2014年,，心肌血運(yùn)重建,，冠脈支架，藥物治療以及冠脈動(dòng)脈粥樣硬化和急性冠脈綜合征（ACS）治療均取得了新的突破,。近期,，來自Manchester Heart Centre的Javaid Iqbal教授在European Heart Journal雜志上發(fā)表了一篇綜述，主要從穩(wěn)定型心絞痛和ACS心肌血運(yùn)重建,，經(jīng)皮介入冠脈治療術(shù)（PCI）患者藥物治療以及冠脈支架和生物可吸收支架臨床試驗(yàn)等方面介紹了2014年冠脈介入治療進(jìn)展,。
一、心肌血運(yùn)重建
1,、SYNTAX研究：PCI VS 冠脈搭橋（CABG）
SYNTAX研究隨訪5年結(jié)果表明,，對(duì)于左主干病變患者,，CABG和PCI（第一代紫杉醇洗脫支架）主要心腦血管事件總發(fā)生率無差異，PCI治療組患者卒中風(fēng)險(xiǎn)較低,，但再次血運(yùn)重建率較高,。2014ESC-EACTS心肌血運(yùn)重建指南也據(jù)此推薦中低危（SYNTAX評(píng)分0-32分）左主干病變患者考慮PCI治療，而高?；颊撸⊿YNTAX評(píng)分>32分）推薦CABG,。
對(duì)于冠脈三支病變患者，推薦CABG作為中高?；颊撸⊿YNTAX評(píng)分>22分）標(biāo)準(zhǔn)治療,，而PCI可作為低危患者（SYNTAX評(píng)分0-22分）血運(yùn)重建方案,。
2,、血運(yùn)重建 VS 藥物治療
一項(xiàng)納入100項(xiàng)臨床試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果顯示，CABG與藥物治療相比,，降低死亡,、心梗以及再次血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)；PCI與藥物治療相比,，減少再次血運(yùn)重建率,，但是，只有在使用新一代藥物洗脫支架（DES）而非裸支架或第一代DES的情況下才改善生存率,，因此,，除非考慮雙聯(lián)抗血小板因素，PCI術(shù)中默認(rèn)選擇新一代DES,。
3,、FAME-2研究：血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）指導(dǎo)PCI
FAME-2研究表明FFR指導(dǎo)的PCI與單純藥物治療相比，改善穩(wěn)定型冠脈疾病全因死亡,，心肌梗死或緊急再次血運(yùn)重建等主要終點(diǎn),。另外，無缺血患者單純藥物治療預(yù)后良好,。
二,、急性心肌梗死血運(yùn)重建
PCI仍是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和危險(xiǎn)分層中高危NSTEMI患者的血運(yùn)重建治療選擇。在穿刺點(diǎn)選擇方面,，STEMI-RADIAL研究表明橈動(dòng)脈途徑減少主要出血和穿刺點(diǎn)并發(fā)癥,，應(yīng)作為首先穿刺點(diǎn)，而在支架選擇方面,，SCAAR研究表明新一代DES早/晚期支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)較裸金屬支架低,。
1,、PCI術(shù)前常規(guī)血栓抽吸不改善PCI術(shù)1年預(yù)后
TASTE研究表明,，對(duì)于STEMI患者,，PCI術(shù)前常規(guī)人工血栓抽吸與單獨(dú)PCI相比，1年后預(yù)后無差異,，TATORT-NSTEMI研究也表明,，對(duì)于NSTEMI患者，血栓抽吸聯(lián)合PCI不減少微血管阻塞,。因此,，常規(guī)血栓抽吸似乎并非必要，但選擇性抽吸或可改善血流或預(yù)防支架內(nèi)血栓,。
2,、FAMOUS-NSTEMI研究：FFR或可指導(dǎo)ACS血運(yùn)重建
FAMOUS-NSTEMI研究納入350名NSTEMI患者，并隨機(jī)分為FFR指導(dǎo)和標(biāo)準(zhǔn)冠脈造影指導(dǎo)組,。結(jié)果表明,，F(xiàn)FR指導(dǎo)組改變了約1/5患者的初始治療方案，藥物治療比例明顯高于冠脈造影指導(dǎo)組（分別為23%和13%）,。FFR能否常規(guī)推薦用于ACS患者取決于進(jìn)一步大型臨床預(yù)后試驗(yàn),。
