筆者近期在 ICU 病房輪轉(zhuǎn)，經(jīng)常遇到膿毒癥的患者,。膿毒癥,，即感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒癥休克,。

在此類患者中,，心臟受累的并不少見(jiàn)。50% 膿毒癥患者會(huì)出現(xiàn)不同程度心肌抑制,，而病死率可高達(dá) 70%～90%,。其主要臨床表現(xiàn)為：心室收縮、舒張功能下降,，心排出量下降。而在文獻(xiàn)檢索中,，有文獻(xiàn)指出,，膿毒癥心肌抑制（Sepsis-induced myocardial depression）與心血管病領(lǐng)域較為關(guān)注的應(yīng)激性心肌病（Tako-tsubo syndrome）關(guān)系密切,，這倒著實(shí)讓筆者一驚,。

應(yīng)激性心肌病（TS）是日本人首先報(bào)道的一種心肌病,，由于心尖部呈氣球樣擴(kuò)張,、心底部運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)、整體形態(tài)與章魚(yú)簍相似而被命名 Tako-Tsubo（章魚(yú)瓶）心肌病，又稱心尖球形綜合征,。其臨床特征為劇烈胸痛,、心電圖 ST 段抬高、心肌酶升高,，酷似 STEMI 但冠脈造影正常,。

Shams?Y-Hassan[1] 的文章中總結(jié)了 15 例膿毒癥導(dǎo)致的應(yīng)激性心肌病患者，其中 4 例來(lái)自作者單位,，其余 11 例來(lái)自既往的病例報(bào)道,。其中一個(gè)典型病例報(bào)道如下：

58 歲女性，高熱,、頭痛,，2 周前行尿道狹窄成形術(shù)，術(shù)后一直留置尿管,，發(fā)病前一天拔除,。發(fā)病初予慶大霉素、環(huán)丙沙星治療,。起病當(dāng)日出現(xiàn)低血壓,、呼吸過(guò)速、低體溫 36 度,，白細(xì)胞 29.8*10(9)/L,，CRP 164 mg/L。同日,，出現(xiàn)胸痛,，心電圖前壁導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高。急診冠脈造影示無(wú)罪犯病變,，LAD 中段肌橋,，收縮期受壓明顯；左室造影示左室中段球樣擴(kuò)張,，心尖,、基底段正常。TnT 中度升高 649 ng/L,，NT-pro-BNP 明顯升高 4690 ng/L,。血、尿培養(yǎng)陰性,。繼續(xù)抗感染治療后患者臨床狀況改善,，9 天后復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示左室功能恢復(fù)正常。

上述研究的15 例患者中男性 8 例,，女性 7 例,，平均年齡 60 歲,。所有患者除膿毒癥外無(wú)其他應(yīng)激因素，其中 5 例為尿路感染,，3 例肺炎,，1 例傷口感染，1 例可疑靜脈藥物注射引起,，4 例不明確,。心血管癥狀主要為胸痛和呼吸困難。10 例患者心電圖符合 STEMI 表現(xiàn),，3 例為 Non-STEMI,，1 例缺失。12 例患者進(jìn)行了冠脈造影,，其中 10 例無(wú)異常,，1 例有心肌橋，1 例為三支病變,，但病變均無(wú)法解釋可逆的左室功能障礙和氣球樣擴(kuò)張,。

心臟超聲或心室造影顯示 12 例為心尖部氣球樣擴(kuò)張，2 例為心室中段,，1 例為基底段,，其中 4 例累及右室。10 例患者出現(xiàn)并發(fā)癥,，包括心衰,、肺水腫、心源性休克,、心臟呼吸驟停,、左室血栓形成并繼發(fā)腦梗。1 例死亡,，尸解證實(shí)為暴發(fā)性廣泛性隱球菌感染,，無(wú)冠脈疾病及心肌梗死；其余患者心功能均在 1-2 周后恢復(fù)或改善,。

由此,，Shams?Y-Hassan 等提出假設(shè)：膿毒癥心肌抑制的患者中可能大部分就是應(yīng)激性心肌病。并在討論中給出以下支持點(diǎn)：

1. 膿毒癥心肌抑制的一些臨床特點(diǎn)與應(yīng)激性心肌病非常相似：a. 左室功能障礙,、節(jié)段性室壁擴(kuò)張,；b. 接近 1/4 患者可累及右室；c. 可逆性：心功能在 1-2 周可恢復(fù),。在既往的應(yīng)激性心肌病研究中，除情緒及其他軀體應(yīng)激外,，膿毒癥是重要的誘發(fā)因素,，占比 7%-27%,。

2. 膿毒癥心肌抑制與應(yīng)激性心肌病有相似的組織學(xué)改變：收縮帶壞死和心肌溶解。?

3. 病理生理機(jī)制上,，應(yīng)激性心肌病主要機(jī)制為心臟交感神經(jīng)過(guò)度激活,，局部去甲腎上腺素大量釋放；而膿毒癥心肌抑制機(jī)制復(fù)雜,，最終通路也可有類似表現(xiàn),。

那么，是不是說(shuō)膿毒癥心肌抑制和應(yīng)激性心肌病就是一回事呢,？

當(dāng)然不是,。文章中也提到，部分膿毒癥心肌抑制可表現(xiàn)為廣泛性心室壁運(yùn)動(dòng)異常,，而非節(jié)段性,，這與應(yīng)激性心肌病不符。

由于膿毒癥心肌抑制已提出超過(guò)半個(gè)世紀(jì),，而應(yīng)激性心肌病的認(rèn)識(shí)只是近 20 年,，人們并未將兩者聯(lián)系在一起，對(duì)于兩者之間關(guān)系的研究更是寥寥,。結(jié)合目前的研究結(jié)果,，筆者認(rèn)為，兩者之間的關(guān)系只能是你中有我,，我中有你,，如圖所示，未來(lái)還需要進(jìn)一步探討,。

參考文獻(xiàn)：

[1] SYH, SETTERGREN M, HENAREH L. Sepsis-induced myocardial depression and takotsubo syndrome [J]. Acute Card Care, 2014, 16(3): 102-9.

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