近期,，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）,、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國(guó)心衰學(xué)會(huì)（HFSA）聯(lián)合對(duì) 2013 年 ACCF/AHA 心衰管理指南中的藥物治療部分進(jìn)行了更新。
本次更新的亮點(diǎn)之一是,，將竇房結(jié) If 通道抑制劑伊伐布雷定納入了心衰的治療推薦,，新指南要求對(duì)于已經(jīng)接受常規(guī)治療、有癥狀的慢性穩(wěn)定性 HFrEF 患者（NYHA 心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí),，LVEF ≤ 35%）,，在接受最大耐受劑量β受體阻滯劑后，靜息心率仍 ≥ 70 次/分者,，推薦使用伊伐布雷定,，以降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa，B）,。
為何指南如此推崇這位治心衰藥物家族的「新成員」,，主要原因是伊伐布雷定是首個(gè)純粹的降心率藥物，對(duì)竇房結(jié)有選擇性作用而對(duì)心肌收縮能力以及房室傳導(dǎo)系統(tǒng)無(wú)明顯影響,，因此備受推崇,。同期歐洲指南也做了相似的推薦，而且,，伊伐布雷定在我國(guó)也開始臨床應(yīng)用,，但是在臨床應(yīng)用過(guò)程中，很多醫(yī)生也提出了一些問(wèn)題,，今天總結(jié)一下與大家共享,。
問(wèn)題 1：伊伐布雷定能控制房顫心率嗎,？
很顯然答案是否定的，伊伐布雷定為竇房結(jié) If 電流選擇特異性抑制劑（控制竇房結(jié)內(nèi)的自發(fā)舒張去極化）,，從而控制竇房結(jié)連續(xù)電位的間隔,，從而減慢心率。伊伐布雷定不具有除顫或者復(fù)律作用,，因此不能應(yīng)用房顫心室率的控制,。
問(wèn)題 2：伊伐布雷定聯(lián)合β受體阻滯劑會(huì)減弱心肌收縮能力嗎？
我們都知道,，β受體阻滯劑在心功能 IV 級(jí)的時(shí)候是禁止使用的,，主要是因?yàn)棣率荏w阻滯劑有負(fù)性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)的作用,，當(dāng)慢性心衰穩(wěn)定后,，適量應(yīng)用β受體阻滯劑可以抑制心室重構(gòu)、改善心衰患者的預(yù)后,。但是,，在慢性心衰患者心率控制不佳的時(shí)候，聯(lián)合應(yīng)用伊伐布雷定有加重心肌收縮力減弱的風(fēng)險(xiǎn)嗎,？
答案是不會(huì),，與β受體阻滯劑不同的是，伊伐布雷定在降低竇性心率的同時(shí),，還可顯著延長(zhǎng)舒張期時(shí)間,、增加每博輸出量，且不影響血壓, 無(wú)負(fù)性肌力作用和負(fù)性傳導(dǎo)作用,，所以二者可以聯(lián)合應(yīng)用,。
問(wèn)題 3：伊伐布雷定不是特異性竇房結(jié) If 電流抑制劑嗎？為何說(shuō)明書上說(shuō)可以引起 QT 間期延長(zhǎng),，III°房室傳導(dǎo)阻滯禁用呢,？
的確，在伊伐布雷定說(shuō)明書強(qiáng)調(diào)本品可加重 QT 間期延長(zhǎng),，對(duì)于 III°房室傳導(dǎo)阻滯,、急性心肌梗死、依賴起搏器起搏者禁用,。主要原因是雖然伊伐布雷定對(duì)竇房結(jié)有高度選擇性,，但是研究顯示 IF 通道為 Na 內(nèi)流通道，在心肌浦肯野纖維上也存在,，因此理論上可以延長(zhǎng)浦肯野纖維傳導(dǎo),，所以會(huì)引起 QT 延長(zhǎng)、會(huì)加重傳導(dǎo)阻滯。
而對(duì)于完全依賴起搏器起搏的患者其心率主要靠起搏器控制,，所以抑制竇房結(jié)功能不會(huì)有減慢心率作用,。
問(wèn)題 4：伊伐布雷定與其他藥物有相互作用嗎？
伊伐布雷定僅通過(guò) CYP3A4 代謝,，因此 CYP3A4 的抑制劑與誘導(dǎo)劑可以與其相互作用,。伊伐布雷定應(yīng)禁止與強(qiáng)效的 CYP3A4 的抑制劑如酮康唑,、伊曲康唑,、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素等聯(lián)合應(yīng)用。也禁止與中效的 CYP3A4 抑制劑地爾硫卓,、維拉帕米聯(lián)用,，因?yàn)槎呖梢允挂练ゲ祭锥ǖ谋┞读吭黾?2～3 倍，易導(dǎo)致嚴(yán)重的心率減慢,。
總之,，伊伐布雷定是一種有效的新型抗心衰藥物，而且得到越來(lái)越多的認(rèn)可,，但是在應(yīng)用藥物之前,，大家應(yīng)熟悉其適應(yīng)證，作用機(jī)制,，提前了解其可能出現(xiàn)的問(wèn)題,，只有這樣才能有的放矢的應(yīng)用。
本文作者為哈爾濱市第一醫(yī)院心內(nèi)科周大亮,。
