過去10年，嚴重主動脈瓣狹窄患者經(jīng)導管主動脈瓣置換（TAVR）后的臨床轉(zhuǎn)歸得到了明顯的改善,，全世界已有60000例患者接受了置換手術(shù),，TAVR已經(jīng)成為不適合外科手術(shù)患者的標準治療，并且可用于替代外科主動瓣置換高?；颊叩奶娲委?。
近日，Cardiology Today's Intervention對2014年經(jīng)導管主動脈瓣置換進行了年度總結(jié),，詳細列舉了2014年令人矚目的新型瓣膜和TAVR中新技術(shù)的臨床研究結(jié)果,。
臨床轉(zhuǎn)歸的改善與TAVR裝置設計的進步有關。手術(shù)時裝置的簡化和使用非股動脈入路途徑明顯降低了手術(shù)相關的出血和血管并發(fā)癥,，特別是對女性和/或外周血管疾病的高?；颊摺?/p>
新型TAVR裝置的改進（允許瓣膜撤回,、瓣膜調(diào)整時提高同軸對齊）可以降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率,，如冠脈堵塞、傳導異常,、瓣膜栓塞和瓣周反流（PVR）等,，這通常預示著術(shù)后的預后較差。
一,、FDA批準的新裝置
2014年,，Sapien XT瓣膜（圖1A）和Corevalve瓣膜均得到了FDA的批準。與第一代Sapien瓣膜不同,，球囊擴張式Sapien XT瓣膜由牛心包瓣膜和鈷-鉻管狀結(jié)構(gòu)組成,，允許更薄的支撐結(jié)構(gòu)和更小的鞘管直徑，從而可以降低血管并發(fā)癥,，這也得到了隨機多中心PARTNER II研究的證實,，而歐洲的PREVAIL TA研究也證實了Sapien XT瓣膜經(jīng)心尖途徑輸送的可行性。
自膨式Corevalve瓣膜由豬心包安裝在金屬支架結(jié)構(gòu)中,，在對高?；颊吆筒贿m合外科手術(shù)患者的多項研究發(fā)現(xiàn)，Corevalve瓣膜可以降低卒中發(fā)生率和死亡率,。該瓣膜與眾不同的31mm尺寸的結(jié)構(gòu)允許在主動脈環(huán)達到29mm的患者中放置,。2014年,，Corevalve瓣膜在美國的關鍵試驗首次表明，TAVR在外科手術(shù)風險升高的嚴重主動脈瓣狹窄患者中優(yōu)于外科瓣膜置換,，明顯降低了患者的1年死亡率（(14.2% vs.19.1%）,。
近期的CHOICE研究納入了241例嚴重主動脈瓣狹窄的高危患者,，患者隨機分配至Sapien XT 瓣膜組或Corevalve瓣膜組,，研究發(fā)現(xiàn)，兩組的心血管死亡和出血或血管并發(fā)癥相似,，但Corevalve瓣膜組更容易發(fā)生植入新起搏器和瓣周反流,。
圖1 ，A：Sapien XT瓣膜,；B：Sapien 3瓣膜
二,、前景廣闊新產(chǎn)品
1、Sapien 3球囊擴張式瓣膜（圖1B）
歐洲在TAVR設備開發(fā)和商業(yè)應用上取得了巨大的進步,。與FDA批準的Sapien瓣膜相比,，最新版本的Sapien 3球囊擴張式瓣膜（愛德華生命科學公司）外部有一個由聚對苯二甲酸乙二醇酯組成的“圍裙”（降低瓣周反流），更加細化的結(jié)構(gòu)支撐模式,，以及更簡化的輸送系統(tǒng),。
2、自膨式Evolut R瓣膜
與Corevalve瓣膜相比,，下一代自膨式Evolut R瓣膜（美敦力公司）集合了多項優(yōu)點,，如瓣膜調(diào)整時允許瓣膜撤回，擁有延長的“圍裙”結(jié)構(gòu)延長附著區(qū)（減少瓣周反流）,，更簡化的鞘管,，更短的外流區(qū)域，以及一致性更好的徑向力,。
3,、自膨式Portico瓣膜（圖2B）
自膨式Portico瓣膜（圣猶達公司）同樣允許瓣膜撤回，組成結(jié)構(gòu)包括一個環(huán)內(nèi)牛心包瓣膜,，瓣膜下方降低瓣周反流的豬心包封袖口，支架結(jié)構(gòu)內(nèi)的低小葉布置（減少左室流出道突出和傳導缺陷）,，較大的鎳鈦記憶合金支架允許經(jīng)冠狀途徑后植入,，并增強解剖形態(tài)。
4,、自膨式Centera瓣膜
自膨式Centera瓣膜（愛德華生命科學公司）由豬心包瓣膜組成,，而波浪狀外形的短結(jié)構(gòu)和14F大小的機動輸送導管系統(tǒng)允許瓣膜在最終放置前完全撤回和重新調(diào)整。歐洲的早期可行性研究顯示Centera瓣膜可降低死亡率,。
5,、Direct Flow瓣膜（圖2D）
