過去10年,，嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換（TAVR）后的臨床轉(zhuǎn)歸得到了明顯的改善，全世界已有60000例患者接受了置換手術(shù)，TAVR已經(jīng)成為不適合外科手術(shù)患者的標(biāo)準(zhǔn)治療,，并且可用于替代外科主動(dòng)瓣置換高危患者的替代治療,。
近日,，Cardiology Today's Intervention對2014年經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換進(jìn)行了年度總結(jié)，詳細(xì)列舉了2014年令人矚目的新型瓣膜和TAVR中新技術(shù)的臨床研究結(jié)果。
臨床轉(zhuǎn)歸的改善與TAVR裝置設(shè)計(jì)的進(jìn)步有關(guān),。手術(shù)時(shí)裝置的簡化和使用非股動(dòng)脈入路途徑明顯降低了手術(shù)相關(guān)的出血和血管并發(fā)癥,，特別是對女性和/或外周血管疾病的高危患者,。
新型TAVR裝置的改進(jìn)（允許瓣膜撤回,、瓣膜調(diào)整時(shí)提高同軸對齊）可以降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，如冠脈堵塞,、傳導(dǎo)異常,、瓣膜栓塞和瓣周反流（PVR）等，這通常預(yù)示著術(shù)后的預(yù)后較差,。
一,、FDA批準(zhǔn)的新裝置
2014年，Sapien XT瓣膜（圖1A）和Corevalve瓣膜均得到了FDA的批準(zhǔn),。與第一代Sapien瓣膜不同,，球囊擴(kuò)張式Sapien XT瓣膜由牛心包瓣膜和鈷-鉻管狀結(jié)構(gòu)組成，允許更薄的支撐結(jié)構(gòu)和更小的鞘管直徑,，從而可以降低血管并發(fā)癥,，這也得到了隨機(jī)多中心PARTNER II研究的證實(shí)，而歐洲的PREVAIL TA研究也證實(shí)了Sapien XT瓣膜經(jīng)心尖途徑輸送的可行性,。
自膨式Corevalve瓣膜由豬心包安裝在金屬支架結(jié)構(gòu)中,，在對高危患者和不適合外科手術(shù)患者的多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),，Corevalve瓣膜可以降低卒中發(fā)生率和死亡率,。該瓣膜與眾不同的31mm尺寸的結(jié)構(gòu)允許在主動(dòng)脈環(huán)達(dá)到29mm的患者中放置。2014年,，Corevalve瓣膜在美國的關(guān)鍵試驗(yàn)首次表明,，TAVR在外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)升高的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者中優(yōu)于外科瓣膜置換，明顯降低了患者的1年死亡率（(14.2% vs.19.1%）,。
近期的CHOICE研究納入了241例嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的高?；颊撸颊唠S機(jī)分配至Sapien XT 瓣膜組或Corevalve瓣膜組,，研究發(fā)現(xiàn),，兩組的心血管死亡和出血或血管并發(fā)癥相似，但Corevalve瓣膜組更容易發(fā)生植入新起搏器和瓣周反流,。
圖1 ,，A：Sapien XT瓣膜；B：Sapien 3瓣膜
二,、前景廣闊新產(chǎn)品
1,、Sapien 3球囊擴(kuò)張式瓣膜（圖1B）
歐洲在TAVR設(shè)備開發(fā)和商業(yè)應(yīng)用上取得了巨大的進(jìn)步,。與FDA批準(zhǔn)的Sapien瓣膜相比，最新版本的Sapien 3球囊擴(kuò)張式瓣膜（愛德華生命科學(xué)公司）外部有一個(gè)由聚對苯二甲酸乙二醇酯組成的“圍裙”（降低瓣周反流）,，更加細(xì)化的結(jié)構(gòu)支撐模式,，以及更簡化的輸送系統(tǒng)。
2,、自膨式Evolut R瓣膜
與Corevalve瓣膜相比,，下一代自膨式Evolut R瓣膜（美敦力公司）集合了多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)，如瓣膜調(diào)整時(shí)允許瓣膜撤回,，擁有延長的“圍裙”結(jié)構(gòu)延長附著區(qū)（減少瓣周反流）,，更簡化的鞘管，更短的外流區(qū)域,，以及一致性更好的徑向力,。
3、自膨式Portico瓣膜（圖2B）
自膨式Portico瓣膜（圣猶達(dá)公司）同樣允許瓣膜撤回,，組成結(jié)構(gòu)包括一個(gè)環(huán)內(nèi)牛心包瓣膜,，瓣膜下方降低瓣周反流的豬心包封袖口，支架結(jié)構(gòu)內(nèi)的低小葉布置（減少左室流出道突出和傳導(dǎo)缺陷）,，較大的鎳鈦記憶合金支架允許經(jīng)冠狀途徑后植入,，并增強(qiáng)解剖形態(tài)。
4,、自膨式Centera瓣膜
自膨式Centera瓣膜（愛德華生命科學(xué)公司）由豬心包瓣膜組成,，而波浪狀外形的短結(jié)構(gòu)和14F大小的機(jī)動(dòng)輸送導(dǎo)管系統(tǒng)允許瓣膜在最終放置前完全撤回和重新調(diào)整。歐洲的早期可行性研究顯示Centera瓣膜可降低死亡率,。
5,、Direct Flow瓣膜（圖2D）
