要重視腦卒中一級預(yù)防

　　我國腦卒中發(fā)病率每年上升8.7%,，高于世界平均水平,，且呈現(xiàn)出高發(fā)病率,、高致殘率,、高病死率、高復(fù)發(fā)率,、并發(fā)癥多，即“四高一多”的特點(diǎn),。其中超過76%的卒中為首次發(fā)作,，因此有效地預(yù)防是降低卒中負(fù)擔(dān)的最佳方式,。

　　腦動脈粥樣硬化作為腦卒中的重要病因,，在我國和亞洲人群中尤為突出,。腦動脈粥樣硬化可分為顱內(nèi)動脈粥樣硬化和顱外動脈粥樣硬化,。在中國,，33%~50%的腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作存在癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄。對腦動脈粥樣硬化的早期識別,，對風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查以及評估診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立，是卒中一級預(yù)防的重要手段,。

　　按醫(yī)院分級可選不同版本

　　目前,，我國腦卒中防控形勢仍較為嚴(yán)峻,，腦卒中的一級預(yù)防和綜合防治仍需加強(qiáng)。規(guī)范腦動脈粥樣硬化的篩查與診斷有助于動脈粥樣硬化性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警,。《腦動脈粥樣硬化篩查與診斷規(guī)范（2014版）》（以下簡稱《規(guī)范2014版》）總結(jié)了已經(jīng)明確的腦動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素,，整理了合理的篩查方法與策略,，并最終制定出評估與診斷標(biāo)準(zhǔn)?！兑?guī)范2014版》分為兩個(gè)版本,，分別適用于基層醫(yī)院（社區(qū)醫(yī)院及體檢機(jī)構(gòu)）和綜合醫(yī)院（二級及三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)）,。綜合醫(yī)院版在篩查方法中增加了影像學(xué)檢查,，且頸動脈超聲檢查要求細(xì)致化，有助于診斷的準(zhǔn)確性,。在診斷標(biāo)準(zhǔn)和風(fēng)險(xiǎn)分層方面綜合醫(yī)院版較基層醫(yī)院版豐富，并增加了腦動脈粥樣硬化程度分級標(biāo)準(zhǔn),。

　　《規(guī)范2014版》總結(jié)并提出了十個(gè)常見的,、公認(rèn)的且經(jīng)流行病學(xué)研究證實(shí)的危險(xiǎn)因素，包括脂代謝異常,、高血壓、糖尿?。ㄑ钱惓＃?、吸煙（或煙霧暴露）,、遺傳因素,、年齡,、大量飲酒、肥胖癥及不良飲食習(xí)慣,、缺乏規(guī)律運(yùn)動、高同型半胱氨酸等,。需要注意的是,，腦動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素,，有別于腦卒中的危險(xiǎn)因素,。篩查時(shí)需詳細(xì)記錄并重視患者的危險(xiǎn)因素,，對于可干預(yù)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測及控制,。對于腦動脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)人群，需詳細(xì)詢問并記錄患者的臨床癥狀,，如存在腦卒中癥狀有助于風(fēng)險(xiǎn)人群的識別,。除一般體格檢查外需要進(jìn)行神經(jīng)科查體，或至少有神經(jīng)科基礎(chǔ)知識的專業(yè)醫(yī)師參與,，查體時(shí)需要重視眼底檢查及頸動脈聽診,。

　　高風(fēng)險(xiǎn)者建議轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院

　　《規(guī)范2014版》首次提出腦動脈粥樣硬化的評估診斷標(biāo)準(zhǔn)和腦動脈粥樣硬化性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)分層原則。

