在美國,，心力衰竭是65歲以上患者最常見的住院原因，盡管住院期間的治療可有效緩解心衰癥狀,，但心衰患者出院后臨床轉(zhuǎn)歸仍不盡如人意,。研究表明，心衰住院患者出院60-90天內(nèi)死亡率和再入院率分別達(dá)15%和30%,。這一出院后早期階段被定義為“易損期”,，此階段屬于不良預(yù)后高危階段。
針對“易損期”的概念,，臨床醫(yī)生開始關(guān)注心衰過渡治療,，出院前質(zhì)量檢測以及出院后早期隨訪和監(jiān)測等。近期,，來自美國西北大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Gheorghiade博士等在Nature Reviews Cardiology雜志上發(fā)表了一篇關(guān)于心衰患者出院后“易損期”的綜述,，主要闡述“易損期”病理生理特點，目前治療局限性以及進一步管理和未來方向等,。
一,、易損期
簡而言之，易損期指的是出院后短期階段,。目前關(guān)于出院后易損期的明確時間范圍并不清楚,，但有限的研究數(shù)據(jù)表明易損期持續(xù)2-3個月。如圖1所示,，心衰或其它心血管相關(guān)疾病住院患者出院后可分為3個階段：過渡期（出院后短期）,、平臺期和死亡前期。出院后短期和死亡前期再入院風(fēng)險最高,，而平臺期較低,。
圖1：出院后不同階段再入院率，紅色區(qū)域代表再入院最高危期，黃色區(qū)域代表再入院危險度相對較低的階段,，綠色區(qū)域代表假設(shè)的不可避免的再入院基線值,。
另外，易損期內(nèi)出現(xiàn)不良事件的患者與未出現(xiàn)的患者臨床特點之間存在明顯差異,，例如收縮壓,、BNP水平和腎功能等，這些因素或許可以用于臨床危險分層,。除了基線臨床特征,，出院后早期死亡的患者與未死亡的相比，出院數(shù)周內(nèi)更易發(fā)生心率加快以及血肌酐和神經(jīng)激素增加等情況,。
二,、易損期病理生理學(xué)特征
總體而言，心衰住院患者因為很多不同的心臟和非心臟原因死亡和再入院,，但是,，對于大多數(shù)出院后早期發(fā)生不良心血管預(yù)后的患者，尤其是因心臟疾病再入院的患者,，最具代表性的潛在病理生理特征是短期血流動力學(xué)惡化,，主要是左室充盈壓力增加。呼吸困難,、端坐呼吸和外周水腫等充血癥狀和體征是心衰入院最為常見的原因,，超過60%的患者在就診時存在肺部濕羅音和外周水腫。
三,、目前治療的局限性
盡管心衰患者出院后短期內(nèi)再入院率和死亡率均較高,，但目前用于減少出院后事件的循證策略非常有限。大多數(shù)治療策略聚焦于患者教育,，基于家庭的主觀和客觀數(shù)據(jù)采集以及早期隨訪等,，這些通用的過渡治療方案的最佳證據(jù)支持或許是2014年發(fā)表的一項薈萃分析，但是該薈萃分析僅納入兩項小型單中心研究,，并且存在偏倚以及各研究間干預(yù)存在異質(zhì)性等問題,。
目前所強調(diào)的減少心衰患者再住院率的方案支持證據(jù)尚不充分,，且獲益與開支之間可能存在較大失衡,。例如，早期出院后隨訪改善預(yù)后僅有觀察性研究數(shù)據(jù)支持，缺乏充分的前瞻性數(shù)據(jù),；在較大型（納入患者數(shù)目大于400人）家庭護理隨訪和電話訪問研究中，隨訪強度增加并不減少不良臨床事件,；限制鹽攝入作為常規(guī)治療方案缺乏強有力證據(jù),，且可能增加神經(jīng)體液紊亂等等。
四、進一步管理方案
現(xiàn)階段管理方案對于心衰患者出院后臨床轉(zhuǎn)歸效果欠佳,，亟需循證的干預(yù)手段,。下面介紹幾種作者提出的減少出院后早期不良事件的合理管理策略，雖然這些策略需要前瞻性研究驗證,，但作者認(rèn)為這些方案具有實用性,、經(jīng)濟性以及改善住院患者預(yù)后的良好前景。
1,、最優(yōu)化慢性心衰治療
美國住院患者注冊數(shù)據(jù)顯示超過80%射血分?jǐn)?shù)減少心衰患者在出院時服用ACEI或ARB以及β受體阻滯劑,，這些藥物減少死亡風(fēng)險及60-90天內(nèi)再入院率，但是,，少于1/3的患者在出院時服用醛固酮受體拮抗劑,。因此，對于存在適應(yīng)癥的患者應(yīng)該提高出院服用醛固酮受體拮抗劑的比例,。
除了醛固酮受體拮抗劑,，PARADIGM-HF研究表明血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑LCZ696在心衰治療中大放異彩，很有可能被列入射血分?jǐn)?shù)減少心衰治療指南,，以改善心衰患者出院后臨床轉(zhuǎn)歸,。另外，住院心衰患者如有指征,，可以接受心臟再同步化治療或植入ICD,。
2、治療充血而非局限于癥狀和體征
出院時存在充血臨床證據(jù)是出院后死亡和再入院的獨立預(yù)測因素,，盡管幾乎所有心衰患者住院期間癥狀和體征明顯改善,，但出院時BNP往往仍處于升高狀態(tài)，提示左室充盈壓力持續(xù)升高,。雖然這些觀察性數(shù)據(jù)不能證明出院時BNP升高與出院后短期內(nèi)再入院相關(guān),，但鑒于充血是心衰入院的最常見原因，出院前后糾正左室充盈壓并維持對于改善預(yù)后至關(guān)重要,。
