近期 EHJ 雜志發(fā)表了 2014ESC 急性肺栓塞診斷和管理指南解讀,，專家小組主席 Stavros Konstantinides 對(duì)新指南變化以及部分亮點(diǎn)進(jìn)行了分析。
一,、變化：新指南 VS 2008 年版本
1,、最近發(fā)現(xiàn)的靜脈血栓栓塞（VTE）誘發(fā)因素
體外受精增加妊娠相關(guān) VTE 的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá) 7 倍。輸血和促紅細(xì)胞生成素的增加也會(huì)增加 VTE 風(fēng)險(xiǎn),。兒童 PE 通常和深靜脈血栓有關(guān)。嚴(yán)重慢性疾病和中心靜脈系變化都可能觸發(fā) PE。
2,、簡(jiǎn)化后臨床預(yù)測(cè)規(guī)則
通過使用相關(guān)評(píng)價(jià)手段,，對(duì)疑似 PE 患者進(jìn)行個(gè)體化的檢查手段,。最近 Wells 和 Geneva 規(guī)則都進(jìn)行了簡(jiǎn)化以適用于臨床。兩個(gè)準(zhǔn)則單獨(dú)應(yīng)用時(shí),，低?；颊叽_診為 PE 可能性為 10%,、中危為 30%、高危為 65%,。兩者組合應(yīng)用時(shí),，不分類患者確診為 PE 可能性約為 12%。
3,、年齡校正后的 D-二聚體標(biāo)準(zhǔn)
D-二聚體診斷 PE 的特異性隨著年齡的增長(zhǎng)穩(wěn)步下降,。一項(xiàng)多中心、前瞻性的研究發(fā)現(xiàn),，使用年齡校正過的 D-二聚體（年齡 x10ug/L,，如果年齡>50 歲）,，代替以往的標(biāo)準(zhǔn) 500ug/L 臨界值，排除 PE 的可能性由 6.4 升至 29.7%,，沒有其他假陰性的發(fā)現(xiàn),。
4、亞段肺栓塞
CTA 檢查可以確診段或者近端血栓的 PE,。另一方面，亞段 PE 的 CT 血管造影的臨床意義有待商榷,，可以考慮進(jìn)行進(jìn)一步的研究,。對(duì)于亞段 PE ，沒有近端深靜脈血栓形成，是否對(duì)病人進(jìn)行治療,，應(yīng)在個(gè)性化基礎(chǔ)上,，考慮到臨床概率和出血風(fēng)險(xiǎn)。
5、偶然發(fā)現(xiàn)的肺栓塞
一部分專家認(rèn)為通過 CT 檢查偶然發(fā)現(xiàn)的 PE 應(yīng)該積極治療,，尤其合并腫瘤和近端血栓時(shí),。但是該觀點(diǎn)缺乏臨床證據(jù)。
6,、中度風(fēng)險(xiǎn)肺栓塞的潛在風(fēng)險(xiǎn)分層
對(duì)于疑似或確診 PE 初始危險(xiǎn)分層——休克或持續(xù)存在的低血壓的患者——建議確定患者存在早期死亡高風(fēng)險(xiǎn)。非高?；颊?，建議使用臨床評(píng)分 PESI（或者其簡(jiǎn)化版 sPESI), 將患者分為低危或者中危,。在此策略的基礎(chǔ)上，要考慮進(jìn)一步的評(píng)估,。中危 PE（intermediate-risk PE）的進(jìn)一步危險(xiǎn)度分層,，應(yīng)該是在這部分患者（PESI>= III, or sPEST>= 1）中進(jìn)一步分層：1. 右心功能不全,，伴心肌標(biāo)志物升高的，歸為 intermediate-high risk,；2. 反之,，右心功能正常，和/或心肌標(biāo)志物正常,，歸為 intermediate-low risk。
7,、直接口服抗凝劑（NOACs）對(duì) VTE 的治療和二級(jí)預(yù)防
研究發(fā)現(xiàn)新型口服抗凝藥物治療 VTE,，在療效和安全性（主要部位的大出血）方面都不劣于標(biāo)準(zhǔn)療法（肝素/維生素 K 拮抗劑）。新型口服抗凝藥物主要作為維生素 K 拮抗劑的替代療法（阿哌沙班和利伐沙班）,，或者維生素 K 拮抗劑急性期治療之后的后續(xù)治療（達(dá)比加群酯、利伐沙班）,，達(dá)比加群酯,、阿哌沙班和利伐沙班都已經(jīng)經(jīng)過歐盟批準(zhǔn)用于臨床，依度沙班還處于監(jiān)管期,。新型口服抗凝藥物不建議應(yīng)用于嚴(yán)重腎功能損害的病人,。
8、中?；颊咴俟嘧⒅委煹陌踩院童熜?/p>
