2013 版美國心臟病學(xué)院(ACC)/美國心臟病協(xié)會(AHA)治療血膽固醇減少成人動脈粥樣硬化風險指南與現(xiàn)有指南不同,。新指南取消降脂目標 LDL-C 或其它任何脂質(zhì)指標,,這引起了廣泛的討論。
Medscape 在對 LDL-C 作為降脂治療目標的益處和局限性作了簡要介紹,,同時對其他能反映動脈粥樣硬化負荷的脂質(zhì)參數(shù)進行討論,,為臨床醫(yī)生治療血脂異常提供建議。
LDL-C 作為降脂治療目標的局限性
LDL-C 不能反應(yīng)總的動脈粥樣硬化顆粒數(shù),,也即所有含有載脂蛋白 B(apo B)的顆粒,,包含極低密度脂蛋白(VLDL)、中密度脂蛋白(IDL),、LDL 和脂蛋白 a(Lp(a)),。研究表明,與 LDL-C 比較,,測定這些所謂的「殘余風險」,,如非高密度脂蛋白膽固醇(非 HDL-C)、apoB 或 LDL-顆粒數(shù)(LDL-P),,能更好地預(yù)測 心血管 疾?。–VD)風險, 其中 apo B 和 LDL-P 比非 HDL-C 效果更好,。
在普通人群中,,上述指標一定程度上有所不同,但是在特定人群如糖尿病或 HIV 患者中,,LDL-C 與其它脂質(zhì)指標明顯不一致,,這就使得如果僅使用 LDL-C,會導(dǎo)致治療不足或過度,。
降脂目標的來龍去脈
膽固醇水平切點值來源于流行病學(xué)研究,,這些研究顯示血清膽固醇與冠心病(CAD)事件之間呈對數(shù)線性相關(guān),。NCEP-ATP Ⅲ指南明確規(guī)定 LDL-C 水平<100 mg/dL 與極低危冠心病風險相關(guān),,因此被認為是「最佳」水平,而 LDL-C 處于高水平(160-189 mg/dL)和極高水平(≥ 190 mg/dL)時,,CAD 發(fā)生明顯加快,。
非 HDL-C、ApoB 和 LDL-P,,哪個更好,?
非 HDL-C 代表了所有動脈粥樣硬化顆粒中的膽固醇,。非 HDL-C 是比 LDL-C 更好的 CVD 發(fā)病率和死亡率預(yù)測因子,并且該指標已得到 NLA 的認可,,可作為比 LDL-C 更好的主要降脂目標,。
雖然優(yōu)于 LDL-C,,但是并不是所有的研究都支持非 HDL-C 同 apoB 和 LDL-P 一樣能夠很好地解釋殘余風險,。而且,總膽固醇,、甘油三酯(TG)或 HDL-C 測定錯誤會導(dǎo)致非 HDL-C 測定錯誤,。
apoB 和 LDL-P 水平能更好地反應(yīng)總的動脈粥樣硬化顆粒負荷。每個 LDL 顆粒包含一個 apoB,,正如每個 VLDL,、IDL 和 LP(a) 也含有一個 apoB。血液中大約 90% 的 apoB 存在于 LDL 顆粒表面,。因此,,apoB 與 LDL-P 相似但又完全不同,?apoB 代表了真實的動脈粥樣硬化顆粒數(shù),。
測定 apoB 是標準化的檢測,,費用相對便宜,并且可在非空腹狀態(tài)下測定,。LDL-P 可采用核磁共振進行測定,,結(jié)果非常準確,并且不需要空腹,,但費用較高,。
NLA 建議在血脂異常治療中將非 HDL-C 列為主要的控制目標,與標準的脂質(zhì)測定相比,,不會增加額外的費用,,而且還因為 apoB 在預(yù)測動脈粥樣硬化 CVD(ASCVD)事件風險方面,并不總是優(yōu)于非 HDL-C,??煽紤]采用 LDL 顆粒濃度代替 apoB,而且它可以作為評估 ASCVD 殘余風險的潛在指標,,特別是在非 HDL-C 和 LDL-C 達標的患者中,。
