本章節(jié)重點(diǎn)論述冠狀動(dòng)脈搭橋（CABG）術(shù)后二級(jí)預(yù)防中心臟康復(fù),、心血管疾病患者的自我管理和精神健康和認(rèn)知障礙對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)的影響，具體內(nèi)容如下：
心臟康復(fù)
心臟康復(fù)（CR）始于上個(gè)世紀(jì)60年代（那時(shí)心血管疾病患者還被醫(yī)生禁止運(yùn)動(dòng)）,，最早只是應(yīng)用于住院的MI患者,，取得了成功后，又進(jìn)一步推廣到門診,。
門診心臟康復(fù)是以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ),，專門為近期有心血管事件發(fā)生的患者設(shè)計(jì)的的醫(yī)療管理項(xiàng)目，旨在優(yōu)化患者整體健康狀況,，并將遠(yuǎn)期不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)降到最低,。相關(guān)研究也證實(shí)了CR具有降低整體死亡率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后的作用,。CR也因此被廣泛應(yīng)用于有著多種心血管疾病的患者和近期處于冠脈搭橋手術(shù)后康復(fù)期的患者,。
現(xiàn)代的CR項(xiàng)目包括基線患者評(píng)估,、營(yíng)養(yǎng)狀況咨詢、危險(xiǎn)因素管理（如脂質(zhì),、血壓,、體重、糖尿病和吸煙）,、心理干預(yù)和運(yùn)動(dòng),。有臨床證據(jù)顯示CR確實(shí)可以有效改善冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素、身體機(jī)能狀況,、血管調(diào)節(jié)和身心健全,。
對(duì)于接受了搭橋手術(shù)的人而言，其術(shù)后需要進(jìn)一步接受CR項(xiàng)目—整整1年時(shí)間,，36個(gè)階段,。但即使不考慮經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療保險(xiǎn)的影響，CR在美國(guó)也無法大范圍普及,。有數(shù)據(jù)顯示,，僅僅31%的CABG術(shù)后患者接受了至少一個(gè)階段的CR項(xiàng)目，而且CR的使用模式還有地理異質(zhì)性,。
其中,，CR推廣困難的主要原因之一便是轉(zhuǎn)診CR的程序。即使是在宣稱遵守AHA指南項(xiàng)目的醫(yī)院,，也僅有56%的合格患者轉(zhuǎn)診到CR,。所以，有必要讓醫(yī)生們認(rèn)識(shí)到CR的重要性使更多有需要的患者轉(zhuǎn)診到CR,。為此,，AHA和ACC目前也發(fā)布了一些關(guān)于CR轉(zhuǎn)診的效績(jī)指標(biāo)。此外,，影響CR普及的還有來自患者本身,、衛(wèi)生體制和經(jīng)濟(jì)狀況等其他因素。
關(guān)于CR的相關(guān)意見：在CABG手術(shù)住院期間,，應(yīng)盡可能地在術(shù)后早期推薦給所有患者（I類,；證據(jù)級(jí)別A）。
?心血管疾病患者的自我管理
CABG術(shù)后,，CR項(xiàng)目有助于患者在改善生活方式和行為方面培養(yǎng)自我管理的能力。而自我管理的目的是協(xié)助患者控制健康所系的日常行為,，畢竟只有患者本人可以決定自己想吃什么,、要不要做運(yùn)動(dòng)和服用什么藥物。其中,，CR項(xiàng)目發(fā)揮著類似于教練的角色,，可激勵(lì)患者自主尋求健康相關(guān)的知識(shí),、技能以及改變現(xiàn)況的信心。
研究表明,，如果患者接受CABG術(shù)后1年仍沒有達(dá)到二級(jí)預(yù)防的目標(biāo),，不良心血管事件的發(fā)生率將增加。這也凸顯出了推廣CR項(xiàng)目的重要性,。
雖然自我管理的技能對(duì)CABG術(shù)后的二級(jí)預(yù)防很重要,，但其中的干擾因素也頗為棘手，如術(shù)后的疲憊,、焦慮,、抑郁以及待在家中罪惡感，使得患者很難堅(jiān)持下去（這方面女性尤甚）,。
目前認(rèn)為,，鼓勵(lì)患者參加門診CR項(xiàng)目有助于提高患者的運(yùn)動(dòng)依從性，使患者對(duì)自身的狀況更加了解,，且協(xié)助患者調(diào)解壓力,。二級(jí)預(yù)防項(xiàng)目必須注重個(gè)體差異性，充分考慮患者對(duì)自身狀況的認(rèn)識(shí)程度,。以激勵(lì)患者發(fā)展自我效能和自我管理能力為重點(diǎn),。另外，如果受到種種因素的影響實(shí)在無法參加CR項(xiàng)目,，則可借助互聯(lián)網(wǎng)和手機(jī)等遠(yuǎn)程交流工具,，提供教育和訓(xùn)練支持。
精神健康和認(rèn)知障礙
精神健康和認(rèn)知障礙造成的負(fù)面影響可導(dǎo)致患者的患病率和死亡率增加,，而且?guī)缀鯚o法配合二級(jí)預(yù)防的治療方案,，所以有必要采取措施來監(jiān)測(cè)和預(yù)防患者CABG術(shù)后神經(jīng)心理疾病的發(fā)生發(fā)展。
其中抑郁最需要引起重視,，患者術(shù)后1年的發(fā)病率可達(dá)33%,，而且抑郁還是眾多心血管疾病的危險(xiǎn)因素，直接影響到CR項(xiàng)目的成功與否,。盡管認(rèn)知行為的干預(yù)往往都在術(shù)后,，但結(jié)果也證實(shí)可改善抑郁和焦慮的癥狀和縮短住院日。研究表明,，CABG術(shù)前服用依他普侖（10mg,，每天）2-3周，有助于改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量,。
據(jù)相關(guān)研究表明,，CABG術(shù)后認(rèn)知功能改變的發(fā)病率可高達(dá)30%，但這一數(shù)字受到術(shù)后評(píng)估的時(shí)間和標(biāo)準(zhǔn)影響,。而經(jīng)過調(diào)整的研究卻表明,，大部分患者在CABG術(shù)后并沒有發(fā)生認(rèn)知功能減退,，即使有，一般也只是輕度,，在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)就能自行恢復(fù),。
關(guān)于精神健康和認(rèn)知障礙的相關(guān)建議
1. 對(duì)于CABG術(shù)后患者，可以考慮同時(shí)有主治內(nèi)科醫(yī)生和精神健康專家合作管理（Iia類,；證據(jù)等級(jí)B）,；
2. 對(duì)于CABG術(shù)后出現(xiàn)臨床抑郁癥狀的患者，認(rèn)知行為治療或者合作管理有助于改善癥狀（IIa類,；證據(jù)等級(jí)B）,。
