研究顯示，90% 左右的急性心肌梗死（AMI）病例冠脈造影顯示存在阻塞性冠狀脈疾?。–AD）,，但仍有 10% 的病例行冠脈造影時(shí)未見(jiàn)明顯阻塞，研究人員稱之為冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）,。近期,，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）工作組發(fā)布了首個(gè)關(guān)于冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死的意見(jiàn)書(shū)，就其定義,、臨床特征,、病因、發(fā)生機(jī)制及治療進(jìn)行闡述,，本文為該意見(jiàn)書(shū)主要內(nèi)容,。
定義
冠脈非阻塞性心肌梗死具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
1. 急性心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)
1）心肌損傷標(biāo)志物陽(yáng)性（優(yōu)選肌鈣蛋白）
2）確切的心梗臨床依據(jù),，至少滿足以下一條：a. 缺血癥狀；b. 新出現(xiàn)或推測(cè)新出現(xiàn) ST-T 明顯變化或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯,；c. 病理性 Q 波形成,；d. 新出現(xiàn)的存活心肌減少或室壁運(yùn)動(dòng)異常影像學(xué)證據(jù)；e. 冠脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)血栓,。
2. 冠脈造影顯示非阻塞性冠脈疾病
任一可能的梗死相關(guān)血管造影未見(jiàn)阻塞性冠脈疾?。ɡ鐭o(wú)冠脈狹窄 ≥ 50%），包括冠脈正常（無(wú) >30% 的狹窄）和輕度冠脈粥樣硬化（狹窄 >30% 但 <50%）
3. 無(wú)引起急性心梗臨床表現(xiàn)的特殊臨床疾?。ɡ缧募⊙缀头嗡ㄈ龋?/p>
臨床特征
冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死患者往往較阻塞性患者年輕,，男性發(fā)病率稍高于女性。非冠脈阻塞性心肌梗死心電圖可表現(xiàn)為 ST 段抬高,，也可無(wú) ST 段抬高,，女性患者 ST 段抬高與未見(jiàn)抬高的數(shù)量比例相似，男性患者 ST 段抬高較多,。
病因
1. 斑塊破裂
動(dòng)脈粥樣斑塊破裂是導(dǎo)致冠脈非阻塞性心肌梗死的常見(jiàn)病因,。通過(guò)血管內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)約 40% 冠脈非阻塞性心肌梗死患者存在斑塊破裂或斑塊侵蝕，采用光學(xué)相干斷層掃描（OCT）等更高分辨率的影像學(xué)手段可能檢測(cè)率更高,。
血栓形成和血栓栓塞在斑塊破壞致冠脈非阻塞性心肌梗死中起著主要作用,，因此，對(duì)于可疑或確診斑塊破裂引起冠脈非阻塞性心肌梗死的患者,，推薦雙聯(lián)抗血小板治療 1 年,，之后終身服用單一抗血小板藥物，另外還推薦他汀治療,。
2. 冠脈痙攣
冠脈痙攣反映血管平滑肌對(duì)內(nèi)源性縮血管物質(zhì)或外源性縮血管物質(zhì)存在高反應(yīng)性,，冠狀動(dòng)脈痙攣激發(fā)試驗(yàn)表明 27% 冠脈非阻塞性心肌梗死患者存在可誘導(dǎo)性痙攣，提示冠脈痙攣是冠脈非阻塞性心肌梗死常見(jiàn)且重要的發(fā)病機(jī)制,。
反復(fù)發(fā)作的靜息心絞痛，服用短效硝酸酯藥物后緩解,，尤其是發(fā)作時(shí)出現(xiàn)暫時(shí)性缺血性心電圖表現(xiàn),，并呈一定節(jié)律性（典型表現(xiàn)為夜間心絞痛），若滿足以上臨床特征,，則可考慮診斷為冠脈痙攣,。若靜息心絞痛發(fā)作不頻繁，而臨床上又懷疑是冠脈痙攣導(dǎo)致的冠脈非阻塞性心肌梗死,，可能需行痙攣激發(fā)試驗(yàn)輔助診斷,，但應(yīng)避免在心梗急性期實(shí)施。
治療上主要包括硝酸酯類(lèi)藥物和鈣離子拮抗劑,，其中鈣離子拮抗劑可預(yù)防冠脈痙攣性心絞痛患者心臟事件發(fā)生,。
3. 冠脈血栓栓塞
