冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變（CTO）被定義為冠狀動(dòng)脈罪犯血管狹窄程度100%且超過 3 個(gè)月的病變,。國際數(shù)據(jù)庫和一些大型研究認(rèn)為，冠心病患者有 16%～19%（日本）或者 29%～33%（北美）幾率存在 CTO,，如何合理治療 CTO 十分重要。
近日,，有兩組專家針對 CTO 的治療方法在 Circulation 雜志上進(jìn)行了辯論,。來自英國布里斯托爾皇家大學(xué)心臟研究所的 Ascione 等教授認(rèn)為冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變（CTO）應(yīng)該采取冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）治療。而來自美國克里斯蒂安娜衛(wèi)生保健系統(tǒng)的 Weintraub 教授等則認(rèn)為 CTO 不應(yīng)該常規(guī)使用 CABG 治療,。讓我們來看一下專家間的博弈,。
正方：CABG 應(yīng)用于 CTO?常規(guī)治療
Ascione 等教授認(rèn)為使用 PCI 治療 CTO（PCI-CTO）與已經(jīng)建立的臨床經(jīng)驗(yàn)不相符。所有 CTO 患者的治療方案應(yīng)該建立在冠脈解剖的評估上,，由心臟團(tuán)隊(duì)支持,，充分考慮可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
目前 PCI-CTO 缺乏臨床證據(jù)和美國及歐洲指南支持,，這導(dǎo)致了 CTO 治療出現(xiàn)了地理差異,。一項(xiàng)來自日本的研究報(bào)告，61% 的 CTO 患者進(jìn)行了 PCI 治療,，這與之前北美 6-9% 的比例相差很遠(yuǎn),，CTO 治療需要指南規(guī)范。
CTO 患者有很大幾率合并多種疾病,，并且在 SYNTAX 評分系統(tǒng)中也處于高分位置,。多重危險(xiǎn)因素使患者在臨床和心臟特征上變異性很大,。不僅如此，冠心病患者的冠脈解剖依賴冠脈造影,，由于 CTO 病變的特殊性而進(jìn)行逆向造影,，大大降低了冠脈解剖評估的準(zhǔn)確性。
無法進(jìn)行準(zhǔn)確的冠脈解剖評估,，使得 PCI 治療增加了許多不確定性,。PCI 不適合在冠脈遠(yuǎn)端節(jié)段進(jìn)行，但是 CABG 手術(shù)無論在近端還是遠(yuǎn)端節(jié)段都能勝任,，這與 DECISION-CTO 和 EuroCTO 兩項(xiàng)試驗(yàn)一致,。
從病理生理學(xué)上來說，嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病與血管內(nèi)皮功能紊亂有關(guān),，血管內(nèi)形成粥樣斑塊,，斑塊破裂會(huì)造成急性心肌梗死甚至猝死,。所以,，在進(jìn)行血運(yùn)重建的時(shí)要選擇相對風(fēng)險(xiǎn)小的方法，而 PCI 在進(jìn)行導(dǎo)絲前進(jìn)或者球囊擴(kuò)張時(shí)會(huì)觸發(fā)醫(yī)源性斑塊破裂,，造成不良后果,。
除此之外，其他一些證據(jù)也支持 CABG 治療冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變（CTO）,，包括以下幾點(diǎn)：
1.CABG 遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果良好,，移植血管通暢率更高。
2. 使用左乳內(nèi)動(dòng)脈代替前降支血管十分高效,，遠(yuǎn)期通暢率也十分可觀,。
3. 使用大隱靜脈治療 CTO 的遠(yuǎn)期通暢率大于 50%，近來年隨著技術(shù)發(fā)展已平均達(dá)到 75%,。
4. 對于一些左主干 CTO,，CABG 遠(yuǎn)期治療結(jié)果良好。
5. 使用 CABG 治療 CTO 需要?jiǎng)用}內(nèi)膜切除術(shù),，但效果需要跟多研究,。
Ascione 教授認(rèn)為支持使用 PCI 治療 CTO 的證據(jù)并不全面。目前證明 PCI 有效性是通過觀察 PCI 成功和失敗來確定,，僅僅通過 PCI 成功和失敗而不通過與其他血運(yùn)重建方式比較并不能決定治療 CTO 的最佳方案,。
而且 PCI 對人體的侵入性也不容小視，會(huì)引起一些嚴(yán)重并發(fā)癥,，包括冠脈穿孔,、夾層、心包填塞,，周圍血管損傷等,，造影劑也會(huì)引起急性腎衰,。有證據(jù)表明，患者在進(jìn)行 PCI 術(shù)后再行非心臟手術(shù)會(huì)增加圍術(shù)期死亡率,。
在現(xiàn)有的證據(jù)上,，所有 CTO 患者術(shù)前應(yīng)該由心臟團(tuán)隊(duì)仔細(xì)定制治療方案，這個(gè)團(tuán)隊(duì)不僅要有心臟外科醫(yī)師,，而且要有介入醫(yī)師,。在目前階段，PCI-CTO 適用于在治療左主干病變,、左前降支病變,、多支病變上不能接受 CABG 的患者。
