一,、臨床肺動(dòng)脈高壓非侵入性影像學(xué)檢查方式概覽
1. 非侵入性影像學(xué)檢查的技術(shù)變化
非侵入性影像學(xué)檢查（noninvasive imagings）在臨床肺動(dòng)脈高壓癥（以下簡(jiǎn)稱“肺動(dòng)脈高壓”）診斷方面具有無可替代的重要作用,。近幾年隨著醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)不斷進(jìn)步,，該領(lǐng)域非侵入性影像學(xué)檢查也發(fā)生了一系列調(diào)整及變化，主要的變化有兩點(diǎn)：
（1）人們意識(shí)到肺動(dòng)脈高壓非侵入性影像學(xué)檢查的關(guān)注點(diǎn)不能只局限于肺動(dòng)脈壓,，還應(yīng)包括心肺單位（cardiopulmonary unit）的評(píng)估,；
（2）各種非侵入性影像學(xué)檢查技術(shù)互補(bǔ)作用更為明顯,，這很大程度上克服了單一檢查方式的局限性,。
2.各影像學(xué)檢查特點(diǎn)鮮明
以上這些變化不但輔助了患者肺動(dòng)脈高壓的診斷,，而且使臨床醫(yī)生進(jìn)一步掌握了影響患者右心功能、預(yù)后及治療策略的諸多危險(xiǎn)因素情況,。從診斷效果來看,，幾種影像學(xué)方式特點(diǎn)如下：
（1）超聲心動(dòng)圖依然是評(píng)估肺動(dòng)脈高壓患者心功能及血流動(dòng)力學(xué)情況的“中流砥柱”；
（2）核磁共振成像（MRI）已成為“定量評(píng)估”右側(cè)心臟容量,、心功能及血流的金標(biāo)準(zhǔn),；
（3）正電子發(fā)射斷層顯像（PET）雖然現(xiàn)階段多用于臨床研究，但該技術(shù)在多個(gè)方面為肺動(dòng)脈高壓診斷帶來了新的視角，包括右心的血流灌注情況,、代謝情況,、神經(jīng)激素激活情況及其他相關(guān)分子通路；
（4）經(jīng)導(dǎo)管影像學(xué)檢查是評(píng)判肺動(dòng)脈高壓及評(píng)估其血流動(dòng)力學(xué)狀況的金標(biāo)準(zhǔn),。
3.右心評(píng)估尚存問題
非侵入性影像學(xué)檢查在評(píng)估肺動(dòng)脈高壓患者右心功能方面尚存在一些局限性,，例如,，在評(píng)估心輸出量時(shí),，用耗氧量估測(cè)法替代耗氧量檢測(cè)必然會(huì)導(dǎo)致心輸出量診斷精確度下降，而低心輸出量背景下使用熱稀釋法得到的結(jié)果也存在同樣的問題,。
上以述及,，評(píng)估心肺單位具有重要的肺動(dòng)脈高壓診斷意義，而右心功能又是衡量心肺單位情況的一項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo),，因此,，我們將在下文介紹肺動(dòng)脈高壓右心室特點(diǎn)、匯總右心功能非侵入性影像學(xué)檢查的研究要點(diǎn),，并分別介紹超聲心動(dòng)圖,、MRI及PET在右心功能診斷方面的進(jìn)展。
二,、肺動(dòng)脈高壓右心衰特點(diǎn)匯總
為了找出非侵入性影像學(xué)檢查在診斷肺動(dòng)脈高壓方面的不足,，我們首先應(yīng)正確認(rèn)識(shí)肺動(dòng)脈高壓的病理生理過程。
盡管肺動(dòng)脈高壓是一種影響肺部血管的疾病,，但是此類患者預(yù)后與其右心功能密切相關(guān),。肺動(dòng)脈高壓患者右室會(huì)出現(xiàn)代償性肥厚，最終由于代償不足進(jìn)入心衰期,。第五屆肺動(dòng)脈高壓世界研討會(huì)對(duì)繼發(fā)于肺動(dòng)脈高壓的右心衰竭定義如下：
“肺動(dòng)脈高壓右心衰竭是一類包括靜息或勞累后全身靜脈壓升高及血供不良等癥狀在內(nèi)的復(fù)雜臨床癥狀群,，其病源于右室后負(fù)荷增高?！?/p>
1.房室偶聯(lián)與右心衰
房室偶聯(lián)指標(biāo)可以更好的幫助我們理解肺動(dòng)脈高壓過程中出現(xiàn)的“右室適應(yīng)”現(xiàn)象,，該指標(biāo)可同時(shí)評(píng)估心肌收縮力和后負(fù)荷。在肺動(dòng)脈高壓心臟重塑過程中,，右心室會(huì)隨著肺壓力增大而出現(xiàn)收縮力適應(yīng)性增大,，此時(shí)我們右室與肺動(dòng)脈循環(huán)“偶聯(lián)”。隨著負(fù)荷進(jìn)一步增大,，“房室偶聯(lián)”出現(xiàn),，而不同的患者適應(yīng)情況存在差異。