冠脈血栓形成除了繼發(fā)于斑塊破壞或冠脈痙攣,，也可能由遺傳性或獲得性血栓形成疾病引起，血栓形成傾向篩查研究顯示 14% 冠脈非阻塞性心肌梗死患者存在遺傳傾向,。冠脈栓塞則可能由于冠脈或系統(tǒng)性動(dòng)脈血栓（房顫或瓣膜疾病引起）脫落導(dǎo)致,，也可能因瓣膜贅生物、心臟腫瘤,、瓣膜鈣化及醫(yī)源性空氣栓塞等引起,。
盡管目前認(rèn)為冠脈血栓栓塞在冠脈非阻塞性心肌梗死中所占比例較小，這可能與篩查不充分有關(guān),，例如冠脈造影未發(fā)現(xiàn)小血管血栓形成或栓塞,，常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣膜疾病或未評(píng)估有無(wú)血栓形成疾病傾向等，明確這類(lèi)病因?qū)δ繕?biāo)性治療意義重大,。
4. 冠脈夾層
自發(fā)性冠脈夾層往往通過(guò)管腔阻塞導(dǎo)致急性心肌梗死,，但冠脈造影有時(shí)未能顯示管腔阻塞，因而被診斷為冠脈非阻塞性心肌梗死,。冠脈內(nèi)影像是診斷冠脈夾層的關(guān)鍵,。目前冠脈內(nèi)夾層原因尚未明確，可能與肌纖維發(fā)育不良相關(guān),。
絕大多數(shù)冠脈夾層發(fā)生與動(dòng)脈粥樣硬化無(wú)關(guān),，因此對(duì)于這部分患者不推薦他汀治療，由于介入治療可能擴(kuò)大夾層,，因此目前提倡藥物保守治療,。
5. ?Takotsubo 心肌病（應(yīng)激性心肌?。?/p>
Takotsubo 心肌病往往表現(xiàn)為 ST 段改變的急性冠脈綜合征,，其為急性、可逆性病變,，無(wú)阻塞性冠脈疾病依據(jù),，好發(fā)于絕經(jīng)后女性，預(yù)后通常較好,。與冠脈阻塞導(dǎo)致的急性心梗相比,，Takotsubo 心肌病肌鈣蛋白升高幅度較低，左室功能也可能會(huì)自行恢復(fù),。心臟磁共振檢查有助于明確診斷,。
目前尚無(wú) Takotsubo 心肌病最佳治療循證依據(jù)，經(jīng)驗(yàn)治療包括避免使用擬交感藥物,，左室流出道梗阻患者選用 β 受體阻滯劑,，持續(xù)性左室功能障礙患者選用 ACEI，心源性休克患者選擇心臟輔助裝置等,。
6. 心肌炎
心肌炎可出現(xiàn)急性冠脈綜合征樣表現(xiàn),，且無(wú)阻塞性冠脈疾病,。對(duì)于存在典型心肌炎表現(xiàn)的患者，應(yīng)在冠脈造影前或冠脈造影時(shí)作出診斷,，但大多數(shù)情況下無(wú)法確診,，而診斷為冠脈非阻塞性心肌梗死。
心肌炎確診只能通過(guò)心內(nèi)膜活檢,，明確診斷對(duì)治療和預(yù)后意義重大,。盡管 50% 心肌炎患者 2~4 周后可恢復(fù)，但也可能進(jìn)展為需要移植的終末期擴(kuò)張型心肌病,。心肌炎患者可能需要靜脈強(qiáng)心藥物和/或循環(huán)輔助支持裝置作為恢復(fù)或移植前的橋接治療,，而不需要抗缺血治療。
7. 其它類(lèi)型的 2 型急性心肌梗死
2 型急性心梗定義為因心肌氧供需失衡導(dǎo)致的心肌細(xì)胞壞死,，無(wú)冠脈斑塊破裂及冠脈阻塞等病變,。2 型急性心梗的病因包括貧血、快慢綜合征,、呼吸衰竭,、低血壓、休克,、伴或不伴左室肥厚的重度高血壓,、重度主動(dòng)脈瓣疾病、心衰,、心肌病以及藥物毒素?fù)p傷等,。
治療上，在可能的情況下應(yīng)糾正導(dǎo)致供氧和需氧失衡的潛在疾病,，另外,，阿司匹林和 β 受體阻滯劑可能有益，目前尚無(wú)針對(duì) 2 型急性心梗的循證治療依據(jù),。
8. 不確定病因的冠脈非阻塞性心肌梗死
心臟磁共振不僅能確診急性心肌梗死,，也可能為潛在病因提供線索，釓對(duì)比劑延遲強(qiáng)化（LGE）有助于區(qū)分血管性和非血管性病因,。因此,，對(duì)于無(wú)明確病因的冠脈非阻塞性心肌梗死患者，推薦行心臟磁共振檢查,。
總結(jié)
冠脈非阻塞性心肌梗死在急性心肌梗死中占 1%~13%,，本文闡述了幾種可能的病因,，由于不同病因?qū)е碌墓诿}非阻塞性心肌梗死治療方案不盡相同 ,，因此明確病因才能制定合理的治療方案。
對(duì)于行超聲心動(dòng)圖等初步評(píng)估后未能發(fā)現(xiàn)明顯冠脈非阻塞性心肌梗死病因的患者,，推薦常規(guī)行心臟磁共振檢查,。未來(lái)需要進(jìn)一步開(kāi)展針對(duì)冠脈非阻塞性心肌梗死診斷和治療的多中心研究,，以更好地指導(dǎo)治療并改善患者預(yù)后。
