2013 版美國心臟病學(xué)院（ACC）/美國心臟病協(xié)會(huì)（AHA）治療血膽固醇減少成人動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)指南與現(xiàn)有指南不同。新指南取消降脂目標(biāo) LDL-C 或其它任何脂質(zhì)指標(biāo),，這引起了廣泛的討論,。

Medscape 在對(duì) LDL-C 作為降脂治療目標(biāo)的益處和局限性作了簡要介紹，同時(shí)對(duì)其他能反映動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷的脂質(zhì)參數(shù)進(jìn)行討論，為臨床醫(yī)生治療血脂異常提供建議,。

LDL-C 作為降脂治療目標(biāo)的局限性

LDL-C 不能反應(yīng)總的動(dòng)脈粥樣硬化顆粒數(shù),，也即所有含有載脂蛋白 B（apo B）的顆粒，包含極低密度脂蛋白（VLDL）,、中密度脂蛋白（IDL）,、LDL 和脂蛋白 a（Lp(a)）。研究表明,，與 LDL-C 比較,，測定這些所謂的「殘余風(fēng)險(xiǎn)」，如非高密度脂蛋白膽固醇（非 HDL-C）,、apoB 或 LDL-顆粒數(shù)（LDL-P）,，能更好地預(yù)測 心血管 疾病（CVD）風(fēng)險(xiǎn)， 其中 apo B 和 LDL-P 比非 HDL-C 效果更好,。

在普通人群中,，上述指標(biāo)一定程度上有所不同，但是在特定人群如糖尿病或 HIV 患者中,，LDL-C 與其它脂質(zhì)指標(biāo)明顯不一致,，這就使得如果僅使用 LDL-C，會(huì)導(dǎo)致治療不足或過度,。

降脂目標(biāo)的來龍去脈

膽固醇水平切點(diǎn)值來源于流行病學(xué)研究,，這些研究顯示血清膽固醇與冠心病（CAD）事件之間呈對(duì)數(shù)線性相關(guān),。NCEP-ATP Ⅲ指南明確規(guī)定 LDL-C 水平<100 mg/dL 與極低危冠心病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),，因此被認(rèn)為是「最佳」水平，而 LDL-C 處于高水平（160-189 mg/dL）和極高水平（≥ 190 mg/dL）時(shí),，CAD 發(fā)生明顯加快,。

非 HDL-C、ApoB 和 LDL-P,，哪個(gè)更好？

非 HDL-C 代表了所有動(dòng)脈粥樣硬化顆粒中的膽固醇,。非 HDL-C 是比 LDL-C 更好的 CVD 發(fā)病率和死亡率預(yù)測因子,，并且該指標(biāo)已得到 NLA 的認(rèn)可，可作為比 LDL-C 更好的主要降脂目標(biāo),。

雖然優(yōu)于 LDL-C,，但是并不是所有的研究都支持非 HDL-C 同 apoB 和 LDL-P 一樣能夠很好地解釋殘余風(fēng)險(xiǎn)。而且,，總膽固醇,、甘油三酯（TG）或 HDL-C 測定錯(cuò)誤會(huì)導(dǎo)致非 HDL-C 測定錯(cuò)誤。

apoB 和 LDL-P 水平能更好地反應(yīng)總的動(dòng)脈粥樣硬化顆粒負(fù)荷。每個(gè) LDL 顆粒包含一個(gè) apoB,，正如每個(gè) VLDL,、IDL 和 LP(a) 也含有一個(gè) apoB。血液中大約 90% 的 apoB 存在于 LDL 顆粒表面,。因此,，apoB 與 LDL-P 相似但又完全不同，?apoB 代表了真實(shí)的動(dòng)脈粥樣硬化顆粒數(shù),。

測定 apoB 是標(biāo)準(zhǔn)化的檢測,，費(fèi)用相對(duì)便宜，并且可在非空腹?fàn)顟B(tài)下測定,。LDL-P 可采用核磁共振進(jìn)行測定,，結(jié)果非常準(zhǔn)確，并且不需要空腹,，但費(fèi)用較高,。