3、CvLPRIT研究：完全血運(yùn)重建可顯著改善患者預(yù)后
PRAMI研究提示,，梗死急性期針對(duì)狹窄程度≥50%的非梗死相關(guān)動(dòng)脈行預(yù)防性PCI或減少死亡,，心梗或難治性心絞痛復(fù)合事件風(fēng)險(xiǎn),。CvLPRIT研究隨訪1年結(jié)果表明,，完全血運(yùn)重建較罪犯病變血管血運(yùn)重建預(yù)后顯著改善（主要不良心血管事件發(fā)生率分別為10.0%和21.2%）。
2014ESC-EACTS心肌血運(yùn)重建指南推薦在直接PCI中僅對(duì)罪犯血管血運(yùn)重建,，根據(jù)癥狀或預(yù)后因素考慮日后對(duì)非罪犯血管血運(yùn)重建,，但對(duì)于存在多處嚴(yán)重狹窄或病變高度不穩(wěn)定導(dǎo)致心源性休克以及PCI術(shù)后存在持續(xù)缺血的患者，則可考慮直接PCI術(shù)中行多血管PCI,。STEMI患者非罪犯血管血運(yùn)重建最佳時(shí)間尚不清楚,，正在開展的COMPLETE研究有望解決這一問題。
三,、藥物治療
1,、抗血小板治療
（1）抗血小板藥物選擇
2014ESC-EACTS心肌血運(yùn)重建指南推薦穩(wěn)定型心絞痛行PCI患者優(yōu)選氯吡格雷；對(duì)于非ST段抬高型ACS患者,，普拉格雷可用于擬行PCI并未服用氯吡格雷的患者,，而替格瑞洛可用于所有患者；對(duì)于行PCI的STEMI患者,，普拉格雷或替格瑞洛均可選用,。
（2）院前替格瑞洛處理不改善PCI術(shù)前冠脈再灌注
ATLANTIC研究表明STEMI患者院前替格瑞洛處理不改善PCI術(shù)前冠脈再灌注，但似乎安全并減少PCI術(shù)后急性支架內(nèi)血栓,。我們還需要進(jìn)一步真實(shí)世界注冊(cè)數(shù)據(jù)來評(píng)估院前治療策略的價(jià)值,。
（3）雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）持續(xù)時(shí)間
ARCTIC-干預(yù)研究表明植入DES后DAPT超過1年未使低?；颊呙黠@獲益，反而增加出血風(fēng)險(xiǎn),。對(duì)于高?；颊撸琒ECURITY和ISAR-SAFE研究表明植入新一代DES患者6個(gè)月DAPT不劣于12個(gè)月DAPT,。最近發(fā)表的DAPT研究表明植入DES雙抗治療1年后繼續(xù)雙抗治療18個(gè)月減少支架內(nèi)血栓和心梗,，但增加中重度出血，持續(xù)DAPT不影響心血管死亡率,，但增加全因死亡,。
綜合上述研究，出血高?；颊呋蛟SDAPT治療6個(gè)月后可安全停用噻吩并吡啶藥物,，但缺血/血栓形成高危或出血低?；颊邞?yīng)該持續(xù)DAPT至超過12個(gè)月,，關(guān)鍵在于個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)獲益評(píng)估。
2,、抗凝治療
（1）EUROMAX研究：比伐盧定未降低死亡率
比伐盧定與肝素聯(lián)合常規(guī)GPIIb/IIIa抑制劑及肝素聯(lián)合緊急GPIIb/IIIa抑制劑相比,，三組患者死亡和主要出血復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率分別為5.1%，7.6%和9.8%,，但比伐盧定未降低死亡率而且支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)更高,。
（2）BRAVE-4研究：普拉格雷聯(lián)合比伐盧定與氯吡格雷聯(lián)合普通肝素?zé)o差異
對(duì)于行直接PCI的STEMI患者，普拉格雷聯(lián)合比伐盧定與氯吡格雷聯(lián)合普通肝素相比,，死亡,，心梗，非計(jì)劃內(nèi)梗死相關(guān)動(dòng)脈再血運(yùn)重建,，支架內(nèi)血栓,，卒中或30天主要出血組成的復(fù)合終點(diǎn)無差異。但需要強(qiáng)調(diào)的是,，該研究提前終止且效能不足,。