臨床實(shí)踐現(xiàn)在常用的右室功能指標(biāo)更多的是反應(yīng)患者的“房室偶聯(lián)”情況,，而不是后負(fù)荷情況,。
2.左右心室區(qū)別對(duì)待
左室與右室在適應(yīng)壓力負(fù)荷方面的表現(xiàn)不盡相同。右室擴(kuò)張現(xiàn)象來的更早，而且多以離心性肥大為主,，而左室則兼具離心性肥大與向心性肥大,，且更易出現(xiàn)心肌梗死。
?三,、超聲心動(dòng)圖
有關(guān)肺動(dòng)脈高壓超聲心動(dòng)圖的檢測(cè)數(shù)據(jù)要點(diǎn)見表一,。
1.診斷要點(diǎn)匯總
以下為超聲心動(dòng)圖診斷肺動(dòng)脈高壓要點(diǎn)：
（1）綜合評(píng)估患者的收縮功能與舒張功能
不能僅僅評(píng)估患者右室收縮壓，這是因?yàn)橛沂夜δ軔夯袝r(shí)反而會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力降低,，此時(shí)單純右室收縮壓指標(biāo)極具欺騙性,，導(dǎo)致“右室功能正常”的誤判,。
（2）不是所有的右側(cè)收縮壓都意味著肺動(dòng)脈高壓
例如肺動(dòng)脈瓣狹窄或右室雙腔結(jié)構(gòu)均可能導(dǎo)致右室收縮壓升高,。
（3）右室收縮壓升高未必是肺動(dòng)脈出問題
相當(dāng)一部分患者的右室收縮壓升高與肺靜脈壓升高相關(guān)，此時(shí),，如果發(fā)現(xiàn)患者同時(shí)存在左心肥大或左房體積增大,，診斷應(yīng)考慮肺靜脈高壓，而不是肺動(dòng)脈高壓,。
（4）不要遺漏先天性肺動(dòng)脈高壓
若患者存在嚴(yán)重高血壓或嚴(yán)重的肺動(dòng)脈擴(kuò)張,，應(yīng)排除先天性肺動(dòng)脈高壓的可能性，此時(shí)推薦MRI檢查,。另外,，若患者存在低血氧表現(xiàn)，鑒別診斷不要遺漏卵圓孔未閉而導(dǎo)致的右向左分流,。
2.進(jìn)展與問題
本部分概述了超聲心動(dòng)圖診斷肺動(dòng)脈高壓近幾年獲得的進(jìn)展,，以及研究者在某些問題上存在的分歧。
（1）優(yōu)化肺動(dòng)脈高壓超聲診斷
雖然已往的研究證實(shí)了心動(dòng)超聲在診斷肺動(dòng)脈高壓方面的良好預(yù)測(cè)作用,，但是近幾年的肺動(dòng)脈高壓診斷研究依然發(fā)現(xiàn)了一些心動(dòng)超聲“力不能及”的方面,。
現(xiàn)階段解決該問題的最理想方式是在原有超聲基礎(chǔ)上引入多項(xiàng)輔助指標(biāo)檢測(cè)，包括肺動(dòng)脈加速時(shí)間,、左室收縮期D型波,、等容豫弛時(shí)間延長及右室擴(kuò)大等。
（2）肺血管阻力輔助鑒別診斷
作為一個(gè)診斷研究熱點(diǎn),，肺血管阻力（PVR）被用以鑒別診斷肺動(dòng)脈高壓——肺動(dòng)脈高壓患者PVR一般會(huì)升高,。
評(píng)估PVR有兩個(gè)方法，一種為直接檢測(cè)肺毛細(xì)血管楔壓及心輸出量,，比較快捷,；另一種為評(píng)分法，需要考慮血流動(dòng)力學(xué),、心臟重塑及流行病學(xué)等多種因素,。近期有研究者改進(jìn)了評(píng)分法,，僅需左房容積、E/e’,、加速時(shí)間（或是否存在肺波切跡,，詳見伸手黨部分）三個(gè)指標(biāo)就可以判斷患者PVR情況。
（3）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性肺動(dòng)脈高壓
作為肺動(dòng)脈高壓的一個(gè)亞群,，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（EIPH）患者往往是靜息狀態(tài)正常,，一旦稍有體力活動(dòng)，其壓力指標(biāo)就會(huì)顯著升高,。已往EIPH定義為運(yùn)動(dòng)期間肺動(dòng)脈平均壓＞30mmHg,，而近幾年對(duì)該定義的質(zhì)疑在不斷增多。
研究者認(rèn)為該定義的主要問題在于沒有考慮心輸出量（CO）因素,。雖然學(xué)界尚未在新定義內(nèi)容上達(dá)成共識(shí),，我們姑且可以將以下指標(biāo)當(dāng)做優(yōu)化版的EIPH定義：