盡管有專家認為應(yīng)當把 apoB 納入到 ACC/AHA 指南中,但 apoB 雖然是很好的降脂治療靶點,,但是由于在這些指南所涉及的大多數(shù)國家中,,測定 apoB 不易普及,因此沒有將其納入,。
其它脂質(zhì)指標
1. 直接測定 LDL-C
采用血清或血漿樣本測定總膽固醇,、HDL-C 和 TG,,根據(jù)標準試驗流程進行分析。通常采用 Friedewald 公式計算 LDL-C,,TG>400 mg/dL 時公式不準確,。標準的脂質(zhì)測定是在空腹狀態(tài)下進行,因為非空腹狀態(tài)容易影響 TG,。但是,,進食對總膽固醇、LDL-C 和 HDL-C 影響較小,。采用酶法不能很好地測定 LDL-C,,超速離心法直接測定 LDL-C 比較準確,但是耗時,,成本也較高,。
2. LDL 亞組分和大小
LDL 顆粒大小、密度或膽固醇含量不均勻分布,。NLA 專家小組不建議使用 LDL 亞組分作為最初的臨床評估或治療決策依據(jù),。
3. 商業(yè)化脂質(zhì)檢測
Vertical auto profile(VAP)檢查包括標準脂質(zhì)檢查、apoB 和 Lp(a),。但 LDL 顆粒大小,、IDL、HDL 顆粒分解以及其它一些標志物也不作為降脂目標,,也不用于對危險狀態(tài)進行重新分類,。
Berkeley Heart 實驗室檢查包括:9p21 基因分型(與 CAD 風險升高有關(guān)的基因)、apoB,、脂蛋白相關(guān)磷脂酶 A2(Lp-PLA2),、Lp(a)、C 反應(yīng)蛋白和纖維蛋白原,。
BioReference 實驗室檢查測定 VLDL 膽固醇,,核磁共振檢查包括 LDL 顆粒大小、Lp(a),、Lp-PLA2,。同 VAP 檢查一樣,大多數(shù)生物標志物不是標準檢查的一部分,,很少用于一般人群,,非標準化脂質(zhì)檢查大多不在保險范圍內(nèi),檢查費用昂貴,。
臨床指導(dǎo)
作為臨床醫(yī)生,,了解各種指南內(nèi)容及其所依據(jù)的研究證據(jù)顯得很重要。但是,,指南只能起到輔助的作用,,不能替代臨床判斷和與患者的討論,。以下是對如何使用當前指南診斷,以及治療血脂異常給出的建議,。
第一步:評價 CV 風險
ACC/AHA 指南新的危險分層表采用「匯總隊列公式」評估 10 年風險,。危險評分有助于確定哪些患者應(yīng)當接受他汀類治療和強化他汀類治療(高、中,、中-高強度),。NLA 建議使用基于 Framingham 的危險分層表,但是也加入?yún)R總隊列公式的選擇,。兩種評分系統(tǒng)間不同之處比較如下:
表 1. Framingham 危險評分和匯集隊列方程
?Framingham 危險評分 | 匯總隊列公式 | |
人群 | 馬薩諸塞州弗雷明漢同一地區(qū)的普通人群 | NHLBI 資助的以人群為基礎(chǔ)的隊列研究 |
年齡范圍 | 30-74 歲 | 各隊列不同 |
數(shù)據(jù)采集日期 | 1968-1971 年最初的?Framingham 隊列,,1971-1975 年和 1984-1987 年后代隊列研究 ? | 各隊列不同 |
風險預(yù)測時間 | 10 年 CHD 事件風險 30 年 CHD 和中風風險 | 10 年動脈粥樣硬化心血管疾病風險 |