（3）HEAT-PPCI研究：比伐盧定聯(lián)合緊急GPIIb/IIIa抑制劑 VS 普通肝素聯(lián)合GPIIb/IIIa抑制劑
結(jié)果表明對(duì)于行直接PCI的STEMI患者，比伐盧定聯(lián)合緊急GPIIb/IIIa抑制劑和普通肝素聯(lián)合GPIIb/IIIa抑制劑相比,，兩組患者全因死亡,，卒中，再梗死或非計(jì)劃內(nèi)再血運(yùn)重建發(fā)生率組成的復(fù)合有效主要終點(diǎn)事件發(fā)生率分別為8.7%和5.7%,，而且比伐盧定組支架內(nèi)血栓也更常見,。主要安全終點(diǎn)方面，兩組主要出血發(fā)生率分別為3.5%和3.1%。
2014ESC-EACTS心肌血運(yùn)重建指南推薦所有行直接PCI的患者都應(yīng)接受抗凝聯(lián)合抗血小板治療,，但是,，抗凝藥物選擇取決于患者個(gè)體缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)。
三,、支架
1、新一代DES
（1）PROTECT研究和SORT-OUT III研究
PROTECT研究3年隨訪結(jié)果表明,，ENDEAVOR佐他莫司洗脫支架和CYPHER西羅莫司洗脫支架相比明確或可能支架內(nèi)血栓形成無差異,，但4年隨訪結(jié)果表明，ENDEAVOR組和CYPHER組支架內(nèi)血栓發(fā)生率分別為1.6%和2.6%,，全因死亡或心梗復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率分別為6.7%和8.0%,。
類似的，SORT-OUT III研究1年隨訪結(jié)果表明CYPHER組在主要不良心血管事件（MACE）方面優(yōu)于ENDEAVOR組,，但5年隨訪兩組MACE無差異,。另外，ENDEAVOR組植入1年明確支架內(nèi)血栓更為常見,，但植入1至5年之間,，CYPHER組支架內(nèi)血栓發(fā)生率更高。
（2）SORT-OUT IV研究和RACES-MI研究
SORT-OUT IV研究9個(gè)月隨訪結(jié)果表明,，XIENCE依維莫司洗脫支架不劣于CYPHER西羅莫司洗脫支架,，3年隨訪結(jié)果表明兩組MACE發(fā)生率無顯著差異，但XIENCE組總支架內(nèi)血栓和極晚期支架內(nèi)血栓發(fā)生率明顯降低,。
RACES-MI研究表明,，XIENCE和CYPHER組MACE，心臟性死亡和目標(biāo)血管再次血運(yùn)重建發(fā)生率無顯著差異,，但是,，XIENCE組支架內(nèi)血栓明顯減少。 ?
（3）HOST-ASSURE研究和DUTCH-PEERS研究
HOST-ASSURE研究表明,，PCI術(shù)中植入鉑鉻合金依維莫司洗脫支架（PROMUS ELEMENT）和鈷鉻合金佐他莫司洗脫支架（RESOLUTE）相比,，1年靶病變治療失敗率無差異，兩組縱向支架變形率分別為0.2%和0.0%,。
DUTCH-PEERS研究表明PROMUS ELEMENT支架組和RESOLUTE組靶血管治療失敗和明確支架內(nèi)血栓復(fù)合終點(diǎn)無明顯差異,，縱向支架變形也僅見于PROMUS ELEMENT支架組，但與不良事件無關(guān),。
這兩項(xiàng)比較新一代DES的研究表明,，新一代DES之間無明顯優(yōu)劣性。
2,、生物可降解vs永久聚合物涂層支架
（1）CENTURY II研究
研究比較生物可吸收涂層西羅莫司洗脫支架（ULTIMATSER）和永久涂層依維莫司洗脫支架（XIENCE）,，9個(gè)月隨訪結(jié)果表明，兩者靶病變治療失敗率無差異，支架內(nèi)血栓形成率均為0.9%,。
（2）NEXT研究
研究比較生物可降解涂層biolimus洗脫支架（NOBORI）和永久涂層依維莫司洗脫支架（XIENCE或PROMUS）,，2年隨訪結(jié)果表明NOBORI支架不劣于XIENCE或PROMUS支架。
（3）BIOSCIENCE研究
研究比較超薄結(jié)構(gòu)生物可降解涂層西羅莫司洗脫支架（ORSIRO）和永久涂層依維莫司洗脫支架（XIENCE）,，12個(gè)月隨訪結(jié)果表明兩組靶病變治療失敗率或支架內(nèi)血栓形成率無差異,。但是，在STEMI亞組中ORSIRO支架改善臨床結(jié)局,。
