2. 猝死鎖鏈第二環(huán)：觸發(fā)黑手
溫床僅僅是災(zāi)難發(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ)，但這還不足以造成猝死,，很多有災(zāi)難溫床（如冠脈斑塊）的人到老也沒有發(fā)生猝死,，為什么？猝死的發(fā)生還需要有誘發(fā)因素的協(xié)助,，也就是誘因,。正如一把子彈上了膛的手槍，不扣動(dòng)扳機(jī)槍是不會(huì)響的,。而觸發(fā)黑手就是那個(gè)扣動(dòng)扳機(jī)的因素,。
北京大學(xué)人民醫(yī)院的郭繼鴻主任指出：「引發(fā)猝死的有些原因或誘因臨時(shí)、一過性出現(xiàn),，現(xiàn)有的檢測技術(shù)難以識(shí)別,、難以捕捉、難以預(yù)測,，尤其對原發(fā)性心電疾病者,，其心電異常多為隱蔽不露,，平素很少有異常表現(xiàn)，而臨時(shí)出現(xiàn)的誘因?qū)⑹够颊甙l(fā)生災(zāi)難性后果,。如果這些誘因當(dāng)時(shí)不出現(xiàn),，患者一生是否能躲過猝死這一劫難尚屬謎團(tuán) [1]?！?/p>
促發(fā)冠脈破裂的常見因素：吸煙,、運(yùn)動(dòng)、飽餐,、寒冷,、應(yīng)激、自主神經(jīng)紊亂（交感神經(jīng)張力增加,、兒茶酚胺濃度增加,、迷走神經(jīng)功能抑制等）、斑塊相關(guān)因素（易損斑塊,、斑塊負(fù)荷,、炎癥及動(dòng)力學(xué)改變）等。此外形成斑塊的因素也不能忽視,，畢竟先有斑塊,，然后才有斑塊破裂。其中最重要的是心血管危險(xiǎn)因素（吸煙,、高血壓,、高血脂、糖尿病,、早發(fā)家族史及不運(yùn)動(dòng)）,。
離子通道缺陷患者發(fā)生惡性心律失常的誘因尚不十分明確，主要是自主神經(jīng)功能紊亂,，文獻(xiàn)報(bào)道 88% 的猝死與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān) [7],。特別是高強(qiáng)度體力活動(dòng)、精神極度緊張,、腎上腺素水平極度升高時(shí)等,，容易誘發(fā)致命性心律失常，運(yùn)動(dòng)型猝死就是這樣發(fā)生的,。此外低血鉀,、發(fā)熱、飽餐,、飲酒,、悲傷、勞累等因素可能誘發(fā)惡性心律失常 [8]。
總之,，內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定（自主神經(jīng)不穩(wěn)定）,、心臟基質(zhì)異常（器質(zhì)性心臟病及心力衰竭）、心電基質(zhì)異常（電活動(dòng)時(shí)的除極和復(fù)極異常）,，這三項(xiàng)因素既是病因又是誘因,，既可單獨(dú)影響或相互作用，形成惡性心律失常發(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ),，在特定的條件下容易誘發(fā)心搏驟停,，進(jìn)而導(dǎo)致心源性猝死（圖 3）。
圖 3：心源性猝死的黑三角
3. 猝死鎖鏈第三環(huán)：殊死搏斗
心搏驟停是最嚴(yán)重的惡性心律失常,，一旦發(fā)生,，患者當(dāng)即喪失了血液循環(huán)的動(dòng)力，血液循環(huán)處在停止?fàn)顟B(tài),。此時(shí)患者最需要的就是急救人員實(shí)施的心肺復(fù)蘇,，包括基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇（CPR）和電擊除顫,。前者啟動(dòng)被動(dòng)的血液循環(huán),，使患者的重要臟器得到供血，后者消除患者心臟的異位電活動(dòng),，使竇房結(jié)重新控制心電活動(dòng),，并主導(dǎo)心臟搏動(dòng)。這一切要求在 4 分鐘內(nèi)開始實(shí)施,，因?yàn)榇蠖鄶?shù)情況下 4 分鐘是大腦對完全缺氧的耐受極限,。故復(fù)蘇啟動(dòng)越晚，效果越差,。心肺復(fù)蘇是急救志愿者和醫(yī)務(wù)人員為患者生存而進(jìn)行的最后一搏,。
4. 猝死鎖鏈第四環(huán)：生命失守
但遺憾的是大多數(shù)情況下心搏驟停是在醫(yī)院外發(fā)病，專業(yè)急救人員無法在 4 分鐘內(nèi)到達(dá)發(fā)病現(xiàn)場,，而患者身邊也很少有受過復(fù)蘇培訓(xùn)的急救志愿者,，在這種情況下，由于無法得到高質(zhì)量心肺復(fù)蘇,，結(jié)局就是回天乏術(shù),，猝死發(fā)生，患者永遠(yuǎn)離開了這個(gè)世界,。
參考資料：
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[2]? 劉仁光，張英杰. Brugada 綜合征的臨床特點(diǎn)和鑒別診斷 ［J］ 醫(yī)師進(jìn)修雜志,，2003,26（2）：56-58.
[3]?Kushnir A, Marks A R. The ryanodine receptor in cardiac physiology and disease [J]. Adv Pharmacol,2010,59:1-30.
[4]? 邢景軍,，段偉杰，王昊等. RyR2 相關(guān)心臟性猝死的研究進(jìn)展，中國法醫(yī)學(xué)雜志? 2013 年 28（3）：226-229.
[5]? 林琨,，王玉堂. 蘭尼堿受體 2 調(diào)節(jié)及其與心律失常的關(guān)系 ［J］. 心血管病學(xué)進(jìn)展,，2010,31(2)：168-171.
[6]?Hua W, Zhang LF, Wu YF, et al. Incidence of sudden cardiac death in China: analysis of 4 regional populations. J Am Coll Cardiol ，2009,，54:1110-1118.
[7]? 王銀閣. 睡眠中自主神經(jīng)活動(dòng)與心源性猝死 西部醫(yī)學(xué),，2010,22（2）：357-358.
[8]? 孟娟，雷娟,，方昶等. 國人 Brugada 綜合征的臨床分析 [J] 中國心臟起搏與心電生理雜志,，2015, 29 (2) 121-127.
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