要重視腦卒中一級預(yù)防

　　我國腦卒中發(fā)病率每年上升8.7%,，高于世界平均水平,，且呈現(xiàn)出高發(fā)病率、高致殘率,、高病死率,、高復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥多,，即“四高一多”的特點,。其中超過76%的卒中為首次發(fā)作，因此有效地預(yù)防是降低卒中負擔的最佳方式,。

　　腦動脈粥樣硬化作為腦卒中的重要病因,，在我國和亞洲人群中尤為突出。腦動脈粥樣硬化可分為顱內(nèi)動脈粥樣硬化和顱外動脈粥樣硬化,。在中國，33%~50%的腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作存在癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄,。對腦動脈粥樣硬化的早期識別,，對風險人群的篩查以及評估診斷標準的建立，是卒中一級預(yù)防的重要手段,。

　　按醫(yī)院分級可選不同版本

　　目前,，我國腦卒中防控形勢仍較為嚴峻，腦卒中的一級預(yù)防和綜合防治仍需加強。規(guī)范腦動脈粥樣硬化的篩查與診斷有助于動脈粥樣硬化性腦卒中的風險預(yù)警,?！赌X動脈粥樣硬化篩查與診斷規(guī)范（2014版）》（以下簡稱《規(guī)范2014版》）總結(jié)了已經(jīng)明確的腦動脈粥樣硬化危險因素，整理了合理的篩查方法與策略,，并最終制定出評估與診斷標準,。《規(guī)范2014版》分為兩個版本,，分別適用于基層醫(yī)院（社區(qū)醫(yī)院及體檢機構(gòu)）和綜合醫(yī)院（二級及三級醫(yī)療機構(gòu)）,。綜合醫(yī)院版在篩查方法中增加了影像學檢查，且頸動脈超聲檢查要求細致化,，有助于診斷的準確性,。在診斷標準和風險分層方面綜合醫(yī)院版較基層醫(yī)院版豐富，并增加了腦動脈粥樣硬化程度分級標準,。

　　《規(guī)范2014版》總結(jié)并提出了十個常見的,、公認的且經(jīng)流行病學研究證實的危險因素，包括脂代謝異常,、高血壓,、糖尿病（血糖異常）,、吸煙（或煙霧暴露）,、遺傳因素、年齡,、大量飲酒,、肥胖癥及不良飲食習慣、缺乏規(guī)律運動,、高同型半胱氨酸等,。需要注意的是，腦動脈粥樣硬化的危險因素,，有別于腦卒中的危險因素,。篩查時需詳細記錄并重視患者的危險因素，對于可干預(yù)的危險因素進行適當?shù)谋O(jiān)測及控制,。對于腦動脈粥樣硬化風險人群,，需詳細詢問并記錄患者的臨床癥狀，如存在腦卒中癥狀有助于風險人群的識別,。除一般體格檢查外需要進行神經(jīng)科查體,，或至少有神經(jīng)科基礎(chǔ)知識的專業(yè)醫(yī)師參與，查體時需要重視眼底檢查及頸動脈聽診,。

　　高風險者建議轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院

　　《規(guī)范2014版》首次提出腦動脈粥樣硬化的評估診斷標準和腦動脈粥樣硬化性腦卒中的風險分層原則,。

　　對于腦動脈粥樣硬化的評估,，基層醫(yī)院可以依照以下標準。⒈有兩項或兩項以上腦動脈粥樣硬化危險因素,；或一項腦動脈粥樣硬化危險因素合并明確的相應(yīng)臨床癥狀,。⒉頸動脈聽診有陽性發(fā)現(xiàn)；或雙臂血壓相差>20mmHg,；或ABI<0.9,。⒊頸動脈超聲發(fā)現(xiàn)CIMT增厚、斑塊形成,；血管狹窄或閉塞等腦動脈粥樣硬化表現(xiàn),。1＋3或1+2+3評估為腦動脈粥樣硬化可能。

　　腦動脈粥樣硬化性腦卒中風險分層,，基層醫(yī)院可參照如下標準,。

　　一、腦動脈粥樣硬化低風險：（1）有兩項或兩項以上腦動脈粥樣硬化危險因素,；或一項腦動脈粥樣硬化危險因素合并明確的相應(yīng)臨床癥狀,。（2）頸動脈聽診無陽性發(fā)現(xiàn)，且雙臂血壓相差<20mmHg,。（3）頸動脈超聲僅發(fā)現(xiàn)CIMT增厚,，或有三個及三個以下斑塊（斑塊性質(zhì)為非潰瘍型斑塊）；或發(fā)現(xiàn)輕度血管狹窄,。（4）0.4≤ABI<0.9,。（1）+（2）+（3）評估為腦動脈粥樣硬化低風險；（4）為支持性證據(jù),。

　　二,、腦動脈粥樣硬化高風險：（1）有兩項或兩項以上腦動脈粥樣硬化危險因素；或一項腦動脈粥樣硬化危險因素合并明確的相應(yīng)臨床癥狀,。（2）頸動脈聽診有陽性發(fā)現(xiàn),；或雙臂血壓相差>20mmHg。（3）頸動脈超聲發(fā)現(xiàn)CIMT增厚,，且有三個以上斑塊,；或發(fā)現(xiàn)任一斑塊性質(zhì)為潰瘍型斑塊；或發(fā)現(xiàn)任一血管狹窄或閉塞,。（4）ABI<0.4,。（1）+（3）或（1）＋（2）＋（3）評估為腦動脈粥樣硬化高風險。（4）為支持性證據(jù),。

　　篩查結(jié)果正常及低風險者,，建議改變不良生活方式，檢測并綜合控制已經(jīng)存在的危險因素,，依據(jù)具體病情制定合適的藥物治療方案,，并定期復(fù)查。篩查結(jié)果為高風險者,，除改變生活方式及控制危險因素外,，建議轉(zhuǎn)入綜合醫(yī)院進一步檢查及治療。

　　臨床醫(yī)生必須重視腦動脈粥樣硬化危險因素的識別和控制,，重視腦動脈粥樣硬化風險人群的識別,，但需要注意的是，并不推薦對常規(guī)人群進行篩查,。同時需要進一步研究并區(qū)分主要危險因素和次要危險因素,。篩查與診斷要注重個體化差異，需綜合評價個體的危險以選擇最適宜的治療方案,。（王建影整理）

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　　《腦動脈粥樣硬化篩查與診斷規(guī)范（2014版）》已于2014年12月底在《中華醫(yī)學雜志》上刊登,。該規(guī)范由北京市科學技術(shù)委員會（簡稱北京市科委）建議，北京市腦卒中診療質(zhì)量控制與改進中心執(zhí)行,，北京市腦卒中質(zhì)量控制與改進中心執(zhí)行主任,、首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科武劍主任召集團隊成員及多家醫(yī)療機構(gòu)多學科領(lǐng)域的專家學者共同制定。規(guī)范中提出了適合不同層級醫(yī)療機構(gòu)的腦動脈粥樣硬化篩查策略及篩查方法,，并首次提出腦動脈粥樣硬化的評估診斷標準和腦動脈粥樣硬化性腦卒中的風險分層原則,。