（4）I-LOVE-IT 2研究
研究比較生物可降解涂層西羅莫司洗脫支架（TIVOLI）和永久涂層支架（FIREBIRD）,，12個(gè)月隨訪結(jié)果表明兩種支架靶病變治療失敗率無差異。
生物可降級(jí)涂層支架與永久涂層支架相比是否減少晚期支架失敗和支架內(nèi)血栓形成有待更長隨訪時(shí)間來說明,。
3,、生物可吸收支架
（1）ABSORB-II研究
研究比較依維莫司洗脫生物可吸收支架和依維莫司洗脫金屬支架，兩種支架植入急性期回彈程度相似,，生物可吸收支架急性期官腔擴(kuò)張程度較小,。1年后，生物可吸收支架組新發(fā)心絞痛或心絞痛惡化累積發(fā)生率較少,，但最大運(yùn)動(dòng)耐力和心絞痛狀態(tài)與藥物洗脫金屬支架相似,。另外，生物可吸收支架組發(fā)生3例明確或可疑支架內(nèi)血栓,，而金屬支架組無支架內(nèi)血栓形成,。
生物可吸收支架在預(yù)防極晚期支架內(nèi)血栓中可能的優(yōu)勢有待長期隨訪研究證實(shí)。生物可吸收支架安全可行性研究也已在STEMI患者中開展,，包括BVS STEMI ?rst,，POLAR ACS和PRAGUE-19研究等，還需要進(jìn)一步加大樣本量和延長隨訪時(shí)間,。另外,，我們還要進(jìn)一步研究那些患者或病變類型更適合生物可吸收支架。
四,、動(dòng)脈粥樣硬化治療
數(shù)項(xiàng)研究研究了不同藥物干預(yù)對(duì)斑塊逆轉(zhuǎn)和冠脈事件初級(jí)或次級(jí)預(yù)防的作用
1,、長期高強(qiáng)度他汀治療或逆轉(zhuǎn)粥樣斑塊
IBIS-4研究旨在研究長期高強(qiáng)度他汀治療對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈斑塊負(fù)荷，成分和表型的影響,，隨訪13個(gè)月研究結(jié)果表明冠脈粥樣斑塊體積減小0.9%,，大對(duì)數(shù)患者至少一支血管粥樣斑塊發(fā)生逆轉(zhuǎn)，壞死中心和薄纖維帽數(shù)量沒有變化,。
2,、升高密度脂蛋白（HDL）藥物無益于動(dòng)脈粥樣硬化
CHI-SQUARE研究表明HDL類似藥物CER-001無益于動(dòng)脈粥樣硬化，HPS2-THRIVE研究也表明煙酸/ laropiprant緩釋片不改善主要血管事件,，反而增加嚴(yán)重不良事件,。
3、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2抑制劑Darapladib不減少主要心血管事件發(fā)生率
STABILITY研究表明，darapladib與安慰劑相比不減少穩(wěn)定型冠脈疾病患者心血管死亡,，心?；蜃渲袕?fù)合主要終點(diǎn)。SOLID-TIMI 52也表明對(duì)于ACS患者,，最佳藥物治療基礎(chǔ)上增加darapladib不減少主要冠脈事件,。
4、PCSK9抑制劑顯著降低心血管風(fēng)險(xiǎn)
LAPLACE-2研究表明,，evolocumab聯(lián)合中等或高強(qiáng)度他汀治療12周進(jìn)一步減少原發(fā)性高膽固醇血癥或混合高脂血癥患者低密度脂蛋白（LDL-C）水平,。DESCARTES研究52周隨訪結(jié)果也表明evolocumab顯著降低一系列心血管風(fēng)險(xiǎn)。GAUSS-2,，MENDEL-2,，OSLER和 ODYSSEY等研究也都得到類似的結(jié)果,。
ODYSSEY研究表明,，對(duì)于高膽固醇血癥且心血管事件極高危患者,，alirocumab與安慰劑相比LDL-C降低61%,，MACE（定義為心臟性死亡，非致命心梗,，缺血性卒中和需要住院的不穩(wěn)定型心絞痛）降低54%,。
該綜述雖未全面覆蓋2014年所有介入心臟病學(xué)研究，但強(qiáng)調(diào)了主要的研究進(jìn)展：PCI仍在挑戰(zhàn)CABG治療復(fù)雜冠脈疾病的優(yōu)越性,；越來越多研究表明新一代DES改善長期預(yù)后,；抗血小板、抗凝和降脂等藥物治療取得了重大進(jìn)展,；生物可吸收支架和生物可降解涂層支架前途也呈現(xiàn)一片光明,。
