本章節(jié)重點(diǎn)論述冠狀搭橋（CABG）術(shù)后二級(jí)預(yù)防中的血脂管理研究要點(diǎn)及注意事項(xiàng),，具體內(nèi)容如下：
一,、他汀與低密度脂蛋白
如果患者CABG術(shù)后低密度脂蛋白（LDL）水平顯著升高，那么其很可能罹患隱靜脈移植物疾病,，具體表現(xiàn)為出現(xiàn)血管內(nèi)膜增生及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,。研究顯示：給予患者高脂血癥相關(guān)治療，控制患者CABG術(shù)后LDL水平,，可以有效減少其冠脈疾病的發(fā)生率,。
在高脂血癥相關(guān)治療方案中，他汀是最常用的藥物,，而且在不同膽固醇水平群體,，他汀均顯著降低不良心血管事件發(fā)生率,。另外，他汀具有延緩原發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展的作用,。而在CABG術(shù)后患者群體,，他汀能夠減少內(nèi)膜新生及平滑肌增生，從而降低隱靜脈移植物疾病發(fā)生率,。
以下為“他汀降低CABG術(shù)后低密度脂蛋白水平”有關(guān)研究要點(diǎn)：
1. Post-CABG研究比較了積極他汀降脂治療與中度降脂治療在CABG術(shù)后患者群體的療效,，其最終結(jié)果支持積極他汀降脂治療并控制CABG手術(shù)患者LDL＜100mg/dL，研究者指出,，這種積極降脂不僅能夠降低患者隱靜脈移植物疾病發(fā)生率,，也減少了不良心血管事件發(fā)生率及再次血運(yùn)重建比例；
2.?有研究顯示,，在CABG術(shù)后他汀治療的基礎(chǔ)上,，術(shù)前4周給予患者他汀治療可以進(jìn)一步改善患者預(yù)后情況；
3.?近期大型研究再次證實(shí)了他汀CABG術(shù)后治療的地位,，形象一點(diǎn)來(lái)說(shuō),，CABG術(shù)使用2支內(nèi)乳動(dòng)脈移植的生存收益優(yōu)于使用1支，而CABG術(shù)后患者服用他汀生存收益的增幅恰是這個(gè)差值,。
除了降脂作用,，研究者還發(fā)現(xiàn)了他汀在CABG術(shù)后的其他治療收益，包括改善內(nèi)皮功能,、調(diào)節(jié)NO水平,、抗氧化作用、抑制炎癥反應(yīng),、減弱血管收縮,、阻礙血栓形成及抑制血小板聚集等作用，具體研究要點(diǎn)如下：
1.?有研究指出CABG圍手術(shù)期他汀治療可有效減低患者炎癥反應(yīng),，另有研究顯示，圍手術(shù)期他汀治療或可改善CABG術(shù)后腎功能情況,、降低卒中發(fā)生率及死亡率,；
2.?強(qiáng)化他汀治療或進(jìn)一步改善患者CABG術(shù)預(yù)后，其效果包括阻礙斑塊形成,、降低死亡率等,。盡管研究證據(jù)尚不充分，但考慮到ACC/AHA指南推薦多數(shù)粥樣硬化性心血管疾病患者可接受強(qiáng)化他汀治療,，而這部分患者幾乎包括了CABG術(shù)后患者亞群,，強(qiáng)化他汀治療不無(wú)道理；
3.?近期研究證實(shí)了他汀在CABG術(shù)后治療的安全性,，打消了人們的顧慮,；
因此,，他汀是CABG術(shù)后的必要治療藥物。需要指出的是,，尚無(wú)確切證據(jù)顯示不同他汀在CABG術(shù)后療效存在差異,，從經(jīng)濟(jì)角度來(lái)看,，通用廉價(jià)的他汀更能增加患者治療依從性,。另外，對(duì)于因肝臟疾病不能服用他汀的患者,，替代藥物可考慮膽酸結(jié)合劑,、煙酸類(lèi)藥物或貝特類(lèi)藥物,。
