(xù)時間不詳）”入急診科,，胸痛放射至背部，伴隨惡心、嘔吐和大汗淋漓等癥狀,，既往無心血管事件發(fā)生病史,。患者血流動力學(xué)平穩(wěn),，雙上肢血壓130/70mmHg,，心率60次/分，心電圖無心肌缺血表現(xiàn),，心肌標(biāo)志物水平正常。胸腹部CT檢查診斷為Standford B型主動脈夾層,。
靜脈注射拉貝洛爾控制心率<60次/分,，收縮壓 <120mmHg，并予以鎮(zhèn)痛治療,。3天后復(fù)查CT顯示夾層穩(wěn)定,，假腔內(nèi)進行性血栓形成。隨后數(shù)天內(nèi),，患者心率和血壓在靜脈注射拉貝洛爾控制下均維持在目標(biāo)范圍內(nèi),，拉貝洛爾劑量也逐漸減少。6天后,，患者突發(fā)劇烈胸腹部疼痛,，并立即出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，最終因夾層破裂死亡,。
診斷和病情檢查
急性B型主動脈夾層是最常見的主動脈災(zāi)難性事件,，致死率極高。急性主動脈夾層（AoD）患者臨床癥狀和體征變化多端,，與其它更為常見的疾病形式相似,，因此，對于存在AoD風(fēng)險的患者應(yīng)提高警惕,，危險因素包括高血壓,，服用可卡因或其它興奮劑，有胸主動脈瘤或AoD家族史,，有遺傳性膠原血管疾?。ㄈ珩R凡綜合征或Ehlers-Danlos綜合征）以及炎癥性血管炎等。
大多數(shù)患者突發(fā)胸部,、背部或腹部劇烈疼痛,，可能出現(xiàn)放射痛或轉(zhuǎn)移性疼痛。這些癥狀有時可以緩解,，但夾層相關(guān)并發(fā)癥,，例如心衰、無脈或其它血管缺如體征會持續(xù)存在。
AoD診斷方法包括超聲心動圖,、腹部超聲和CT,，其中CT敏感性和特異性最高，但這些影像學(xué)技術(shù)相輔相成,。影像檢查目的不單純是診斷,，還應(yīng)闡明AoD解剖特征，包括是否涉及升主動脈,，內(nèi)膜撕裂的位置和數(shù)目,，主動脈根部尺寸，肢體和終末器官的灌注情況,，假腔的范圍,、行徑和開放程度以及是否存在再次破裂等。結(jié)合患者特征和臨床癥狀,，闡明AoD解剖特征有助于臨床醫(yī)生作出治療決策,。
治療
急性主動脈夾層無論屬于何種類型，初始治療都應(yīng)包括穩(wěn)定患者及控制血壓和心率,，減少對主動脈管壁的剪切應(yīng)力,。β阻滯劑通過調(diào)節(jié)心室收縮速率、心率和血壓等影響主動脈管壁應(yīng)力,。因此,，靜脈用β阻滯劑被認為是AoD的一線藥物治療。若患者存在β阻滯劑禁忌,，應(yīng)使用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑,。若收縮壓仍>120mmHg，應(yīng)靜脈給予ACEI或血管舒張劑,。
若影像學(xué)檢查顯示夾層涉及升主動脈,，即A型AoD，可以考慮手術(shù)干預(yù),。開胸手術(shù)移植血管置換是手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn),，但支架移植物血管內(nèi)治療也正在逐漸展開。若影像學(xué)檢查顯示降主動脈夾層,，及B型AoD,，初始治療策略因病變復(fù)雜程度而異。若急性B型主動脈夾層合并器官灌注受損或即將破裂征象,，或疼痛和高血壓無法適當(dāng)控制,，則屬于復(fù)雜病例。
對于器官灌注不足的患者,，可行外科或血管內(nèi)開窗術(shù)治療或胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）,，對于即將破裂或疼痛和血壓無法控制的患者，可行TEVAR治療。
非復(fù)雜性急性B型主動脈夾層往往采用藥物治療,。但是,，即便采用恰當(dāng)?shù)慕祲褐委煟鲃用}相關(guān)并發(fā)癥也可能在隨訪期間出現(xiàn),，而且死亡率較高,。因此，近些年,，手術(shù)治療非復(fù)雜性急性B型主動脈夾層逐漸受到重視,。但是，研究表明,，選擇性支架移植物植入不優(yōu)于藥物治療,。
盡管如此，更多最新的證據(jù)表明急性期行TEVAR改善生存并減少5年主動脈擴張率,。正在進行的ADSORB研究（比較管腔內(nèi)支架移植物放置和最佳藥物治療治療非復(fù)雜性B型主動脈夾層研究）有望進一步為我們提供非復(fù)雜性B型主動脈夾層最佳治療的證據(jù),。
預(yù)后因素
急性B型主動脈夾層預(yù)后預(yù)測因子包括患者特征,、生物標(biāo)志物和臨床癥狀,，更多形態(tài)學(xué)預(yù)測因子也逐漸被提出。首先,，區(qū)分典型急性B型主動脈夾層和B型主動脈壁內(nèi)血腫至關(guān)重要,，因為后者不存在內(nèi)膜瓣或破口。B型主動脈壁內(nèi)血腫往往可通過藥物治療,，而且隨訪期間較少出現(xiàn)主動脈擴張,。
另外，假腔囊狀結(jié)構(gòu)增加主動脈擴張,，而破口數(shù)量增加,，假腔位于主動脈彎曲外側(cè)以及真腔環(huán)狀結(jié)構(gòu)等減少主動脈擴張。再者,，研究表明,，破口尺寸較大、降主動脈最大直徑較大以及破口位于近端均預(yù)示死亡率的增加,，需要對降主動脈進行干預(yù),。
結(jié)語
本篇文章所報道的病例中的患者主動脈真腔有一橢圓狀結(jié)構(gòu)，但降主動脈直徑相對較大,，存在單一且相對較大破口,，這些因素增加主動脈擴張或不良事件的因素。因此,，回過頭來看,，該患者或許可以通過TEVAR治療預(yù)防主動脈破裂。
