本章節(jié)重點論述冠狀動脈搭橋（CABG）術(shù)后二級預(yù)防中心臟康復(fù),、心血管疾病患者的自我管理和精神健康和認知障礙對患者術(shù)后恢復(fù)的影響,，具體內(nèi)容如下：
心臟康復(fù)
心臟康復(fù)（CR）始于上個世紀(jì)60年代（那時心血管疾病患者還被醫(yī)生禁止運動），最早只是應(yīng)用于住院的MI患者,，取得了成功后,，又進一步推廣到門診。
門診心臟康復(fù)是以運動為基礎(chǔ),，專門為近期有心血管事件發(fā)生的患者設(shè)計的的醫(yī)療管理項目，旨在優(yōu)化患者整體健康狀況,，并將遠期不良預(yù)后風(fēng)險降到最低,。相關(guān)研究也證實了CR具有降低整體死亡率、改善遠期預(yù)后的作用,。CR也因此被廣泛應(yīng)用于有著多種心血管疾病的患者和近期處于冠脈搭橋手術(shù)后康復(fù)期的患者,。
現(xiàn)代的CR項目包括基線患者評估、營養(yǎng)狀況咨詢,、危險因素管理（如脂質(zhì),、血壓,、體重、糖尿病和吸煙）,、心理干預(yù)和運動,。有臨床證據(jù)顯示CR確實可以有效改善冠心病風(fēng)險因素、身體機能狀況,、血管調(diào)節(jié)和身心健全,。
對于接受了搭橋手術(shù)的人而言，其術(shù)后需要進一步接受CR項目—整整1年時間,，36個階段,。但即使不考慮經(jīng)濟和醫(yī)療保險的影響，CR在美國也無法大范圍普及,。有數(shù)據(jù)顯示,，僅僅31%的CABG術(shù)后患者接受了至少一個階段的CR項目，而且CR的使用模式還有地理異質(zhì)性,。
其中,，CR推廣困難的主要原因之一便是轉(zhuǎn)診CR的程序。即使是在宣稱遵守AHA指南項目的醫(yī)院,，也僅有56%的合格患者轉(zhuǎn)診到CR,。所以，有必要讓醫(yī)生們認識到CR的重要性使更多有需要的患者轉(zhuǎn)診到CR,。為此,，AHA和ACC目前也發(fā)布了一些關(guān)于CR轉(zhuǎn)診的效績指標(biāo)。此外,，影響CR普及的還有來自患者本身,、衛(wèi)生體制和經(jīng)濟狀況等其他因素。
關(guān)于CR的相關(guān)意見：在CABG手術(shù)住院期間,，應(yīng)盡可能地在術(shù)后早期推薦給所有患者（I類,；證據(jù)級別A）。
?心血管疾病患者的自我管理
CABG術(shù)后,，CR項目有助于患者在改善生活方式和行為方面培養(yǎng)自我管理的能力,。而自我管理的目的是協(xié)助患者控制健康所系的日常行為，畢竟只有患者本人可以決定自己想吃什么,、要不要做運動和服用什么藥物,。其中，CR項目發(fā)揮著類似于教練的角色,，可激勵患者自主尋求健康相關(guān)的知識,、技能以及改變現(xiàn)況的信心。
研究表明,，如果患者接受CABG術(shù)后1年仍沒有達到二級預(yù)防的目標(biāo),，不良心血管事件的發(fā)生率將增加,。這也凸顯出了推廣CR項目的重要性。
雖然自我管理的技能對CABG術(shù)后的二級預(yù)防很重要,，但其中的干擾因素也頗為棘手,，如術(shù)后的疲憊、焦慮,、抑郁以及待在家中罪惡感,，使得患者很難堅持下去（這方面女性尤甚）。
目前認為,，鼓勵患者參加門診CR項目有助于提高患者的運動依從性,，使患者對自身的狀況更加了解，且協(xié)助患者調(diào)解壓力,。二級預(yù)防項目必須注重個體差異性,，充分考慮患者對自身狀況的認識程度。以激勵患者發(fā)展自我效能和自我管理能力為重點,。另外,，如果受到種種因素的影響實在無法參加CR項目，則可借助互聯(lián)網(wǎng)和手機等遠程交流工具,，提供教育和訓(xùn)練支持,。
精神健康和認知障礙
精神健康和認知障礙造成的負面影響可導(dǎo)致患者的患病率和死亡率增加，而且?guī)缀鯚o法配合二級預(yù)防的治療方案,，所以有必要采取措施來監(jiān)測和預(yù)防患者CABG術(shù)后神經(jīng)心理疾病的發(fā)生發(fā)展,。
其中抑郁最需要引起重視，患者術(shù)后1年的發(fā)病率可達33%,，而且抑郁還是眾多心血管疾病的危險因素,，直接影響到CR項目的成功與否。盡管認知行為的干預(yù)往往都在術(shù)后,，但結(jié)果也證實可改善抑郁和焦慮的癥狀和縮短住院日,。研究表明，CABG術(shù)前服用依他普侖（10mg,，每天）2-3周,，有助于改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。
據(jù)相關(guān)研究表明,，CABG術(shù)后認知功能改變的發(fā)病率可高達30%,，但這一數(shù)字受到術(shù)后評估的時間和標(biāo)準(zhǔn)影響。而經(jīng)過調(diào)整的研究卻表明,，大部分患者在CABG術(shù)后并沒有發(fā)生認知功能減退,，即使有,，一般也只是輕度,，在術(shù)后3個月內(nèi)就能自行恢復(fù),。
關(guān)于精神健康和認知障礙的相關(guān)建議
1. 對于CABG術(shù)后患者，可以考慮同時有主治內(nèi)科醫(yī)生和精神健康專家合作管理（Iia類,；證據(jù)等級B）,；
2. 對于CABG術(shù)后出現(xiàn)臨床抑郁癥狀的患者，認知行為治療或者合作管理有助于改善癥狀（IIa類,；證據(jù)等級B）,。