二,、不一樣的高密度脂蛋白
研究者注意到，許多CABG術(shù)后患者雖然有較為理想的LDL水平,，但是其不良心血管事件發(fā)生率依然堪憂,，因此，研究者開(kāi)始關(guān)注能否通過(guò)提高高密度脂蛋白（HDL）水平改善患者預(yù)后,。
包括Framingham Heart Study在內(nèi)的早期研究結(jié)果顯示,，冠心病患者HDL水平顯著降低，而且低HDL預(yù)測(cè)冠心病的效力要優(yōu)于高LDL,。近期研究顯示,，即使患者LDL水平正常或服用他汀,，HDL水平也與其心血管發(fā)生率呈負(fù)相關(guān),，更重要的是，對(duì)于接受他汀治療的患者,，適度升高HDL可進(jìn)一步改善預(yù)后,。
提高HDL的生活干預(yù)方式包括戒煙、減肥,、鍛煉及適度飲酒,。藥物主要為貝特類(lèi)藥物或煙酸類(lèi)藥物，前者提高HDL水平5%至10%,，后者為15%至25%,，而他汀對(duì)HDL的影響甚微。
雖然有關(guān)HDL在一般患者群體的研究多以失敗而告終,，但是作為在CABG術(shù)后患者群體僅有的臨床研究,，LOCAT研究給出的結(jié)果較為樂(lè)觀——吉非羅齊升高HDL，可以顯著減緩CABG術(shù)后患者原發(fā)性冠心病進(jìn)展,，而且明顯改善了搭橋血管處病變情況,。
三,、控制甘油三酯
甘油三酯水平是另一項(xiàng)可用來(lái)評(píng)估CABG術(shù)后患者血脂情況的指標(biāo)，即血脂檢測(cè)項(xiàng)目中常見(jiàn)的“非HDL膽固醇”一項(xiàng),。研究者發(fā)現(xiàn)控制高脂血癥患者的甘油三酯水平可改善患者預(yù)后,，降低多項(xiàng)不良事件發(fā)生率。
在藥物治療方面,，他汀在患者甘油三酯水平＞200 mg/dL時(shí)具有降低甘油三酯作用,，而在他汀時(shí)代之前，研究者發(fā)現(xiàn)吉非羅齊可降低甘油三酯水平,，但是由于該藥物的一些副作用,，研究者轉(zhuǎn)而開(kāi)發(fā)新的藥物—非諾貝特。
關(guān)注非諾貝特降脂作用的兩個(gè)主要臨床研究分別為FIELD與ACCORD試驗(yàn),，兩者都顯示出該藥物可以控制患者甘油三酯水平,，改善患者預(yù)后。
在CABG術(shù)后患者群體,，研究者發(fā)現(xiàn)高甘油三酯水平與不良預(yù)后相關(guān),，包括靜脈移植物閉塞、復(fù)發(fā)性心絞痛,、心肌梗死甚至復(fù)行CABG手術(shù),。盡管高甘油三酯水平是CABG術(shù)后一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，但是這方面的臨床研究稀少,。
可以肯定的是,，若CABG患者甘油三酯＞500 mg/dL，應(yīng)使用非諾貝特藥物治療以預(yù)防胰腺炎,。對(duì)于CABG術(shù)后的糖尿病患者,，他汀搭配非諾貝特或是一個(gè)不錯(cuò)的藥物組合。
四,、伸手黨之血脂管理要點(diǎn)總結(jié)
1.除非有禁忌癥,，否則所以CABG患者均應(yīng)接受他汀治療，且他汀治療必須術(shù)前開(kāi)始,，術(shù)后立即重啟,；
2.對(duì)于CABG術(shù)后年齡＜75歲的患者,，推薦使用高強(qiáng)度他汀治療,，其余無(wú)禁忌的患者應(yīng)使用中度他汀治療,；
3.除非患者對(duì)他汀有不良反應(yīng),，否則不要CABG術(shù)前或術(shù)后停止他汀治療。