NLA 建議在血脂異常治療中將非 HDL-C 列為主要的控制目標(biāo)，與標(biāo)準(zhǔn)的脂質(zhì)測定相比,，不會(huì)增加額外的費(fèi)用,，而且還因?yàn)?apoB 在預(yù)測動(dòng)脈粥樣硬化 CVD（ASCVD）事件風(fēng)險(xiǎn)方面，并不總是優(yōu)于非 HDL-C,?？煽紤]采用 LDL 顆粒濃度代替 apoB，而且它可以作為評(píng)估 ASCVD 殘余風(fēng)險(xiǎn)的潛在指標(biāo),，特別是在非 HDL-C 和 LDL-C 達(dá)標(biāo)的患者中,。

盡管有專家認(rèn)為應(yīng)當(dāng)把 apoB 納入到 ACC/AHA 指南中，但 apoB 雖然是很好的降脂治療靶點(diǎn),，但是由于在這些指南所涉及的大多數(shù)國家中,，測定 apoB 不易普及，因此沒有將其納入,。

其它脂質(zhì)指標(biāo)

1. 直接測定 LDL-C

采用血清或血漿樣本測定總膽固醇,、HDL-C 和 TG，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)流程進(jìn)行分析,。通常采用 Friedewald 公式計(jì)算 LDL-C,，TG>400 mg/dL 時(shí)公式不準(zhǔn)確。標(biāo)準(zhǔn)的脂質(zhì)測定是在空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行,，因?yàn)榉强崭範(fàn)顟B(tài)容易影響 TG,。但是，進(jìn)食對(duì)總膽固醇,、LDL-C 和 HDL-C 影響較小,。采用酶法不能很好地測定 LDL-C,，超速離心法直接測定 LDL-C 比較準(zhǔn)確，但是耗時(shí),，成本也較高,。

2. LDL 亞組分和大小

LDL 顆粒大小、密度或膽固醇含量不均勻分布,。NLA 專家小組不建議使用 LDL 亞組分作為最初的臨床評(píng)估或治療決策依據(jù),。

3. 商業(yè)化脂質(zhì)檢測

Vertical auto profile（VAP）檢查包括標(biāo)準(zhǔn)脂質(zhì)檢查、apoB 和 Lp(a),。但 LDL 顆粒大小,、IDL、HDL 顆粒分解以及其它一些標(biāo)志物也不作為降脂目標(biāo),，也不用于對(duì)危險(xiǎn)狀態(tài)進(jìn)行重新分類,。

Berkeley Heart 實(shí)驗(yàn)室檢查包括：9p21 基因分型（與 CAD 風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)的基因）、apoB,、脂蛋白相關(guān)磷脂酶 A2（Lp-PLA2）,、Lp(a)、C 反應(yīng)蛋白和纖維蛋白原,。

BioReference 實(shí)驗(yàn)室檢查測定 VLDL 膽固醇,，核磁共振檢查包括 LDL 顆粒大小、Lp(a),、Lp-PLA2,。同 VAP 檢查一樣，大多數(shù)生物標(biāo)志物不是標(biāo)準(zhǔn)檢查的一部分,，很少用于一般人群,，非標(biāo)準(zhǔn)化脂質(zhì)檢查大多不在保險(xiǎn)范圍內(nèi)，檢查費(fèi)用昂貴,。

臨床指導(dǎo)

作為臨床醫(yī)生,，了解各種指南內(nèi)容及其所依據(jù)的研究證據(jù)顯得很重要。但是,，指南只能起到輔助的作用,，不能替代臨床判斷和與患者的討論。以下是對(duì)如何使用當(dāng)前指南診斷,，以及治療血脂異常給出的建議,。

第一步：評(píng)價(jià) CV 風(fēng)險(xiǎn)

