近期Circulation雜志上發(fā)表了搭橋術后二級預防的指南,，本章節(jié)從糖尿病和戒煙角度論述冠狀搭橋（CABG）術后二級預防，具體內(nèi)容如下：
一,、甜蜜殺手猛于虎 血糖控制左右搭橋成敗
1. 糖尿病分類
β細胞破壞導致的糖尿病稱之為1型糖尿?。贿M行性胰島素缺乏和胰島素抵抗稱之為2型糖尿??；其他原因包括遺傳性胰島素分泌缺乏，藥物誘導的胰島素缺乏,，妊娠期糖尿病等,。
2. 糖尿病診斷標準
通常將空腹血糖水平>126 mg/dL、餐后或者口服75g葡萄糖后兩小時血糖水平>200 mg/dL,，或者任意時間血糖水平大于>200 mg/dL,，且有明顯臨床癥狀稱為糖尿病。2009年,，國際專家委員會建議糖化血紅蛋白HbA1c（>6.5%）作為新的指標,，和上述指標一起診斷糖尿病。
3. 血糖水平影響搭橋手術預后
糖尿病和代謝綜合征在心血管的發(fā)病和進展過程中起重要作用,。事實上，糖尿病和搭橋術后死亡率和致殘率密切相關。術前檢查患者是否有糖尿病或者糖耐量異常,，最好的辦法是檢查快速血糖和糖化血紅蛋白,，這對患者圍手術期的管理是非常重要的。以下為多項最新研究結果：
1）已有研究證實圍手術期的血糖水平控制在合適的水平（125-200 mg/dL）可以增加搭橋手術的長期或者短期預后,。搭橋術中和術后過低的血糖水平（90-120 mg/dL)對臨床預后無益,。
2）一項超過4500名搭橋患者的大型描述性研究表明，血糖水平處于127-179?mg/dL水平的患者死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率最低,，非糖尿病患者比糖尿病患者的長期預后好,。
3）一項評估501名搭橋患者移植物長期通暢率的研究表明，胰島素依賴性的糖尿病和晚期移植失敗相關,。
4）Goldman等報道的為期10年的1074名搭橋術的患者的研究表明,，并未發(fā)現(xiàn)糖尿病可以作為搭橋術靜脈移植失敗的獨立預測因素。
5）Sabik等報道糖尿病是搭橋患者再次介入治療的獨立預測因素,。通過飲食控制血糖較之通過胰島素或者口服降糖藥物的糖尿病患者,，介入治療的危險性減低。
6）Diabetes Control and Complications Trial一型糖尿病患者目標HbA1c控制在6%,，心血管疾病顯著減少,。經(jīng)過9年隨訪發(fā)現(xiàn)，嚴格控制血糖組非致命性心肌梗死,、卒中,、心血管死亡率減少57%。
7）UK Prospective Diabetes Study二型糖尿病患者嚴格控制血糖之后,，非致命心肌梗死和猝死減少16%,。但是血糖控制在多大程度上能夠預測搭橋靜脈抑制物的通暢性尚不清楚，因為很難將這一因素與高脂血癥和高血壓等因素分開來,。搭橋的患者患冠心病的危險性增大,，良好的血糖控制能夠顯著增加心血管病患者的生存率。糖尿病患者的主要死因和致殘原因是心血管疾病,，所以嚴格控制血糖對于搭橋手術患者的預后來說是非常重要的,。
4. 新型糖尿病治療模式 倡導團隊協(xié)作
在血糖的管理中，搭橋患者應該接受糖尿病監(jiān)測團隊的協(xié)同治療,。團隊中應該有內(nèi)科醫(yī)生,、營養(yǎng)師、內(nèi)分泌專家,，藥劑師,，必要時應包括精神衛(wèi)生專家。應該隨時監(jiān)測血糖水平和HbA1C水平,，HbA1C小于7%是合理的目標,，因為這可以減少糖尿病微血管病變的并發(fā)癥,。如果低血糖發(fā)生不頻繁，HbA1C小于6.5%可有更多獲益,。對于早期患者和易于發(fā)生低血糖的患者HbA1C低于8%是合理的目標,。
二、吸煙容易戒煙難 吞云吐霧毀搭橋于一旦
1. 社會在進步 吸煙未停止
WHO的數(shù)據(jù)顯示,，20世紀約有1億人死于吸煙,，21世紀這一數(shù)量將達到10億。吸煙的人較不吸煙者,，預期壽命減少10年,。戒煙可以降低死亡率，這句話尤其適合40歲之前戒煙的人,。吸煙的危害和吸煙量有關,，二手煙也包括在內(nèi)。目前美國男性吸煙率21.3%,、女性16.7%,。
2. 吸煙影響搭橋患者長期和短期臨床預后
1）吸煙增加術后早期肺切除、肺炎,、機械通氣比例,。除了肺部并發(fā)癥，還會增加胸骨切開后感染,、心肌缺血,、冠脈血運重建。最值得注意的是,，吸煙能夠增加隱靜脈移植物病,。
2）吸煙者和非吸煙者相比，晚期死亡率顯著增加,，早期死亡率無顯著差異,。一項30年的隨訪數(shù)據(jù)表明，搭橋術后戒煙增加3年預期壽命,。
3. 科學戒煙 戒煙需要策略
1）患者搭橋術后尚在院內(nèi),，這一階段容易依從醫(yī)囑，加上手術本身的要求,，患者此時戒煙最容易,。戒煙策略包括評估吸煙量和暴露量。例如,，臨床醫(yī)生應該知曉患者吸煙幾年,、每天吸幾支、吸煙者清醒時到吸煙時的時間間隔,、是否打算戒煙,。主動尋求戒煙有利于成功戒煙,；被動者需要評估吸煙對其健康的影響。
2）尼古丁是導致機體對煙草產(chǎn)生依賴的重要物質(zhì),，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),，引起多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。有很多治療尼古丁依賴的方法,，目前被證實有效的有行為治療和藥物療法2種。研究發(fā)現(xiàn)尼古丁替換替代療法（如皮膚貼劑,、口香糖,、吸入劑、鼻噴霧液,、糖錠）有利于戒煙,，且聯(lián)合應用比單用效果好。
有研究表明尼古丁替代療法能夠減少心血管事件,，減輕戒斷反應,。
3）電子煙并未被證實有助于戒煙。
4）安非他酮緩釋劑和伐尼克蘭2種藥物療法可用于解除煙癮,，美國FDA已經(jīng)批準上市,。研究表明心肌梗死急性期使用此藥安全可靠。
伐尼克蘭是一種新的α4β2尼古丁受體部分激動劑,。III期臨床試驗顯示,它可能比尼古丁替代和安非他酮更有效,。伐尼克蘭的常見不良反應有惡心等消化道癥狀,但較輕微,多可以忍受。
5）患者教育同樣重要,，直接的醫(yī)患溝通,、電話、短信,、郵件或者小組交流都會增加搭橋患者戒煙的可能性,。
