近日,，在?Practice?Update? 上，來自哈佛醫(yī)學(xué)院的?Ron?Blankstein? 博士向大家分享了在急診室胸痛患者分診中如何應(yīng)用?CT? 檢查,。大家一起來學(xué)習(xí)一下吧。

運(yùn)用?CT? 造影對急診室胸痛患者進(jìn)行分診是指在保證良好成像質(zhì)量前提下,，對能夠安全進(jìn)行冠脈?CT? 造影（CTA）并可從檢查中獲益的患者進(jìn)行篩選,。無冠心病病史且疑似患急性冠脈綜合征 ( ACS ) 的胸痛患者可能會從?CTA? 中獲益,，在此類患者中,，CTA 陰性預(yù)測值較高（＞?95?%）的患者可快速排除冠心病及相關(guān)事件風(fēng)險。

哪些人不適合 CTA 檢查,？

并非所有患者均適用?CTA? 檢查,，如低?；颊撸贻p患者和/或癥狀明確提示為其它疾病的患者）和高度疑似?ACS 的患者（EKG? 動態(tài)變化或肌鈣蛋白水平升高增高的患者）,。

此外,，由于年齡大于 70 歲的老年患者或攜帶多種冠心病風(fēng)險因素的患者都可從功能檢查得到更多獲益，因此,，此時主要臨床問題就是明確患者的癥狀是否由缺血所致,，以及冠脈血運(yùn)重建能否為他們帶來臨床獲益。即使?CTA? 檢查發(fā)現(xiàn)這類患者冠脈內(nèi)確實(shí)存在大量斑塊,，但是也難以確定?CTA? 檢查結(jié)果的功能性意義,；此外，當(dāng)患者存在廣泛的冠脈鈣化時,，CTA? 評估冠脈狹窄程度的準(zhǔn)確性也會受到限制。

無法按照指令憋氣或者心率加快（使用?β 受體阻滯劑無效）的患者也不應(yīng)進(jìn)行?CTA? 檢查,，因?yàn)槌上褓|(zhì)量可能受損；對于病態(tài)性肥胖（BMI?>40?kg/m2）患者,，CTA? 檢查也不夠準(zhǔn)確,，仍需考慮其他檢查方法；腎功能損傷患者不應(yīng)進(jìn)行?CTA? 檢查（GFR?<30 - 45?ml/min）,。

CTA? 檢查的優(yōu)勢

CTA? 的優(yōu)勢就在于檢查前所需準(zhǔn)備較少,，過程快速,，在掃描前只需要患者準(zhǔn)備?15? 分鐘左右，而實(shí)際圖像采集過程只用幾秒即可完成,，因此很多隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)?CTA? 與其他檢查相比可使患者更快出院，并且能夠降低了急診室治療成本,。住院成本也可降低,，但與后續(xù)檢查的頻率密切相關(guān)。

如何應(yīng)用?CTA? 檢查結(jié)果制定治療決策,？

CTA? 結(jié)果正常的無冠脈斑塊或狹窄患者可以快速安全出院,，此類患者的未來冠脈事件風(fēng)險很低，如若患者再次因胸痛來急診室就診，并且進(jìn)一步檢查沒有發(fā)現(xiàn)心臟異常,，則應(yīng)考慮可能患有其他疾病,。

因?yàn)?ACS? 的發(fā)病原因多為阻塞性斑塊，檢查提示存在非阻塞性斑塊（狹窄＜50?%）的患者可再次檢查心肌酶,。兩次心肌酶檢測均為陰性者可安全出院,，無需考慮提示風(fēng)險增加的其他 CT? 標(biāo)志物（如斑塊總量及范圍與靜息心肌灌注缺陷）。存在廣泛非阻塞性斑塊的患者可進(jìn)行預(yù)防治療,，并應(yīng)定期隨訪,，對其生活方式進(jìn)行干預(yù)，督促落實(shí)藥物治療,。

全部中度狹窄（狹窄程度 50%-70%）及部分嚴(yán)重狹窄（狹窄＞70?%）患者應(yīng)進(jìn)行功能檢查,，以此來明確是否存在缺血或者對缺血嚴(yán)重程度予以明確，并根據(jù)缺血情況決定是否需要后續(xù)的介入性造影檢查與血運(yùn)重建,。

在急診室胸痛患者確診冠心病過程中,，CTA? 是一種安全快速且準(zhǔn)確的評估技術(shù)。雖然?CTA? 在診斷過程中至關(guān)重要,，但醫(yī)生也應(yīng)重視對其他檢查技術(shù)的應(yīng)用,。