2013 版美國心臟病學院（ACC）/美國心臟病協(xié)會（AHA）治療血膽固醇減少成人動脈粥樣硬化風險指南與現(xiàn)有指南不同。新指南取消降脂目標 LDL-C 或其它任何脂質指標,，這引起了廣泛的討論,。

Medscape 在對 LDL-C 作為降脂治療目標的益處和局限性作了簡要介紹，同時對其他能反映動脈粥樣硬化負荷的脂質參數(shù)進行討論,，為臨床醫(yī)生治療血脂異常提供建議,。

LDL-C 作為降脂治療目標的局限性

LDL-C 不能反應總的動脈粥樣硬化顆粒數(shù)，也即所有含有載脂蛋白 B（apo B）的顆粒,，包含極低密度脂蛋白（VLDL）,、中密度脂蛋白（IDL）、LDL 和脂蛋白 a（Lp(a)）,。研究表明,，與 LDL-C 比較，測定這些所謂的「殘余風險」,，如非高密度脂蛋白膽固醇（非 HDL-C）,、apoB 或 LDL-顆粒數(shù)（LDL-P），能更好地預測 心血管 疾?。–VD）風險,， 其中 apo B 和 LDL-P 比非 HDL-C 效果更好。

在普通人群中,，上述指標一定程度上有所不同,，但是在特定人群如糖尿病或 HIV 患者中，LDL-C 與其它脂質指標明顯不一致,，這就使得如果僅使用 LDL-C,，會導致治療不足或過度,。

降脂目標的來龍去脈

膽固醇水平切點值來源于流行病學研究，這些研究顯示血清膽固醇與冠心?。–AD）事件之間呈對數(shù)線性相關,。NCEP-ATP Ⅲ指南明確規(guī)定 LDL-C 水平<100 mg/dL 與極低危冠心病風險相關，因此被認為是「最佳」水平,，而 LDL-C 處于高水平（160-189 mg/dL）和極高水平（≥ 190 mg/dL）時,，CAD 發(fā)生明顯加快。

非 HDL-C,、ApoB 和 LDL-P,，哪個更好？

非 HDL-C 代表了所有動脈粥樣硬化顆粒中的膽固醇,。非 HDL-C 是比 LDL-C 更好的 CVD 發(fā)病率和死亡率預測因子,，并且該指標已得到 NLA 的認可，可作為比 LDL-C 更好的主要降脂目標,。

雖然優(yōu)于 LDL-C,，但是并不是所有的研究都支持非 HDL-C 同 apoB 和 LDL-P 一樣能夠很好地解釋殘余風險。而且,，總膽固醇,、甘油三酯（TG）或 HDL-C 測定錯誤會導致非 HDL-C 測定錯誤。

apoB 和 LDL-P 水平能更好地反應總的動脈粥樣硬化顆粒負荷,。每個 LDL 顆粒包含一個 apoB,，正如每個 VLDL、IDL 和 LP(a) 也含有一個 apoB,。血液中大約 90% 的 apoB 存在于 LDL 顆粒表面,。因此，apoB 與 LDL-P 相似但又完全不同,，?apoB 代表了真實的動脈粥樣硬化顆粒數(shù),。

測定 apoB 是標準化的檢測，費用相對便宜,，并且可在非空腹狀態(tài)下測定,。LDL-P 可采用核磁共振進行測定，結果非常準確,，并且不需要空腹，但費用較高,。

NLA 建議在血脂異常治療中將非 HDL-C 列為主要的控制目標,，與標準的脂質測定相比，不會增加額外的費用,，而且還因為 apoB 在預測動脈粥樣硬化 CVD（ASCVD）事件風險方面,，并不總是優(yōu)于非 HDL-C,。可考慮采用 LDL 顆粒濃度代替 apoB,，而且它可以作為評估 ASCVD 殘余風險的潛在指標,，特別是在非 HDL-C 和 LDL-C 達標的患者中。

盡管有專家認為應當把 apoB 納入到 ACC/AHA 指南中,，但 apoB 雖然是很好的降脂治療靶點,，但是由于在這些指南所涉及的大多數(shù)國家中，測定 apoB 不易普及,，因此沒有將其納入,。

其它脂質指標

1. 直接測定 LDL-C

采用血清或血漿樣本測定總膽固醇、HDL-C 和 TG,，根據(jù)標準試驗流程進行分析,。通常采用 Friedewald 公式計算 LDL-C，TG>400 mg/dL 時公式不準確,。標準的脂質測定是在空腹狀態(tài)下進行,，因為非空腹狀態(tài)容易影響 TG。但是,，進食對總膽固醇,、LDL-C 和 HDL-C 影響較小。采用酶法不能很好地測定 LDL-C,，超速離心法直接測定 LDL-C 比較準確,，但是耗時，成本也較高,。