3,、使用地高辛
射血分?jǐn)?shù)減少心衰住院患者最理想治療應(yīng)包括4個方面：不增加心率、血壓或心肌氧供的情況下安全改善血流動力學(xué),；改善癥狀,；改善神經(jīng)體液；在現(xiàn)行循證慢性心衰治療指南背景下是安全的,。地高辛符合上述所有4項標(biāo)準(zhǔn),。
DIG研究表明地高辛使慢性心衰患者全因住院率和心衰住院率分別降低8%和28%，也有研究顯示與持續(xù)性地高辛治療相比,，在ACEI和利尿劑治療基礎(chǔ)上中斷地高辛增加心衰惡化風(fēng)險,。目前僅有20%-40%的患者在出院時服用地高辛，鑒于維持最佳血流動力學(xué)對于心衰出院早期預(yù)后的重要性，應(yīng)該強烈考慮在射血分?jǐn)?shù)減少心衰住院患者中使用地高辛,。
4,、重點關(guān)注高危患者
雖未經(jīng)明確證實,，易損期或許并不適用于所有心衰入院患者,，而是對于某些高危患者而言,。出院時存在持續(xù)臨床充血或體征或?qū)嶒炇覚z查指標(biāo)異常的患者出院后早期發(fā)生死亡或再入院的風(fēng)險明顯高于出院時各項指標(biāo)均理想的患者,。另外，出院前BNP,、收縮壓和血鈉濃度水平以及心衰住院次數(shù)均與出院后早期不良預(yù)后相關(guān),。
而在出院后早期隨訪中，需要進行體格檢查,，實驗室檢查以及癥狀檢查等全面評估,，還需仔細(xì)評估容量狀態(tài)，測量BNP檢測亞臨床充血狀態(tài),。而且在隨訪過程中,，醫(yī)生應(yīng)該查證患者在有適應(yīng)癥的情況下服用所有指南推薦的心衰治療藥物。
5,、解決心臟和非心臟合并癥
接近一半的心衰住院患者出院后60天內(nèi)死亡和再入院歸因于合并癥,，因此必須充分解決合并癥從而預(yù)防再次入院。從心臟角度出發(fā),，應(yīng)該全面評估心律失常,、心臟缺血、藥物依從性不足,，高血壓控制不良以及瓣膜疾病等,。對于非心臟合并癥，必須采用多學(xué)科治療的方案最大化減少出院后早期不良事件,。
五,、未來方向
1、充血評估和管理
心衰出院后早期死亡與再入院與左室充盈壓高度相關(guān),，正?；@些指標(biāo)是心衰治療的中心目標(biāo)。但是,，目前心衰指南并未標(biāo)準(zhǔn)化或最佳化院內(nèi)充血評估,。另外，也沒有出院時機循證標(biāo)準(zhǔn),，因此,，我們需要制定一些參數(shù)來指導(dǎo)住院患者充血治療及出院決策。
植入可植入性血流動力學(xué)檢測儀或許是比較具有前景的評估充血狀態(tài)的方案,，美國FDA已批準(zhǔn)CardioMEMS?心衰系統(tǒng)用于監(jiān)測心衰患者,，但成本效益以及適用于何種危險層次患者有待考究。另外,，正在進行的一項大型的腦鈉肽指導(dǎo)的射血分?jǐn)?shù)減少的心衰治療將證實腦鈉肽作為充血評估的獲益,。
2、直接靶向心臟恢復(fù)
目前心衰治療聚焦于系統(tǒng)性阻斷適應(yīng)不良的神經(jīng)激素,，而非靶向心臟功能不全,。除了LCZ696，過去10年針對神經(jīng)激素阻斷的心衰研究均呈現(xiàn)中性結(jié)果,，因此,，繼續(xù)沿著神經(jīng)激素方向可能并不能獲得滿意的答案，我們應(yīng)該制定“基于心肌”的策略,，開發(fā)針對心肌和基質(zhì)潛在的形態(tài)學(xué)和代謝紊亂的治療方案,。
3、聚焦C階段試驗設(shè)計
根據(jù)起始干預(yù)和達(dá)到醫(yī)院的時間,，心衰住院患者臨床試驗可按階段分類,。A階段代表達(dá)到醫(yī)院，B階段代表院內(nèi),，C階段代表出院前或出院內(nèi)短期階段,。目前為止，只有兩項針對C階段的研究：EVEREST預(yù)后研究和ASTRONAUT研究,。C階段試驗設(shè)計與改善出院后預(yù)后理念一致,，或為心衰患者出院后易損期帶來獲益。
六,、結(jié)論
心衰住院患者出院后易損期包括出院后的2-3個月,，導(dǎo)致部分高危患者在此階段內(nèi)出現(xiàn)死亡或再入院,。實驗室指標(biāo),、院內(nèi)臨床特征以及早期隨訪或有助于識別體現(xiàn)易損期概念的患者。大多數(shù)出院后早期不良心血管事件潛在病理生理學(xué)機制可能是出院時持續(xù)臨床和亞臨床充血以及出院后血流動力學(xué)短期惡化,，因此,，出院前最佳化左室充盈壓并在出院后維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)或許是治療的有效靶標(biāo)。
目前,，除了最佳化指南指導(dǎo)的慢性心衰治療,，尚無治療方案明確減少射血分?jǐn)?shù)減少心衰患者出院后早期死亡和再入院。經(jīng)驗性,、未經(jīng)證實的治療策略往往收效甚微且花費昂貴,，我們必須尋找循證的治療方案,。在有限的資源以及財政的壓力下，認(rèn)識并理解心衰出院后易損期至關(guān)重要,，將改善心衰治療質(zhì)量以及研究方向定位于出院后易損期患者或許是最為有效的解決這一問題的方案,。