Direct Flow TAVR系統(tǒng)（Direct Flow醫(yī)療公司）由豬心包瓣膜安裝于兩個可充氣聚酯纖維環(huán)之間的滌綸支持結(jié)構(gòu)上,，即使放置到最終位置后也可完全撤回。DISCOVER試驗納入了100例外科手術(shù)風險高危的嚴重主動脈瓣狹窄患者,，所有患者均植入Direct Flow 瓣膜,，研究發(fā)現(xiàn)，患者的死亡率和卒中發(fā)生率下降,，心功能提高（NYHA分級）,，很少發(fā)生中度或重度瓣周反流和新的起搏器植入。
6,、Lotus瓣膜（圖2F）
Lotus瓣膜（波士頓科學公司）也可完全撤回,，由豬心包組織瓣膜安裝于鎳鈦合金編織網(wǎng)結(jié)構(gòu)上，含有三臂,、以其自身為中心的定位系統(tǒng),，而外部的自適應“圍裙”可適應不規(guī)則的結(jié)構(gòu)表面，從而降低瓣周反流,。REPRISE I研究和近期的REPRISE II研究顯示,，高危的嚴重主動脈瓣狹窄患者經(jīng)股動脈途徑植入Lotus瓣膜可降低全因死亡率、卒中或重度的瓣周反流和新起搏器植入,。
圖2,，A: Engager瓣膜；B: Portico瓣膜,；C: Acurate瓣膜,；D: Direct Flow瓣膜； E: JenaValve瓣膜,；F: Lotus瓣膜
三,、經(jīng)心尖途徑經(jīng)導管主動脈瓣置換
經(jīng)心尖途徑行TAVR也可以改善臨床轉(zhuǎn)歸。除了Sapien瓣膜之外,，新型的經(jīng)心尖途徑TAVR系統(tǒng)在歐洲已開始商業(yè)應用,。
1、Engager瓣膜（圖2A）
第二代經(jīng)心尖途徑置入Engager瓣膜（美敦力公司）的組成結(jié)構(gòu)包括：自膨式鎳鈦合金結(jié)構(gòu),、上有環(huán)形豬心包組織瓣膜和聚酯纖維“圍裙”（減少瓣周反流）,，而三個控制臂可以更好地合縫對齊、徑向固定和減少瓣周反流,。
2,、Acurate經(jīng)心尖途徑瓣膜（圖2C）
Acurate經(jīng)心尖途徑瓣膜（Symetis公司）同樣也包含自膨式鎳鈦合金支架，三個穩(wěn)定臂保證了同軸對齊,，上部環(huán)形豬瓣膜和自膨式的“上皇冠”和波浪形的“下皇冠”使其形成一內(nèi)環(huán)并定位于冠脈下部,，在近端支架部分完全調(diào)整前，Acurate瓣膜是可撤回的。
3,、JenaValve瓣膜（圖2E）
JenaValve瓣膜（JenaValve技術(shù)公司）由豬瓣膜縫合于短鎳鈦合金自膨式支架上,，它也是為數(shù)不多的經(jīng)歐洲批準用于單純主動脈瓣閉合不全和嚴重主動脈瓣狹窄的產(chǎn)品。其中三個臂狀結(jié)構(gòu)可提高放置的定位,，外部豬心包“圍裙”可最大程度地降低瓣周反流,。
此外，JenaValve瓣膜嵌入于無鞘管結(jié)構(gòu)輸送系統(tǒng),，“附著于”主動脈瓣膜,，可牢牢地錨定在最佳位置，并且允許活動定位和移動,。有關該設備的JUPITER注冊研究顯示,，經(jīng)心尖途徑TAVR植入JenaValve瓣膜可降低死亡率、卒中,、瓣周反流和新起搏器植入,。
四、栓塞保護裝置
由于早期的TAVR經(jīng)常出現(xiàn)卒中和新的灌注異常,，為減少卒中的發(fā)生,，以導管為基礎的栓塞保護裝置開始在臨床中使用。現(xiàn)有的裝置包括微孔濾過器或微孔導向板,，前者可以撲捉和回收釋放到腦循環(huán)中的栓塞碎片,，而后者可以改變栓塞碎片的方向，使其遠離腦循環(huán),。
2014年經(jīng)導管心血管治療大會上,，CLEAN-TAVI試驗首次評估了腦栓塞保護裝置預防TAVR相關的腦病變的效果，100例外科手術(shù)風險升高的嚴重主動脈瓣狹窄患者隨機分配至單獨TAVR組或TAVR合并腦栓塞保護裝置組,?；颊叻謩e于TAVR前、術(shù)后第2天和第7天行MRI檢查,，研究的主要終點為TAVR 2天內(nèi)大腦保護區(qū)域的病變支數(shù)（使用彌散加權(quán)MRI評估）,。
研究發(fā)現(xiàn)，試驗組第2天（4支 VS 10支）和第7天（3支 VS 7支）的中位病變支數(shù)明顯低于對照組,，此外,，保護區(qū)域第2天（246mm3 VS 527mm3）和第7天（101mm3 VS 292mm3）的中位總病變?nèi)莘e也明顯小于單獨TAVR組。
五,、結(jié)語
通過簡化TAVR設備,、降低瓣周反流和可撤回特性的發(fā)展，新型TAVR裝置和其它輔助技術(shù)的發(fā)展將進一步改善臨床轉(zhuǎn)歸,。2015年，歐洲和美國將會有更多的新一代經(jīng)導管瓣膜進入臨床試驗，新一代瓣膜的臨床轉(zhuǎn)歸是否優(yōu)于現(xiàn)有的經(jīng)導管瓣膜或與之持平,，我們拭目以待,。對新型瓣膜的介紹或?qū)е虏煌局g的競爭，從而有可能潛在將降低經(jīng)導管瓣膜的高價,。