　　對于腦動脈粥樣硬化的評估,，基層醫(yī)院可以依照以下標(biāo)準(zhǔn),。⒈有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上腦動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素；或一項(xiàng)腦動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素合并明確的相應(yīng)臨床癥狀,。⒉頸動脈聽診有陽性發(fā)現(xiàn),；或雙臂血壓相差>20mmHg；或ABI<0.9,。⒊頸動脈超聲發(fā)現(xiàn)CIMT增厚,、斑塊形成；血管狹窄或閉塞等腦動脈粥樣硬化表現(xiàn),。1＋3或1+2+3評估為腦動脈粥樣硬化可能,。

　　腦動脈粥樣硬化性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分層，基層醫(yī)院可參照如下標(biāo)準(zhǔn),。

　　一,、腦動脈粥樣硬化低風(fēng)險(xiǎn)：（1）有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上腦動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素；或一項(xiàng)腦動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素合并明確的相應(yīng)臨床癥狀,。（2）頸動脈聽診無陽性發(fā)現(xiàn),，且雙臂血壓相差<20mmHg。（3）頸動脈超聲僅發(fā)現(xiàn)CIMT增厚,，或有三個(gè)及三個(gè)以下斑塊（斑塊性質(zhì)為非潰瘍型斑塊）,；或發(fā)現(xiàn)輕度血管狹窄。（4）0.4≤ABI<0.9,。（1）+（2）+（3）評估為腦動脈粥樣硬化低風(fēng)險(xiǎn),；（4）為支持性證據(jù)。

　　二,、腦動脈粥樣硬化高風(fēng)險(xiǎn)：（1）有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上腦動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素,；或一項(xiàng)腦動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素合并明確的相應(yīng)臨床癥狀。（2）頸動脈聽診有陽性發(fā)現(xiàn),；或雙臂血壓相差>20mmHg,。（3）頸動脈超聲發(fā)現(xiàn)CIMT增厚,，且有三個(gè)以上斑塊；或發(fā)現(xiàn)任一斑塊性質(zhì)為潰瘍型斑塊,；或發(fā)現(xiàn)任一血管狹窄或閉塞,。（4）ABI<0.4。（1）+（3）或（1）＋（2）＋（3）評估為腦動脈粥樣硬化高風(fēng)險(xiǎn),。（4）為支持性證據(jù),。

　　篩查結(jié)果正常及低風(fēng)險(xiǎn)者，建議改變不良生活方式,，檢測并綜合控制已經(jīng)存在的危險(xiǎn)因素，依據(jù)具體病情制定合適的藥物治療方案,，并定期復(fù)查,。篩查結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)者，除改變生活方式及控制危險(xiǎn)因素外,，建議轉(zhuǎn)入綜合醫(yī)院進(jìn)一步檢查及治療,。

　　臨床醫(yī)生必須重視腦動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的識別和控制，重視腦動脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)人群的識別,，但需要注意的是,，并不推薦對常規(guī)人群進(jìn)行篩查。同時(shí)需要進(jìn)一步研究并區(qū)分主要危險(xiǎn)因素和次要危險(xiǎn)因素,。篩查與診斷要注重個(gè)體化差異,，需綜合評價(jià)個(gè)體的危險(xiǎn)以選擇最適宜的治療方案。（王建影整理）

　　鏈  接

　　《腦動脈粥樣硬化篩查與診斷規(guī)范（2014版）》已于2014年12月底在《中華醫(yī)學(xué)雜志》上刊登,。該規(guī)范由北京市科學(xué)技術(shù)委員會（簡稱北京市科委）建議,，北京市腦卒中診療質(zhì)量控制與改進(jìn)中心執(zhí)行，北京市腦卒中質(zhì)量控制與改進(jìn)中心執(zhí)行主任,、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科武劍主任召集團(tuán)隊(duì)成員及多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)多學(xué)科領(lǐng)域的專家學(xué)者共同制定,。規(guī)范中提出了適合不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的腦動脈粥樣硬化篩查策略及篩查方法，并首次提出腦動脈粥樣硬化的評估診斷標(biāo)準(zhǔn)和腦動脈粥樣硬化性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)分層原則,。