反方：CABG 不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于 CTO
Weintraub 教授則認(rèn)為盡管目前冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變（CTO）大部分由 CABG 治療,，但目前證據(jù)還不足以證明 CABG 是 CTO 的常規(guī)治療方法,。所有 CTO 患者應(yīng)該經(jīng)過審慎考慮進(jìn)行治療，治療方法也需要更進(jìn)一步的研究,。他將在文章中回顧 CTO 的特點(diǎn)并分析其治療策略的合理性,。
CTO 在冠脈造影上很常見，盡管 2000 年以前使用 CABG 治療 CTO 比 PCI 更常見,，但關(guān)于 PCI 治療 CTO 的文獻(xiàn)卻比 CABG 多,。在一項(xiàng)研究中，一半以上的嚴(yán)重冠心病患者存在 CTO,，其中 12% 的患者出現(xiàn)不止一處 CTO,。
這些合并 CTO 的患者中，11% 進(jìn)行了 PCI 治療,，40% 進(jìn)行 CABG 治療,，49% 進(jìn)行藥物治療。沒有合并 CTO 的患者,，36% 進(jìn)行了 PCI 治療,，28% 進(jìn)行了 CABG 治療，35% 進(jìn)行藥物治療,。我們知道多支病變患者更傾向于 CABG 治療,，但是多支病變與 CTO 經(jīng)常同時(shí)出現(xiàn)，那 CABG 治療究竟是出于哪種考慮呢,？
在另一項(xiàng)來自加拿大的研究中,，18.4% 非緊急診斷的冠心病患者存在 CTO，其中 25% 的患者在 CTO 血管供血區(qū)域?qū)?lián)出現(xiàn) Q 波,，大多數(shù)患者左室功能正常,，幾乎一半的 CTO 在右冠狀動(dòng)脈。盡管其中只有 30% 的患者使用了 PCI，但成功率卻高達(dá) 70%,。
雖然目前更多的患者使用了 CABG 治療 CTO,，但技術(shù)飛快發(fā)展的 PCI 技術(shù)會(huì)讓更多的 CTO 患者進(jìn)行 PCI 治療。無論使用哪種治療方法都應(yīng)保證治療的合理性,，治療 CTO 應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
1. 治療部位的心肌應(yīng)該是有活力的,。對 CTO 患者進(jìn)行血運(yùn)重建的首要條件應(yīng)該是治療部位的心肌是成活的。
2. 評估心肌的存活性,。評估活性復(fù)雜且不確定,，即使一部分心肌室壁運(yùn)動(dòng)異常也不能確定心肌完全失活，部分心肌會(huì)出現(xiàn)心肌冬眠,，可以使用心臟核素顯像或者磁共振等技術(shù)鑒別心肌活性,。雖然進(jìn)行血運(yùn)重建也不一定使冬眠心肌恢復(fù)功能，但進(jìn)行治療前也應(yīng)評估心肌活性,。
3. 確定血運(yùn)重建的指征,。治療指征可能包括緩解心絞痛或者減緩心衰增加生存率。PCI 可以有效緩解心絞痛,，但 CABG 治療心絞痛的研究很少,。增加生存率方面，PCI 對比 CABG 的數(shù)據(jù)不足,，如果所有 CTO 患者常規(guī)進(jìn)行 CABG 治療,，一些低?；颊哂锌赡軙?huì)增加風(fēng)險(xiǎn),。
4.CTO 進(jìn)行完全血運(yùn)重建的必要性。雖然進(jìn)行完全血運(yùn)重建往往會(huì)有更好的預(yù)后,，但其也有一定的限制性,。一些壞死心肌和較小的血管不需要進(jìn)行完全血運(yùn)重建。進(jìn)行完全或不完全血運(yùn)重建的患者沒有進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)比較,。
5.CABG 常規(guī)治療 CTO 是否合理,。實(shí)驗(yàn)人員對目前 CABG 治療 CTO 的文獻(xiàn)進(jìn)行了總結(jié)，一些文獻(xiàn)并不是隨機(jī)對照試驗(yàn)并且有一定的選擇偏好,。有隨機(jī)試驗(yàn)說明 CABG 與 PCI 在完全血運(yùn)重建上優(yōu)于不完全血運(yùn)重建,。正如之前所說，CTO 通常與多支病變同時(shí)出現(xiàn),，這種情況下選擇 CABG 治療也是合理的,。但是獨(dú)立的 CABG 對于獨(dú)立 CTO 是否合適呢？
6. 尋求治療手段合理性和其他可供選擇的治療方法,。一些其他方法例如雜交手術(shù)和藥物治療也應(yīng)該充分考慮,。
Weintraub 教授認(rèn)為，目前應(yīng)該綜合考慮多種因素決定哪些 CTO 患者應(yīng)該進(jìn)行 CABG 治療以及研究 CABG 治療的遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)果，而且應(yīng)該進(jìn)行一些更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)來比較各種治療方法,，從而確定 CTO 的最佳治療方法,。