mPAP-CO斜率＞3 mmHg·min/L,，或在CO 為10 L/min的條件下,，mPAP >30 mm Hg。
（4）不完美的右室心肌形變影像學(xué)檢查
心肌顯像是近幾年肺動(dòng)脈高壓診斷研究的熱點(diǎn),，研究者認(rèn)為,，完善的右室心肌形變影像學(xué)檢查會(huì)進(jìn)一步提高肺動(dòng)脈高壓右心診斷作用。
在心肌顯像中有四個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)——速率,、位移,、應(yīng)變力及應(yīng)變率，而優(yōu)化右室心肌形變影像學(xué)檢查的關(guān)鍵是設(shè)計(jì)能夠有效評(píng)估應(yīng)變力指標(biāo)的檢測(cè)方法,。在這之后,，我們還要處理的問題是，應(yīng)變力與應(yīng)變率都可能受到心臟負(fù)荷的影響,，因此“應(yīng)變力/后負(fù)荷”比值也應(yīng)納入研究范疇,。
（5）三維心動(dòng)超聲尚待研究
?四、心臟MRI
心臟MRI是“定量評(píng)估”右側(cè)心臟容量,、心功能及血流的金標(biāo)準(zhǔn),，下面分別概述其要點(diǎn)。
1.右心體積
心臟MRI可以幫助臨床醫(yī)生及時(shí)掌握肺動(dòng)脈高壓患者的右心體積變化情況,。臨床醫(yī)生如果通過MRI觀察到患者出現(xiàn)右室容積增大,、心搏量降低，基本可以確認(rèn)這是進(jìn)展性右心衰表現(xiàn),，并在其癥狀顯著前進(jìn)行干預(yù),。
2.右室質(zhì)量
心臟MRI同時(shí)能掌握患者右心室質(zhì)量情況。需要指出的是,，右心室質(zhì)量的肺動(dòng)脈高壓預(yù)后預(yù)測(cè)能力遠(yuǎn)不及右心體積,，而且不推薦單用右心室質(zhì)量判斷患者病情及預(yù)后,。
3.右室功能及右室心肌
心臟MRI可以精確測(cè)量患者右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF），進(jìn)而評(píng)估患者右室功能,。臨床醫(yī)生在診斷時(shí)需主要RVEF受多種因素影響,，應(yīng)全面考慮。
心臟MRI也允許臨床醫(yī)生掌握患者右室心肌結(jié)構(gòu)情況,，其方法是釓對(duì)比延遲增強(qiáng)顯像或T1相顯像,。在這兩種方法中，釓對(duì)比延遲增強(qiáng)顯像需要正常心肌對(duì)照,，因此不適用于心肌彌散性纖維化,，而T1相顯像可以通過直接檢測(cè)心肌T1值克服上述問題。
4.左右心室收縮不同步
右心室的一個(gè)特點(diǎn)是右室收縮期較左室延長,，左室進(jìn)入舒張期時(shí)右室尚在收縮,，導(dǎo)致室間隔左移。心臟MRI能掌握患者室間隔運(yùn)動(dòng)情況,，判斷是否存在左右心衰收縮不同步,。
5.心室灌注情況
給予患者外周注射腺苷后，通過MRI可以獲得患者心肌灌注儲(chǔ)備情況,。而且心室心肌灌注儲(chǔ)備情況與平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）及右室每搏作功指數(shù)成負(fù)相關(guān)關(guān)系,。
五、其他分子影像學(xué)及灌注成像
1. 磁共振波譜分析法
作為一項(xiàng)舊技術(shù),，磁共振波譜分析法可以在患者不接受示蹤劑干預(yù)的情況下獲得患者心臟代謝的間接情況,。在肺動(dòng)脈高壓診斷領(lǐng)域，有關(guān)該技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)較少,，但是有研究指出磷31磁共振波譜分析法可以理想的獲得患者心肌肌酐及ATP情況,，而且所得數(shù)據(jù)與患者生存率存在相關(guān)性。
2.右室代謝重構(gòu)
脂肪酸攝取水平降低可以反映左室多種病理狀態(tài),，近期研究顯示,，使用單光子發(fā)射斷層掃描技術(shù)同樣可以觀察到壓力超負(fù)荷右室的脂肪酸攝取水平降低，而且這種代謝重構(gòu)與患者右室功能不全及不良預(yù)后相關(guān),。另外,，使用PET輔以碳11標(biāo)注的棕櫚酸示蹤劑同樣可以掌握患者脂肪酸攝取水平。
但是,，上述技術(shù)的相關(guān)研究在肺動(dòng)脈高壓領(lǐng)域尚未得到開展,。
?六、右心功能超聲檢測(cè)數(shù)據(jù)
表一（超聲）
