近日,，來自梅奧診所的Ronaldo Sevilla Berrios等通過1例真實病例簡要介紹了心衰合并中樞性睡眠呼吸暫停的的治療。
患者,，男,，78歲，白人,，因急性氣促發(fā)作再次入院,。既往因房顫使用直接凝血酶抑制劑抗凝治療，患有射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF,，[EF 50%]）,、高血壓、血脂異常和肥胖（BMI = 32 kg/m2）,。
2周前因心力衰竭惡化住院治療,。靜脈用利尿劑改善低氧血癥、呼吸困難和水腫,。住院期間行呼吸測試發(fā)現(xiàn)無癥狀性且斷續(xù)出現(xiàn)的呼吸急促（圖1）,。根據(jù)指南給予美托洛爾、達(dá)比加群,、賴諾普利,、阿托伐他汀、呋塞米,、螺內(nèi)酯,、地高辛及胰島素等最佳藥物治療后出院,，囑門診隨訪。
圖1：呼吸頻率隨時間變化趨勢圖
1周前就診于社區(qū)醫(yī)生門診,，訴白天疲勞及睡眠晨醒后無恢復(fù)感,，未訴失代償性心力衰竭相關(guān)癥狀。醫(yī)生建議測夜間血氧飽和度,，前兩夜已完成（圖2）,。不幸的是，患者今日因急性氣促發(fā)作就診于急診科,。
圖2：血氧飽和度監(jiān)測圖
這是該患者在近6個月內(nèi)的第3次住院,。訴靜息下出現(xiàn)氣促伴雙下肢水腫加重，查體：心率115次/分,，脈律不規(guī)則,，呼吸24次/分，血壓105/76 mm Hg,，吸空氣下血氧飽和度85%,。
那么，有關(guān)心力衰竭合并睡眠呼吸暫停正確的處理方法是什么,？
該患者的夜間血氧測定提示睡眠呼吸障礙伴多次夜間氧飽和度下降事件（氧飽和度下降大于4%為63次/小時,，正常范圍為每小時小于5次事件）?？紤]到血氧飽和度下降最低值與高血氧飽和度下降指數(shù)（ODI）有關(guān),，該患者很有可能因中樞性睡眠呼吸暫停（CSR-CSA）而出現(xiàn)潮式呼吸。夜間血氧測定的這種特定模式高度提示睡眠呼吸暫停,，既往研究顯示在心衰患者中的敏感性為83%,，在房顫患者中敏感性幾乎達(dá)到10%，盡管特異性只有20%左右,。
CSR-CSA以周期性呼吸模式為特征,，表現(xiàn)為漸強(qiáng)-漸弱呼吸急促后出現(xiàn)交替性呼吸暫停。有研究表明,，對二氧化碳過度反應(yīng)和腦-肺循環(huán)時間延長共同引起的通氣控制失調(diào)是中樞性睡眠呼吸暫停的潛在原因,。心力衰竭患者中出現(xiàn)睡眠障礙性呼吸很普遍，而中樞性睡眠呼吸暫停占到了幾乎近一半,。部分研究顯示,，心衰患者出現(xiàn)睡眠呼吸暫停與轉(zhuǎn)歸不良有關(guān)。
在心衰合并CSR-CSA情況下的一線治療為藥物治療,。出現(xiàn)伴隨癥狀的持續(xù)性呼吸障礙或許可以使用氣道正壓通氣治療,，與阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）不同，持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）對小部分CSR-CSA患者通常有效。另一方面,，適應(yīng)性支持通氣模式（ASV）可以改善CSR-CSA控制并提高患者的治療依從性,，盡管尚需要多中心試驗的進(jìn)一步驗證,。ADVENT-HF研究是一項大型的前瞻性隨機(jī)對照研究,，主要評估ASV治療對心衰患者的影響。
近日,，有研究顯示中樞性睡眠呼吸暫停是心臟再住院的預(yù)測因素,。該研究納入了784例心衰患者，其中165例患有CSA,，為期隨訪時間為6個月,。研究發(fā)現(xiàn)，CSA使患者再住院風(fēng)險增加,，此外,，隨訪期延長至3年時發(fā)現(xiàn)睡眠呼吸障礙還與死亡率增加有關(guān)。
在該患者中,，夜間多導(dǎo)睡眠圖的詳細(xì)分析證實了CSR-CSA的診斷（圖3）,。由于CAPA不能有效控制患者的睡眠呼吸暫停，而ASV可以完全控制患者的中樞性睡眠呼吸暫停（圖4）,，因此給予患者ASV治療,。
圖3：多導(dǎo)睡眠圖顯示5分鐘的睡眠監(jiān)測，綠框部分表示中樞性呼吸暫停事件（努力呼吸后出現(xiàn)漸強(qiáng)—漸弱周期性呼吸模式）
圖4：夜間睡眠監(jiān)測顯示心率,、氧飽和度和睡眠事件（呼吸暫?；蚝粑鼫\慢）的變化。第一部分（CSR-CSA）為未治療的睡眠通氣監(jiān)測,；在CPAP治療后,，盡管氧和有所改善，但呼吸事件仍然持續(xù)發(fā)生,；第三部分顯示ASV治療后患者的血樣飽和度正常,、呼吸事件得到控制。
夜間氧氣治療和最佳藥物治療可以改善心衰患者的生活質(zhì)量和左心功能,，但患者的臨床轉(zhuǎn)歸并未得到改善,。在改善呼吸暫停低通氣指數(shù)方面，氣道正壓通氣治療優(yōu)于夜間氧療,。近期的臨床實踐指南不推薦夜間氧療作為初始治療選擇,，但對于中樞性睡眠呼吸暫相關(guān)的心力衰竭并且不依從CPAP的患者，可以考慮夜間氧療,。
下頜前徙裝置通過牽引下巴而增加上氣道腔的大小,，從而治療阻塞性睡眠呼吸暫停。這種方法并不能治療中樞性睡眠呼吸暫停,。
最后,，抬高頭部一般為OSA患者術(shù)后護(hù)理的暫時措施,，該方法主要原理為減小軟組織阻塞氣道后的重力效應(yīng)，對該患者的狀況并無影響,。
