近期,，美國心臟病學會（ACC）、美國心臟協(xié)會（AHA）和美國心衰學會（HFSA）聯(lián)合對 2013 年 ACCF/AHA 心衰管理指南中的藥物治療部分進行了更新,。

本次更新的亮點之一是,，將竇房結 If 通道抑制劑伊伐布雷定納入了心衰的治療推薦，新指南要求對于已經(jīng)接受常規(guī)治療,、有癥狀的慢性穩(wěn)定性 HFrEF 患者（NYHA 心功能Ⅱ-Ⅲ級,，LVEF ≤ 35%），在接受最大耐受劑量β受體阻滯劑后,，靜息心率仍 ≥ 70 次/分者,，推薦使用伊伐布雷定，以降低心衰住院風險（Ⅱa,，B）,。

為何指南如此推崇這位治心衰藥物家族的「新成員」，主要原因是伊伐布雷定是首個純粹的降心率藥物,，對竇房結有選擇性作用而對心肌收縮能力以及房室傳導系統(tǒng)無明顯影響,，因此備受推崇。同期歐洲指南也做了相似的推薦,，而且,，伊伐布雷定在我國也開始臨床應用，但是在臨床應用過程中,，很多醫(yī)生也提出了一些問題,，今天總結一下與大家共享,。

問題 1：伊伐布雷定能控制房顫心率嗎,？

很顯然答案是否定的，伊伐布雷定為竇房結 If 電流選擇特異性抑制劑（控制竇房結內的自發(fā)舒張去極化）,，從而控制竇房結連續(xù)電位的間隔,，從而減慢心率。伊伐布雷定不具有除顫或者復律作用,，因此不能應用房顫心室率的控制,。

問題 2：伊伐布雷定聯(lián)合β受體阻滯劑會減弱心肌收縮能力嗎？

我們都知道,，β受體阻滯劑在心功能 IV 級的時候是禁止使用的,，主要是因為β受體阻滯劑有負性肌力、負性傳導的作用,，當慢性心衰穩(wěn)定后,，適量應用β受體阻滯劑可以抑制心室重構,、改善心衰患者的預后。但是,，在慢性心衰患者心率控制不佳的時候,，聯(lián)合應用伊伐布雷定有加重心肌收縮力減弱的風險嗎？

答案是不會,，與β受體阻滯劑不同的是,，伊伐布雷定在降低竇性心率的同時，還可顯著延長舒張期時間,、增加每博輸出量,，且不影響血壓, 無負性肌力作用和負性傳導作用，所以二者可以聯(lián)合應用,。

問題 3：伊伐布雷定不是特異性竇房結 If 電流抑制劑嗎,？為何說明書上說可以引起 QT 間期延長，III°房室傳導阻滯禁用呢,？

的確,，在伊伐布雷定說明書強調本品可加重 QT 間期延長，對于 III°房室傳導阻滯,、急性心肌梗死,、依賴起搏器起搏者禁用。主要原因是雖然伊伐布雷定對竇房結有高度選擇性,，但是研究顯示 IF 通道為 Na 內流通道,，在心肌浦肯野纖維上也存在，因此理論上可以延長浦肯野纖維傳導,，所以會引起 QT 延長,、會加重傳導阻滯。

而對于完全依賴起搏器起搏的患者其心率主要靠起搏器控制,，所以抑制竇房結功能不會有減慢心率作用,。

問題 4：伊伐布雷定與其他藥物有相互作用嗎？

伊伐布雷定僅通過 CYP3A4 代謝,，因此 CYP3A4 的抑制劑與誘導劑可以與其相互作用,。伊伐布雷定應禁止與強效的 CYP3A4 的抑制劑如酮康唑、伊曲康唑,、大環(huán)內酯類抗生素如紅霉素等聯(lián)合應用,。也禁止與中效的 CYP3A4 抑制劑地爾硫卓、維拉帕米聯(lián)用,，因為二者可以使伊伐布雷定的暴露量增加 2～3 倍,，易導致嚴重的心率減慢。

總之，伊伐布雷定是一種有效的新型抗心衰藥物,，而且得到越來越多的認可,，但是在應用藥物之前，大家應熟悉其適應證,，作用機制,，提前了解其可能出現(xiàn)的問題，只有這樣才能有的放矢的應用,。

本文作者為哈爾濱市第一醫(yī)院心內科周大亮,。