2. LDL 亞組分和大小

LDL 顆粒大小,、密度或膽固醇含量不均勻分布。NLA 專家小組不建議使用 LDL 亞組分作為最初的臨床評估或治療決策依據(jù),。

3. 商業(yè)化脂質檢測

Vertical auto profile（VAP）檢查包括標準脂質檢查,、apoB 和 Lp(a)。但 LDL 顆粒大小,、IDL,、HDL 顆粒分解以及其它一些標志物也不作為降脂目標，也不用于對危險狀態(tài)進行重新分類,。

Berkeley Heart 實驗室檢查包括：9p21 基因分型（與 CAD 風險升高有關的基因）,、apoB、脂蛋白相關磷脂酶 A2（Lp-PLA2）,、Lp(a),、C 反應蛋白和纖維蛋白原。

BioReference 實驗室檢查測定 VLDL 膽固醇，核磁共振檢查包括 LDL 顆粒大小,、Lp(a),、Lp-PLA2。同 VAP 檢查一樣,，大多數(shù)生物標志物不是標準檢查的一部分,，很少用于一般人群，非標準化脂質檢查大多不在保險范圍內,，檢查費用昂貴,。

臨床指導

作為臨床醫(yī)生，了解各種指南內容及其所依據(jù)的研究證據(jù)顯得很重要,。但是,，指南只能起到輔助的作用，不能替代臨床判斷和與患者的討論,。以下是對如何使用當前指南診斷,，以及治療血脂異常給出的建議。

第一步：評價 CV 風險

ACC/AHA 指南新的危險分層表采用「匯總隊列公式」評估 10 年風險,。危險評分有助于確定哪些患者應當接受他汀類治療和強化他汀類治療（高,、中、中-高強度）,。NLA 建議使用基于 Framingham 的危險分層表,，但是也加入?yún)R總隊列公式的選擇。兩種評分系統(tǒng)間不同之處比較如下：

表 1. Framingham 危險評分和匯集隊列方程

第二步：確定治療目標

表 2 列出了降脂目標，以 NLA 建議危險分層為基礎,，并且包含 apoB。對于低?；颊邅碚f,，LDL-C 和非 HDL-C 是合理的降脂目標。對于高?；颊撸ㄒ阎?CVD,、多個危險因素、糖尿病或 HIV）來說,，采用 apoB,、LDL-P 或兩者一起用于評估殘余風險是合理的。

雖然指南沒有具體的 LDL-P 目標值,，NLA 專家小組建議根據(jù) Framingham 后代隊列人口當量 LDL-C 水平作為目標值,，相當于極高危和高危患者 LDL-P<1100nmol/L,，中高危和中?；颊?LDL-P<1440nmol/L。

LDL-C 應當作為首選目標,，除非基線 TG 水平>500 mg/dL,。然后，首要任務是降低 TG,，預防胰腺炎,。一旦 TG 水平<500 mg/dL，應重新評估 LDL-C 以便于進行適當?shù)闹委?。目前,，不推薦單獨降低 LDL-C 的治療方法。

表 2. 基于 NLA 危險分層的降脂目標

第三步：臨床干預

改變生活方式療法包括飲食和鍛煉,，建議所有患者都采用,，不管危險水平如何。他汀類藥物是應用和研究最廣泛的脂質類藥物,。除了具有降低 LDL-C 作用外,，他汀類藥物還能減輕動脈粥樣硬化斑塊炎癥，減少炎癥標志物,。

對于不耐受他汀類藥物或需要其它降脂療法的患者來說,，可采用非他汀類藥物（煙酸、膽酸螯合劑,、腸吸收抑制劑）,。對于需要降低 TG 的患者來說，推薦服用魚油和貝特類藥物。

第四步：評估對治療的反應性

2013 版 ACC/AHA 指南認可 LDL-C 降低百分數(shù)可作為評價治療反應性和依從性的指標,。開始他汀類治療 4-12 周后進行一次脂質檢查,。2011 版歐洲指南建議，開始治療 6-8 周后或增加他汀類劑量時,，對治療反應性進行評估,，并指出評估患者對貝特類和改變生活方式治療的反應耗時較長。一旦治療達標,，應在 4-12 月內對治療反應性進行監(jiān)測,，以證明治療持續(xù)達標和患者依從性。

言簡意賅

LDL-C 與 CVD 風險緊密聯(lián)系,，作為降脂目標已使用多年,。其它指標能更好地代表總的動脈粥樣硬化顆粒負擔，解釋殘余風險,，更好地預測 CVD 事件風險,。繼續(xù)使用 LDL-C 是合理的，同時也可合并使用一些能反應動脈粥樣硬化顆粒負擔的指標,，如非 HDL-C 或 apoB,。