冠脈搭橋（CABG）往往用于射血分?jǐn)?shù)（EF）<40%的患者,，引起EF降低的最常見(jiàn)原因?yàn)樾募」Ｋ?。盡管很多患者在CABG術(shù)后心功能改善或恢復(fù)，但還有一些患者在CABG術(shù)后仍存在持續(xù)性心衰和左室功能障礙,。本文主要討論針對(duì)既往有心梗病史且左室EF減少的患者CABG術(shù)后的二級(jí)預(yù)防,，包括藥物治療和輔助裝置治療。
β受體阻滯劑
血漿兒茶酚胺水平的增加和交感神經(jīng)的興奮通過(guò)引起心動(dòng)過(guò)速,、血管收縮和心室肥厚等損害心臟,。β受體阻滯劑可以抑制這些效應(yīng)，阻斷適應(yīng)不良性心臟重塑,，另外,，β受體阻滯劑還可預(yù)防再發(fā)缺血和房顫。
大多數(shù)CABG術(shù)后EF減少患者既往發(fā)生心梗,，針對(duì)這部分患者,，證據(jù)支持在ACEI基礎(chǔ)上聯(lián)合β受體阻滯劑?？ňS地洛,、比索洛爾和緩釋型琥珀酸美托洛爾這三種β受體阻滯劑有效改善致殘率和死亡率，并被指南高度推薦用于心衰患者,。另外,，這幾種藥物緩解心衰癥狀，改善生活質(zhì)量并減少住院,。
β受體阻滯劑禁忌癥包括心動(dòng)過(guò)緩,、低血壓、嚴(yán)重支氣管疾病,、低輸出狀態(tài)或嚴(yán)重活動(dòng)性失代償性心力衰竭,。
ACEI和ARB
ACEI通過(guò)抑制血管緊張素II發(fā)揮作用，血管緊張素II減少腎臟灌注,，刺激左心室肥厚和心臟重塑,，增加血管加壓素、促炎因子和醛固酮的釋放,。ACEI降低血管緊張素II水平,，抑制緩激肽降解,。ARB通過(guò)阻斷1型受體抑制血管緊張素II作用,，其對(duì)緩激肽的作用尚存在爭(zhēng)議。
口服ACEI有效減少既往心梗且EF減少患者癥狀性心衰和死亡,。對(duì)于EF減少,，存在活動(dòng)性或既往心衰癥狀的患者,，ACEI減少死亡率和心衰住院率，改善紐約心功能分級(jí)并減小心臟尺寸,。目前雖不推薦針對(duì)EF>40%患者在CABG術(shù)后早期啟動(dòng)ACEI治療,，但不代表ACEI在 CABG術(shù)后EF持續(xù)性降低患者中的獲益減少。
對(duì)于ACEI不耐受的EF減少的患者,，在沒(méi)有禁忌癥的情況下,，ARB可作為既往心梗或存在心衰癥狀患者的替代治療,。一般情況下,，ACEI和ARB不能聯(lián)用，另外,，當(dāng)出現(xiàn)低血壓,、高鉀血癥和腎功能惡化等不良反應(yīng)時(shí)，這兩種藥物應(yīng)禁用,。
醛固酮受體拮抗劑
安體舒通是一種非選擇性醛固酮受體拮抗劑,，已被證實(shí)有益于嚴(yán)重心衰患者。醛固酮受體拮抗劑被推薦作為已接受β受體阻滯劑和ACEI/ARB治療,，但心衰癥狀仍舊持續(xù)的附加治療,。醛固酮拮抗劑似乎最適用于CABG術(shù)后持續(xù)性左室功能不全（EF<35%），并伴有輕度或嚴(yán)重心衰癥狀的患者,。
服用醛固酮受體拮抗劑期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀,、腎功能，對(duì)于eGFR< <30 mL·min?1·1.73 m?2或血鉀> 5.0 mEq/L的患者,，并避免使用,。
輔助裝置
大量研究證據(jù)支持植入ICD預(yù)防EF減少患者心臟性猝死，但是,，外科血運(yùn)重建中植入ICD未能改善患者預(yù)后,。正如AHA/ACCF指南所述，EF減少的患者在外科血運(yùn)重建后優(yōu)先考慮最佳神經(jīng)體液治療,。若術(shù)后3個(gè)月,，EF仍小于35%，可以考慮植入ICD,。
對(duì)于心臟驟停復(fù)蘇后行CABG的EF降低的患者,，CABG術(shù)后早期ICD治療應(yīng)個(gè)體化。對(duì)于這些患者,，ICD可抑制惡性心律失常,，減少后續(xù)心臟驟停。但是，另一方面,，ICD或許不能緩解所有導(dǎo)致室性心律失常的病理狀態(tài),，對(duì)于此類(lèi)患者，CABG術(shù)后植入ICD應(yīng)謹(jǐn)慎,。
左室功能不全進(jìn)展為臨床心衰往往伴隨著電機(jī)械偶聯(lián)受損,，通過(guò)心臟再同步化治療（CRT）調(diào)節(jié)心室電機(jī)械延遲可改善心室收縮功能、減輕功能性二尖瓣返流并且減小心腔尺寸,。
CRT一般適用于EF<35%,，存在左束支傳導(dǎo)阻滯、qrs時(shí)限>150ms,，紐約心功能分級(jí)II至IV級(jí)的患者,，對(duì)于QRS時(shí)限120-149ms的患者或許也可以考慮CRT。CABG術(shù)后經(jīng)過(guò)3個(gè)月目標(biāo)導(dǎo)向的藥物治療,，符合上述指針的患者應(yīng)接受ICD聯(lián)合CRT治療,。
具體推薦
1.?對(duì)于所有EF<40%，尤其是存在心衰或既往心梗病史的患者,，若無(wú)禁忌,，推薦CABG術(shù)后使用β受體阻滯劑（比索洛爾、卡維地洛和緩釋型琥珀酸美托洛爾）（IA類(lèi)推薦）,；
2.?對(duì)于所有左室功能障礙（EF<40%）或既往心?；颊撸魺o(wú)禁忌,，推薦CABG術(shù)后使用ACEI或ARB（若ACEI不耐受）（IB類(lèi)推薦）,；
3.?對(duì)于紐約心功能分級(jí)II-IV級(jí)，EF<35%的患者,，若無(wú)禁忌,，CABG術(shù)后可以添加醛固酮受體拮抗劑（在β受體阻滯劑和ACEI治療基礎(chǔ)上）（IIaB類(lèi)推薦）；
4. ?對(duì)于左室功能障礙（EF<35%）的患者,，不推薦CABG術(shù)后植入ICD預(yù)防心臟性猝死,，直至術(shù)后3個(gè)月目標(biāo)導(dǎo)向藥物治療后仍存在左室持續(xù)功能障礙（IIIA類(lèi)推薦）。