變量 | 性別,、年齡,、總膽固醇、HDL-C,、吸煙情況,、收縮壓(治療/未治療)、糖尿病 | 性別,、年齡,、種族(白人或黑人)、總膽固醇,、HDL-C,、吸煙情況、收縮壓(治療/未治療),、糖尿病 |
用于評分的指南 | NCEP-ATPⅢ,,加拿大動脈粥樣硬化協(xié)會、國際動脈粥樣硬化協(xié)會,、美國國家脂質(zhì)協(xié)會建議 | 2013 ACC/AHA 治療成人血膽固醇減少動脈粥樣硬化風險指南,、美國國家脂質(zhì)協(xié)會建議 |
第二步:確定治療目標
表 2 列出了降脂目標,以 NLA 建議危險分層為基礎(chǔ),,并且包含 apoB,。對于低危患者來說,,LDL-C 和非 HDL-C 是合理的降脂目標,。對于高危患者(已知 CVD,、多個危險因素,、糖尿病或 HIV)來說,采用 apoB,、LDL-P 或兩者一起用于評估殘余風險是合理的,。
雖然指南沒有具體的 LDL-P 目標值,,NLA 專家小組建議根據(jù) Framingham 后代隊列人口當量 LDL-C 水平作為目標值,相當于極高危和高?;颊?LDL-P<1100nmol/L,,中高危和中危患者 LDL-P<1440nmol/L,。
LDL-C 應(yīng)當作為首選目標,,除非基線 TG 水平>500 mg/dL。然后,,首要任務(wù)是降低 TG,,預(yù)防胰腺炎。一旦 TG 水平<500 mg/dL,,應(yīng)重新評估 LDL-C 以便于進行適當?shù)闹委?。目前,不推薦單獨降低 LDL-C 的治療方法,。
表 2. 基于 NLA 危險分層的降脂目標
危險分層 | LDL-C (mg/dL) | 非 HDL-C (mg/dL) | ApoB (mg/dL) |
低危 | <100 | <130 | <90 |
中危 | <100 | <130 | <90 |
高危 | <100 | <130 | <90 |
極高危 | <70 | <100 | <80 |
第三步:臨床干預(yù)
改變生活方式療法包括飲食和鍛煉,,建議所有患者都采用,不管危險水平如何,。他汀類藥物是應(yīng)用和研究最廣泛的脂質(zhì)類藥物,。除了具有降低 LDL-C 作用外,他汀類藥物還能減輕動脈粥樣硬化斑塊炎癥,,減少炎癥標志物,。
對于不耐受他汀類藥物或需要其它降脂療法的患者來說,可采用非他汀類藥物(煙酸,、膽酸螯合劑,、腸吸收抑制劑)。對于需要降低 TG 的患者來說,,推薦服用魚油和貝特類藥物,。
第四步:評估對治療的反應(yīng)性
2013 版 ACC/AHA 指南認可 LDL-C 降低百分數(shù)可作為評價治療反應(yīng)性和依從性的指標。開始他汀類治療 4-12 周后進行一次脂質(zhì)檢查,。2011 版歐洲指南建議,,開始治療 6-8 周后或增加他汀類劑量時,對治療反應(yīng)性進行評估,,并指出評估患者對貝特類和改變生活方式治療的反應(yīng)耗時較長,。一旦治療達標,應(yīng)在 4-12 月內(nèi)對治療反應(yīng)性進行監(jiān)測,,以證明治療持續(xù)達標和患者依從性,。
言簡意賅
LDL-C 與 CVD 風險緊密聯(lián)系,作為降脂目標已使用多年,。其它指標能更好地代表總的動脈粥樣硬化顆粒負擔,,解釋殘余風險,,更好地預(yù)測 CVD 事件風險。繼續(xù)使用 LDL-C 是合理的,,同時也可合并使用一些能反應(yīng)動脈粥樣硬化顆粒負擔的指標,,如非 HDL-C 或 apoB。