ACC/AHA 指南新的危險(xiǎn)分層表采用「匯總隊(duì)列公式」評(píng)估 10 年風(fēng)險(xiǎn)。危險(xiǎn)評(píng)分有助于確定哪些患者應(yīng)當(dāng)接受他汀類治療和強(qiáng)化他汀類治療（高,、中、中-高強(qiáng)度）,。NLA 建議使用基于 Framingham 的危險(xiǎn)分層表,，但是也加入?yún)R總隊(duì)列公式的選擇。兩種評(píng)分系統(tǒng)間不同之處比較如下：

表 1. Framingham 危險(xiǎn)評(píng)分和匯集隊(duì)列方程

第二步：確定治療目標(biāo)

表 2 列出了降脂目標(biāo)，以 NLA 建議危險(xiǎn)分層為基礎(chǔ),，并且包含 apoB,。對(duì)于低危患者來說,，LDL-C 和非 HDL-C 是合理的降脂目標(biāo),。對(duì)于高危患者（已知 CVD,、多個(gè)危險(xiǎn)因素,、糖尿病或 HIV）來說，采用 apoB,、LDL-P 或兩者一起用于評(píng)估殘余風(fēng)險(xiǎn)是合理的,。

雖然指南沒有具體的 LDL-P 目標(biāo)值，NLA 專家小組建議根據(jù) Framingham 后代隊(duì)列人口當(dāng)量 LDL-C 水平作為目標(biāo)值,，相當(dāng)于極高危和高?；颊?LDL-P<1100nmol/L，中高危和中?；颊?LDL-P<1440nmol/L,。

LDL-C 應(yīng)當(dāng)作為首選目標(biāo)，除非基線 TG 水平>500 mg/dL,。然后,，首要任務(wù)是降低 TG,，預(yù)防胰腺炎。一旦 TG 水平<500 mg/dL,，應(yīng)重新評(píng)估 LDL-C 以便于進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?。目前，不推薦單獨(dú)降低 LDL-C 的治療方法,。

表 2. 基于 NLA 危險(xiǎn)分層的降脂目標(biāo)

第三步：臨床干預(yù)

改變生活方式療法包括飲食和鍛煉,，建議所有患者都采用，不管危險(xiǎn)水平如何,。他汀類藥物是應(yīng)用和研究最廣泛的脂質(zhì)類藥物,。除了具有降低 LDL-C 作用外，他汀類藥物還能減輕動(dòng)脈粥樣硬化斑塊炎癥,，減少炎癥標(biāo)志物,。

對(duì)于不耐受他汀類藥物或需要其它降脂療法的患者來說，可采用非他汀類藥物（煙酸,、膽酸螯合劑,、腸吸收抑制劑）。對(duì)于需要降低 TG 的患者來說,，推薦服用魚油和貝特類藥物,。

第四步：評(píng)估對(duì)治療的反應(yīng)性

2013 版 ACC/AHA 指南認(rèn)可 LDL-C 降低百分?jǐn)?shù)可作為評(píng)價(jià)治療反應(yīng)性和依從性的指標(biāo)。開始他汀類治療 4-12 周后進(jìn)行一次脂質(zhì)檢查,。2011 版歐洲指南建議,，開始治療 6-8 周后或增加他汀類劑量時(shí)，對(duì)治療反應(yīng)性進(jìn)行評(píng)估,，并指出評(píng)估患者對(duì)貝特類和改變生活方式治療的反應(yīng)耗時(shí)較長,。一旦治療達(dá)標(biāo)，應(yīng)在 4-12 月內(nèi)對(duì)治療反應(yīng)性進(jìn)行監(jiān)測,，以證明治療持續(xù)達(dá)標(biāo)和患者依從性,。

言簡意賅

LDL-C 與 CVD 風(fēng)險(xiǎn)緊密聯(lián)系，作為降脂目標(biāo)已使用多年,。其它指標(biāo)能更好地代表總的動(dòng)脈粥樣硬化顆粒負(fù)擔(dān),，解釋殘余風(fēng)險(xiǎn)，更好地預(yù)測 CVD 事件風(fēng)險(xiǎn),。繼續(xù)使用 LDL-C 是合理的,，同時(shí)也可合并使用一些能反應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化顆粒負(fù)擔(dān)的指標(biāo)，如非 HDL-C 或 apoB,。