筆者近期在 ICU 病房輪轉(zhuǎn),，經(jīng)常遇到膿毒癥的患者。膿毒癥,，即感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒癥休克。

在此類患者中,，心臟受累的并不少見,。50% 膿毒癥患者會出現(xiàn)不同程度心肌抑制，而病死率可高達(dá) 70%～90%,。其主要臨床表現(xiàn)為：心室收縮,、舒張功能下降，心排出量下降,。而在文獻(xiàn)檢索中,，有文獻(xiàn)指出，膿毒癥心肌抑制（Sepsis-induced myocardial depression）與心血管病領(lǐng)域較為關(guān)注的應(yīng)激性心肌?。═ako-tsubo syndrome）關(guān)系密切,，這倒著實讓筆者一驚。

應(yīng)激性心肌?。═S）是日本人首先報道的一種心肌病,，由于心尖部呈氣球樣擴張、心底部運動增強,、整體形態(tài)與章魚簍相似而被命名 Tako-Tsubo（章魚瓶）心肌病,，又稱心尖球形綜合征。其臨床特征為劇烈胸痛、心電圖 ST 段抬高,、心肌酶升高,，酷似 STEMI 但冠脈造影正常。

Shams?Y-Hassan[1] 的文章中總結(jié)了 15 例膿毒癥導(dǎo)致的應(yīng)激性心肌病患者,，其中 4 例來自作者單位,，其余 11 例來自既往的病例報道。其中一個典型病例報道如下：

58 歲女性,，高熱、頭痛,，2 周前行尿道狹窄成形術(shù),，術(shù)后一直留置尿管，發(fā)病前一天拔除,。發(fā)病初予慶大霉素,、環(huán)丙沙星治療。起病當(dāng)日出現(xiàn)低血壓,、呼吸過速,、低體溫 36 度，白細(xì)胞 29.8*10(9)/L,，CRP 164 mg/L,。同日，出現(xiàn)胸痛,，心電圖前壁導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高,。急診冠脈造影示無罪犯病變，LAD 中段肌橋,，收縮期受壓明顯,；左室造影示左室中段球樣擴張，心尖,、基底段正常,。TnT 中度升高 649 ng/L，NT-pro-BNP 明顯升高 4690 ng/L,。血,、尿培養(yǎng)陰性。繼續(xù)抗感染治療后患者臨床狀況改善,，9 天后復(fù)查超聲心動圖提示左室功能恢復(fù)正常,。

上述研究的15 例患者中男性 8 例，女性 7 例,，平均年齡 60 歲,。所有患者除膿毒癥外無其他應(yīng)激因素，其中 5 例為尿路感染，3 例肺炎,，1 例傷口感染,，1 例可疑靜脈藥物注射引起，4 例不明確,。心血管癥狀主要為胸痛和呼吸困難,。10 例患者心電圖符合 STEMI 表現(xiàn)，3 例為 Non-STEMI,，1 例缺失,。12 例患者進(jìn)行了冠脈造影，其中 10 例無異常,，1 例有心肌橋,，1 例為三支病變，但病變均無法解釋可逆的左室功能障礙和氣球樣擴張,。

心臟超聲或心室造影顯示 12 例為心尖部氣球樣擴張,，2 例為心室中段，1 例為基底段,，其中 4 例累及右室,。10 例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括心衰,、肺水腫,、心源性休克、心臟呼吸驟停,、左室血栓形成并繼發(fā)腦梗,。1 例死亡，尸解證實為暴發(fā)性廣泛性隱球菌感染,，無冠脈疾病及心肌梗死,；其余患者心功能均在 1-2 周后恢復(fù)或改善。

由此,，Shams?Y-Hassan 等提出假設(shè)：膿毒癥心肌抑制的患者中可能大部分就是應(yīng)激性心肌病,。并在討論中給出以下支持點：

1. 膿毒癥心肌抑制的一些臨床特點與應(yīng)激性心肌病非常相似：a. 左室功能障礙、節(jié)段性室壁擴張,；b. 接近 1/4 患者可累及右室,；c. 可逆性：心功能在 1-2 周可恢復(fù)。在既往的應(yīng)激性心肌病研究中,，除情緒及其他軀體應(yīng)激外,，膿毒癥是重要的誘發(fā)因素，占比 7%-27%,。

2. 膿毒癥心肌抑制與應(yīng)激性心肌病有相似的組織學(xué)改變：收縮帶壞死和心肌溶解,。?

3. 病理生理機制上,，應(yīng)激性心肌病主要機制為心臟交感神經(jīng)過度激活，局部去甲腎上腺素大量釋放,；而膿毒癥心肌抑制機制復(fù)雜,，最終通路也可有類似表現(xiàn)。

那么,，是不是說膿毒癥心肌抑制和應(yīng)激性心肌病就是一回事呢,？

當(dāng)然不是。文章中也提到,，部分膿毒癥心肌抑制可表現(xiàn)為廣泛性心室壁運動異常,，而非節(jié)段性，這與應(yīng)激性心肌病不符,。

由于膿毒癥心肌抑制已提出超過半個世紀(jì),，而應(yīng)激性心肌病的認(rèn)識只是近 20 年，人們并未將兩者聯(lián)系在一起,，對于兩者之間關(guān)系的研究更是寥寥。結(jié)合目前的研究結(jié)果,，筆者認(rèn)為,，兩者之間的關(guān)系只能是你中有我，我中有你,，如圖所示,，未來還需要進(jìn)一步探討。

參考文獻(xiàn)：

[1] SYH, SETTERGREN M, HENAREH L. Sepsis-induced myocardial depression and takotsubo syndrome [J]. Acute Card Care, 2014, 16(3): 102-9.

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