患者無(wú)休克或者低血壓,，不推薦使用系統(tǒng)性溶栓治療；但是中?；颊呓ㄗh應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),。中高?；颊呋蛘哐鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)積極溶栓；全身抗凝危險(xiǎn)性高或者血流動(dòng)力學(xué)變化較快者,，手術(shù)或者介入剝除血栓可以作為替代療法,。
9、急性肺動(dòng)脈栓塞患者出院后和家庭管理建議
急性低風(fēng)險(xiǎn)的 PE 應(yīng)考慮盡早出院,，有條件地區(qū)應(yīng)持續(xù)門診和家庭抗凝,。
10、慢性血栓形成的栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）的診斷和治療
建議所有 CTEPH 患者,，治療策略的可操作性和決策等方面由專家團(tuán)隊(duì)來(lái)定,。如果至少有一名有肺內(nèi)膜剝脫術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科大夫認(rèn)為 CTEPH 患者不適合手術(shù),，或者手術(shù)治療后持續(xù)性/復(fù)發(fā)性 CTEPH，建議進(jìn)行系統(tǒng)抗凝治療,。建議對(duì)有癥狀但無(wú)手術(shù)可能的,，或術(shù)后仍有 CTEPH 的患者使用 Riociguat,，瑞司瓜特（2013 年 FDA 批準(zhǔn)上市的 CTEPH 藥物）。
11,、對(duì)癌癥患者和孕婦急性肺動(dòng)脈栓塞的管理建議
妊娠期疑似 PE,，要注意檢查方法，應(yīng)該避免輻射性檢查,。超聲發(fā)現(xiàn)近端血栓即可確證 PE。對(duì)于沒有低血壓或者休克的患者,，應(yīng)根據(jù)體重調(diào)整低分子肝素的用量,。對(duì)于腫瘤患者，前 3-6 個(gè)月的抗凝的低分子肝素的用量應(yīng)該根據(jù)體重來(lái)定,，后期的治療應(yīng)該無(wú)限期延長(zhǎng)（直到癌癥治愈）。
二,、十大建議
1,、患者罹患肺栓塞的臨床概率和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性評(píng)估是所有診斷的基礎(chǔ)。
2,、恰當(dāng)使用 D-二聚體檢測(cè)可減少對(duì)不必要的影像學(xué)檢查和輻射,。
3、盡管 CTA 在診斷 PE 中起著關(guān)鍵的作用,，通氣血流比（V/Q）、靜脈超聲,、超聲心動(dòng)圖在 PE 管理決策中很有幫助,。
4,、高?；颊撸ㄐ菘嘶虻脱獕海┬枰\(yùn)重建治療，盡管證實(shí) PE（肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)類 I 或 II）患者早期死亡的風(fēng)險(xiǎn)較低,，也應(yīng)考慮適當(dāng)抗凝,。
5、對(duì)于右室功能不全（超聲或者 CTA）,、持續(xù)的心肌標(biāo)志物水平的升高（尤其是肌鈣蛋白）應(yīng)該歸類為中高危的患者，應(yīng)該謹(jǐn)慎監(jiān)測(cè),，一旦出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,，則要進(jìn)行再灌注治療,。
6、對(duì)于高?；颊邅?lái)說,，系統(tǒng)性的溶栓再灌注治療應(yīng)該作為首選。
7,、手術(shù)或者介入剝除血栓可以作為溶栓的替代療法。
8,、對(duì)于沒有血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者,，初始治療首選低分子肝素和璜達(dá)肝癸鈉。普通肝素用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和有嚴(yán)重腎功能不全的病人,。
9,、新型口服抗凝藥物治療 VTE,，在療效和安全性（主要部位的大出血）方面都不劣于標(biāo)準(zhǔn)療法（肝素+維生素 K 拮抗劑）,。
10、對(duì)于癌癥患者和孕婦,，PE 首次發(fā)作后要持續(xù)抗凝,，病人管理要個(gè)性化考慮，需要遵循不同的建議,，具體見指南,。
