“抗凝橋接治療”是一項旨在解決房顫患者圍手術(shù)期凝血風(fēng)險的治療方案,，但是近期的研究顯示,，“抗凝橋接治療”或許是過度的抗凝治療——房顫抗凝有些過分了。
一,、“抗凝橋接治療”：新方法 新問題
隨著老年患者比例不斷增大,，房顫患者數(shù)量日益增大,，而老年房顫患者同時有很高的可能性接受各種有創(chuàng)性手術(shù)，因此圍手術(shù)期預(yù)防成為臨床治療中不可忽視的一點,。另一方面,，指南已正式推薦抗凝治療是預(yù)防老年房顫患者卒中的有效方式。
但是,，臨床上每年約10%至15%的老年房顫患者會面臨一種窘境,，即他們需要接受某些手術(shù)治療，而這些手術(shù)會暫時中斷其抗凝治療,。雖然有人提出了“抗凝橋接治療”（bridging anticoagulation）的概念,，那么患者是否應(yīng)該在術(shù)前或術(shù)后接受“抗凝橋接治療”,？
所謂“抗凝橋接治療”一般為停止已往的常規(guī)抗凝治療,，改用皮下低分子量肝素注射，其目的是盡可能減少房顫患者脫離規(guī)律抗凝治療的時間,，本質(zhì)是最小化患者圍手術(shù)期血栓事件風(fēng)險,。但是現(xiàn)在至少有三個問題需要回答：
1. “抗凝橋接治療”的必要性，即是否真的有必要在圍手術(shù)期停止抗凝治療,；
2. “抗凝橋接治療”的具體治療收益及治療風(fēng)險,；
3.考慮到非維生素K拮抗劑類口服抗凝藥（NOAC）的快速起效性，服用此類藥物的患者是否亦需要“抗凝橋接治療”,。
二,、針對問題 逐個擊破
ORBIT-AF最新一項試驗結(jié)果或許能回答以上問題，該研究由Steinberg博士研究團隊完成,。研究顯示給予房顫患者抗凝橋接治療會增加患者出血事件及其他不良預(yù)后事件風(fēng)險率,。或許常規(guī)圍手術(shù)期抗凝治療不適用于此類患者,，亦或者我們在圍手術(shù)期抗凝治療方面“走的太遠了”,。
1.問題一：小型手術(shù)需謹慎
對于第一個問題，研究給出的數(shù)據(jù)顯示,，老年患者常見的小型手術(shù)可以在不更改抗凝治療方案的情況下順利完成,，包括牙科手術(shù)、皮膚手術(shù),、冠脈造影及白內(nèi)障手術(shù),。例如，牙科手術(shù)中的氨甲環(huán)酸漱口水可以起到一定的血流穩(wěn)定作用,。
在接受心內(nèi)科起搏器或除顫器的患者中,，使用“抗凝橋接治療”的患者手術(shù)位點血腫情況更嚴重。這種結(jié)果很大程度是因為患者術(shù)后“抗凝橋接治療”太早,，此時血流動力學(xué)穩(wěn)態(tài)未恢復(fù),，小的出血點還未完成顯現(xiàn),。如果患者不更改抗凝治療方案，其潛在的出血點就會顯現(xiàn)出來,，得到及時治療,。
研究者指出小型手術(shù)中很多使用“抗凝橋接治療”更改原有抗凝治療方案是不必要的，雖然試驗顯示多數(shù)“不必要抗凝方案調(diào)整”并未造成不良預(yù)后,，但是從長遠來看,，有必要對手術(shù)進行分類來指導(dǎo)“抗凝橋接治療”使用——至少現(xiàn)在來看，多數(shù)小型手術(shù)不需要“抗凝橋接治療”,。
2.問題二：弊大于利很頭疼
?“抗凝橋接治療”被認為具有一定的治療收益,，但是ORBIT-AF的此項子試驗告訴人們，“抗凝橋接治療”很可能是弊大于利的一種方案,。
首先,，Steinberg博士研究團隊發(fā)現(xiàn)“抗凝橋接治療”患者的臨床顯著性主要出血事件風(fēng)險是不更改抗凝治療方案患者的三至四倍。而且,，“抗凝橋接治療”并沒有實質(zhì)性的減少患者的血栓風(fēng)險,，另外“抗凝橋接治療”組惡性心血管事件有增多的趨勢。
對于上述結(jié)果,，我們可以接受“抗凝橋接治療”加劇了出血風(fēng)險,，但是“抗凝橋接治療”惡化了心血管預(yù)后，這是怎么回事呢,？研究者給出的一個統(tǒng)一解釋,，即“抗凝橋接治療”在療效是僅僅是未能有效阻止體內(nèi)的凝血事件，而另一端的出血事件風(fēng)險升高造成了其惡化預(yù)后的“假象”,。
3.問題三：NOAC排斥“抗凝橋接治療”
由于該研究服用NOAC的患者比例不高,，缺乏足夠的說服力。但是已往的大樣本NOAC“抗凝橋接治療”試驗同樣顯示“抗凝橋接治療”顯著加劇了患者出血事件風(fēng)險,。而且在NOAC可以快速停藥特性的背景下,，“抗凝橋接治療”中跟進的肝素會造給患者帶來更多的傷害，而不是治療收益,。
三,、房顫抗凝?路遠不能急
綜上所述，“抗凝橋接治療”還不是一種成熟的治療方案,，而許多臨床醫(yī)生在“抗凝橋接治療”方面走的太遠了,，對于許多患者來說，“抗凝橋接治療”并不是必須的,，有時甚至是有害的,。雖然房顫患者圍手術(shù)期治療需要優(yōu)化，我們也不能否定“抗凝橋接治療”在特點患者群體的適用性,，但是想當然的去制定推廣房顫抗凝方案是不可取的,。
