本章節(jié)重點論述冠狀搭橋（CABG）術(shù)后二級預防中的血脂管理研究要點及注意事項，具體內(nèi)容如下：
一,、他汀與低密度脂蛋白
如果患者CABG術(shù)后低密度脂蛋白（LDL）水平顯著升高,，那么其很可能罹患隱靜脈移植物疾病，具體表現(xiàn)為出現(xiàn)血管內(nèi)膜增生及動脈粥樣硬化斑塊,。研究顯示：給予患者高脂血癥相關(guān)治療,，控制患者CABG術(shù)后LDL水平，可以有效減少其冠脈疾病的發(fā)生率,。
在高脂血癥相關(guān)治療方案中,，他汀是最常用的藥物，而且在不同膽固醇水平群體,，他汀均顯著降低不良心血管事件發(fā)生率,。另外，他汀具有延緩原發(fā)性動脈粥樣硬化病變進展的作用,。而在CABG術(shù)后患者群體,，他汀能夠減少內(nèi)膜新生及平滑肌增生，從而降低隱靜脈移植物疾病發(fā)生率,。
以下為“他汀降低CABG術(shù)后低密度脂蛋白水平”有關(guān)研究要點：
1. Post-CABG研究比較了積極他汀降脂治療與中度降脂治療在CABG術(shù)后患者群體的療效,，其最終結(jié)果支持積極他汀降脂治療并控制CABG手術(shù)患者LDL＜100mg/dL，研究者指出,，這種積極降脂不僅能夠降低患者隱靜脈移植物疾病發(fā)生率,，也減少了不良心血管事件發(fā)生率及再次血運重建比例；
2.?有研究顯示,，在CABG術(shù)后他汀治療的基礎(chǔ)上,，術(shù)前4周給予患者他汀治療可以進一步改善患者預后情況；
3.?近期大型研究再次證實了他汀CABG術(shù)后治療的地位,，形象一點來說,，CABG術(shù)使用2支內(nèi)乳動脈移植的生存收益優(yōu)于使用1支,，而CABG術(shù)后患者服用他汀生存收益的增幅恰是這個差值。
除了降脂作用,，研究者還發(fā)現(xiàn)了他汀在CABG術(shù)后的其他治療收益,，包括改善內(nèi)皮功能、調(diào)節(jié)NO水平,、抗氧化作用,、抑制炎癥反應、減弱血管收縮,、阻礙血栓形成及抑制血小板聚集等作用,，具體研究要點如下：
1.?有研究指出CABG圍手術(shù)期他汀治療可有效減低患者炎癥反應，另有研究顯示,，圍手術(shù)期他汀治療或可改善CABG術(shù)后腎功能情況,、降低卒中發(fā)生率及死亡率；
2.?強化他汀治療或進一步改善患者CABG術(shù)預后,，其效果包括阻礙斑塊形成,、降低死亡率等。盡管研究證據(jù)尚不充分,，但考慮到ACC/AHA指南推薦多數(shù)粥樣硬化性心血管疾病患者可接受強化他汀治療,，而這部分患者幾乎包括了CABG術(shù)后患者亞群，強化他汀治療不無道理,；
3.?近期研究證實了他汀在CABG術(shù)后治療的安全性,，打消了人們的顧慮；
因此,，他汀是CABG術(shù)后的必要治療藥物。需要指出的是,，尚無確切證據(jù)顯示不同他汀在CABG術(shù)后療效存在差異,，從經(jīng)濟角度來看，通用廉價的他汀更能增加患者治療依從性,。另外,，對于因肝臟疾病不能服用他汀的患者，替代藥物可考慮膽酸結(jié)合劑,、煙酸類藥物或貝特類藥物,。
二、不一樣的高密度脂蛋白
研究者注意到,，許多CABG術(shù)后患者雖然有較為理想的LDL水平,，但是其不良心血管事件發(fā)生率依然堪憂，因此,，研究者開始關(guān)注能否通過提高高密度脂蛋白（HDL）水平改善患者預后,。
包括Framingham Heart Study在內(nèi)的早期研究結(jié)果顯示,，冠心病患者HDL水平顯著降低，而且低HDL預測冠心病的效力要優(yōu)于高LDL,。近期研究顯示,，即使患者LDL水平正常或服用他汀,，HDL水平也與其心血管發(fā)生率呈負相關(guān),，更重要的是，對于接受他汀治療的患者,，適度升高HDL可進一步改善預后,。
提高HDL的生活干預方式包括戒煙、減肥,、鍛煉及適度飲酒,。藥物主要為貝特類藥物或煙酸類藥物，前者提高HDL水平5%至10%,，后者為15%至25%,，而他汀對HDL的影響甚微。
雖然有關(guān)HDL在一般患者群體的研究多以失敗而告終,，但是作為在CABG術(shù)后患者群體僅有的臨床研究,，LOCAT研究給出的結(jié)果較為樂觀——吉非羅齊升高HDL，可以顯著減緩CABG術(shù)后患者原發(fā)性冠心病進展,，而且明顯改善了搭橋血管處病變情況,。
三、控制甘油三酯
甘油三酯水平是另一項可用來評估CABG術(shù)后患者血脂情況的指標,，即血脂檢測項目中常見的“非HDL膽固醇”一項,。研究者發(fā)現(xiàn)控制高脂血癥患者的甘油三酯水平可改善患者預后，降低多項不良事件發(fā)生率,。
在藥物治療方面,，他汀在患者甘油三酯水平＞200 mg/dL時具有降低甘油三酯作用，而在他汀時代之前,，研究者發(fā)現(xiàn)吉非羅齊可降低甘油三酯水平,，但是由于該藥物的一些副作用，研究者轉(zhuǎn)而開發(fā)新的藥物—非諾貝特,。
關(guān)注非諾貝特降脂作用的兩個主要臨床研究分別為FIELD與ACCORD試驗,，兩者都顯示出該藥物可以控制患者甘油三酯水平，改善患者預后,。
在CABG術(shù)后患者群體,，研究者發(fā)現(xiàn)高甘油三酯水平與不良預后相關(guān)，包括靜脈移植物閉塞、復發(fā)性心絞痛,、心肌梗死甚至復行CABG手術(shù),。盡管高甘油三酯水平是CABG術(shù)后一個風險因素，但是這方面的臨床研究稀少,。
可以肯定的是,，若CABG患者甘油三酯＞500 mg/dL，應使用非諾貝特藥物治療以預防胰腺炎,。對于CABG術(shù)后的糖尿病患者,，他汀搭配非諾貝特或是一個不錯的藥物組合。
四,、伸手黨之血脂管理要點總結(jié)
1.除非有禁忌癥,，否則所以CABG患者均應接受他汀治療，且他汀治療必須術(shù)前開始,，術(shù)后立即重啟,；
2.對于CABG術(shù)后年齡＜75歲的患者，推薦使用高強度他汀治療,，其余無禁忌的患者應使用中度他汀治療,；
3.除非患者對他汀有不良反應，否則不要CABG術(shù)前或術(shù)后停止他汀治療,。