Direct Flow TAVR系統(tǒng)（Direct Flow醫(yī)療公司）由豬心包瓣膜安裝于兩個(gè)可充氣聚酯纖維環(huán)之間的滌綸支持結(jié)構(gòu)上，即使放置到最終位置后也可完全撤回,。DISCOVER試驗(yàn)納入了100例外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高危的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者,，所有患者均植入Direct Flow 瓣膜，研究發(fā)現(xiàn),，患者的死亡率和卒中發(fā)生率下降,，心功能提高（NYHA分級），很少發(fā)生中度或重度瓣周反流和新的起搏器植入,。
6,、Lotus瓣膜（圖2F）
Lotus瓣膜（波士頓科學(xué)公司）也可完全撤回，由豬心包組織瓣膜安裝于鎳鈦合金編織網(wǎng)結(jié)構(gòu)上,，含有三臂,、以其自身為中心的定位系統(tǒng)，而外部的自適應(yīng)“圍裙”可適應(yīng)不規(guī)則的結(jié)構(gòu)表面,，從而降低瓣周反流,。REPRISE I研究和近期的REPRISE II研究顯示,，高危的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者經(jīng)股動(dòng)脈途徑植入Lotus瓣膜可降低全因死亡率、卒中或重度的瓣周反流和新起搏器植入,。
圖2，A: Engager瓣膜,；B: Portico瓣膜,；C: Acurate瓣膜；D: Direct Flow瓣膜,； E: JenaValve瓣膜,；F: Lotus瓣膜
三、經(jīng)心尖途徑經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換
經(jīng)心尖途徑行TAVR也可以改善臨床轉(zhuǎn)歸,。除了Sapien瓣膜之外,，新型的經(jīng)心尖途徑TAVR系統(tǒng)在歐洲已開始商業(yè)應(yīng)用。
1,、Engager瓣膜（圖2A）
第二代經(jīng)心尖途徑置入Engager瓣膜（美敦力公司）的組成結(jié)構(gòu)包括：自膨式鎳鈦合金結(jié)構(gòu),、上有環(huán)形豬心包組織瓣膜和聚酯纖維“圍裙”（減少瓣周反流），而三個(gè)控制臂可以更好地合縫對齊,、徑向固定和減少瓣周反流,。
2、Acurate經(jīng)心尖途徑瓣膜（圖2C）
Acurate經(jīng)心尖途徑瓣膜（Symetis公司）同樣也包含自膨式鎳鈦合金支架,，三個(gè)穩(wěn)定臂保證了同軸對齊,，上部環(huán)形豬瓣膜和自膨式的“上皇冠”和波浪形的“下皇冠”使其形成一內(nèi)環(huán)并定位于冠脈下部，在近端支架部分完全調(diào)整前,，Acurate瓣膜是可撤回的,。
3、JenaValve瓣膜（圖2E）
JenaValve瓣膜（JenaValve技術(shù)公司）由豬瓣膜縫合于短鎳鈦合金自膨式支架上,，它也是為數(shù)不多的經(jīng)歐洲批準(zhǔn)用于單純主動(dòng)脈瓣閉合不全和嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的產(chǎn)品,。其中三個(gè)臂狀結(jié)構(gòu)可提高放置的定位，外部豬心包“圍裙”可最大程度地降低瓣周反流,。
此外,，JenaValve瓣膜嵌入于無鞘管結(jié)構(gòu)輸送系統(tǒng)，“附著于”主動(dòng)脈瓣膜,，可牢牢地錨定在最佳位置,，并且允許活動(dòng)定位和移動(dòng)。有關(guān)該設(shè)備的JUPITER注冊研究顯示,，經(jīng)心尖途徑TAVR植入JenaValve瓣膜可降低死亡率,、卒中、瓣周反流和新起搏器植入,。
四,、栓塞保護(hù)裝置
由于早期的TAVR經(jīng)常出現(xiàn)卒中和新的灌注異常,，為減少卒中的發(fā)生，以導(dǎo)管為基礎(chǔ)的栓塞保護(hù)裝置開始在臨床中使用?，F(xiàn)有的裝置包括微孔濾過器或微孔導(dǎo)向板,，前者可以撲捉和回收釋放到腦循環(huán)中的栓塞碎片，而后者可以改變栓塞碎片的方向,，使其遠(yuǎn)離腦循環(huán),。
2014年經(jīng)導(dǎo)管心血管治療大會(huì)上，CLEAN-TAVI試驗(yàn)首次評估了腦栓塞保護(hù)裝置預(yù)防TAVR相關(guān)的腦病變的效果,，100例外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)升高的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者隨機(jī)分配至單獨(dú)TAVR組或TAVR合并腦栓塞保護(hù)裝置組,。患者分別于TAVR前,、術(shù)后第2天和第7天行MRI檢查,，研究的主要終點(diǎn)為TAVR 2天內(nèi)大腦保護(hù)區(qū)域的病變支數(shù)（使用彌散加權(quán)MRI評估）。
研究發(fā)現(xiàn),，試驗(yàn)組第2天（4支 VS 10支）和第7天（3支 VS 7支）的中位病變支數(shù)明顯低于對照組,，此外，保護(hù)區(qū)域第2天（246mm3 VS 527mm3）和第7天（101mm3 VS 292mm3）的中位總病變?nèi)莘e也明顯小于單獨(dú)TAVR組,。
五,、結(jié)語
通過簡化TAVR設(shè)備、降低瓣周反流和可撤回特性的發(fā)展,，新型TAVR裝置和其它輔助技術(shù)的發(fā)展將進(jìn)一步改善臨床轉(zhuǎn)歸,。2015年，歐洲和美國將會(huì)有更多的新一代經(jīng)導(dǎo)管瓣膜進(jìn)入臨床試驗(yàn),，新一代瓣膜的臨床轉(zhuǎn)歸是否優(yōu)于現(xiàn)有的經(jīng)導(dǎo)管瓣膜或與之持平,，我們拭目以待。對新型瓣膜的介紹或?qū)?dǎo)致不同公司之間的競爭,，從而有可能潛在將降低經(jīng)導(dǎo)管瓣膜的高價(jià),。
