隨著心血管病患者合并疾病增多,，其藥物治療方案也更加復(fù)雜，絕大部分心血管疾病患者可能會(huì)同時(shí)服用 2 種以上藥物,，這就使得藥物之間可能存在相互作用,，這些相互作用可能對(duì)療效發(fā)生影響，其結(jié)果可能是協(xié)同,、拮抗或產(chǎn)生新的作用,，包括理化性質(zhì)、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的相互作用,。
許多心血管藥物是在肝臟代謝的,，一般通過(guò)細(xì)胞色素氧化酶系統(tǒng)代謝[1]。當(dāng)肝臟的血流改變使肝臟首關(guān)效應(yīng)代謝率改變時(shí),，就可能會(huì)出現(xiàn)肝臟藥效學(xué)相互作用,。同時(shí)，許多藥物通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)腎臟清除機(jī)制而彼此相互作用,，其腎臟清除率可因其他被腎臟清除的藥物而降低,。
1. 抗心律失常藥
最常見的肝酶 CYP 抑制劑有奎尼丁、普羅帕酮,、胺碘酮,、地爾硫卓、維拉帕米,、普萘洛爾[2],。其中胺碘酮由于抑制的肝酶 CPY 亞型較多,，因此和其他藥物合用引起有臨床意義的血藥濃度改變風(fēng)險(xiǎn)較大。
比如與美托洛爾聯(lián)用,，可能會(huì)使其血藥濃度平均增加 1 倍,；大大增強(qiáng)華法林的抗凝血作用，可延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間 40%,，故華法林劑量應(yīng)減少 25%～50%,；和他汀類藥聯(lián)用可能使橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn)大大增加 [3]；與喹諾酮類司巴沙星聯(lián)用,，可能引起 QT? 間期延長(zhǎng)與誘發(fā) Td P,。
水溶性β受體阻斷劑如索他洛爾、阿替洛爾基本不在肝臟內(nèi)代謝,，很少發(fā)生代謝性藥物相互作用,，而脂溶性β受體阻斷劑如卡維地洛、美托洛爾,、普萘洛爾均為 CPY2D6 所代謝,。β受體阻斷劑和胰島素、降糖藥聯(lián)用,，可能增強(qiáng)后者的作用,，而有誘發(fā)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。
同服地高辛和胺碘酮及非二氫吡啶鈣阻滯藥時(shí),，可進(jìn)一步抑制竇房結(jié)和房室結(jié),，發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩以及嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯
2. 調(diào)脂藥
兩種或多種調(diào)脂類藥聯(lián)用，或他汀類與肝酶抑制劑聯(lián)用,，可能誘發(fā)肌病,，甚至引起橫紋肌溶解、肌紅蛋白尿及急性腎功衰竭,。他汀類與貝特類聯(lián)用應(yīng)謹(jǐn)慎,，必須聯(lián)用時(shí)最好使用普伐他汀，因其在肝臟代謝不依賴 CYP 同功酶,。他汀類與多烯不飽和脂肪酸等聯(lián)用可能比較安全,。他汀類與環(huán)孢素、酮康唑,、紅霉素等聯(lián)用可能引起肌病,。應(yīng)加強(qiáng)觀察。
3. 抗心功能不全藥
目前使用地高辛采用小劑量維持療法,，但由于某些藥物與其發(fā)生相互作用,，仍可使血地高辛濃度增高，超過(guò)治療要求的血濃度,。地高辛與可能引起低血鉀的藥物如排鉀利尿藥,、皮質(zhì)激素等聯(lián)用會(huì)增加洋地黃中毒的可能性,，洋地黃化的時(shí)候，使用硫酸鎂可引起心臟傳導(dǎo)阻滯,；與β受體阻斷劑聯(lián)用會(huì)增加心臟房室傳導(dǎo)阻滯可能,。
胺碘酮、地爾硫卓,、維拉帕米,、ACEI 和 ARB 可能使地高辛的血藥濃度上升；而奎尼丁通過(guò)置換作用可以使地高辛的血藥濃度增加 1 倍,；螺內(nèi)酯和 NSAID 可延長(zhǎng)地高辛的血漿半衰期,；此外地高辛一般不宜和鈣鹽聯(lián)用，尤其忌與含鈣注射劑聯(lián)用,。?
4. 抗凝血藥
華法林依賴多種 CYP 同功酶進(jìn)行代謝,，故可與多種藥物或食物發(fā)生相互作用。其治療窗很窄,，故治療過(guò)程中,，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，注意增加的藥物和食物品種的改變,。
酒精,、維生素、肝酶誘導(dǎo)劑可減弱華法林抗凝作用,。含有維生素的蔬菜如深綠色蔬菜,、豆類、番茄等和某些植物油 (如人造黃油,、色拉油等) 也可減弱華法林抗凝作用,。消膽胺可降低華法林腸道吸收,，減弱其抗凝作用,。
肝酶抑制劑西咪替丁、紅霉素,、酮康唑,、胺碘酮、奎尼丁可增強(qiáng)華法林的抗凝血作用,，引起出血,，其中以胺碘酮最為危險(xiǎn)，因其半衰期較長(zhǎng),，停止服用后,，相互作用仍繼續(xù)發(fā)生。調(diào)脂藥貝特類與華法林合用可能引起出血,，應(yīng)小心聯(lián)用,?？刮⑸锼幖紫踹颉⑵婷顾?、二,、三代頭孢菌素等也可能加強(qiáng)華法林的抗凝作用，聯(lián)用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè),。
5. 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑
除了纈沙坦及替米沙坦不經(jīng)過(guò)肝酶 CYP 代謝外,，其他藥物都經(jīng)過(guò)肝酶 CYP 不同亞型代謝，如厄貝沙坦和氯沙坦是 CYP2C9 的底物,，依那普利是 CYP3A4 的底物,，卡托普利是 CYP2D6 的底物。此類藥物和保鉀利尿藥或補(bǔ)鉀藥聯(lián)用可引起高鉀血癥,。
6. 硝酸鹽類
硝酸鹽可致血壓過(guò)低,，如β受體阻滯劑和鈣拮抗藥。與 5’磷酸二酯酶抑制藥聯(lián)用會(huì)產(chǎn)生危險(xiǎn)的藥物相互作用,，使硝酸鹽的降壓療效增強(qiáng),。此外，高劑量的硝酸甘油可通過(guò)改變抗纖維蛋白的活性而誘導(dǎo)肝素抵抗 [4],。
7. 鈣拮抗藥
維拉帕米抑制了 P 糖蛋白介導(dǎo)的地高辛腎臟排泄,，從而提高了地高辛的濃度。維拉帕米與大部分β受體阻滯劑無(wú)相互作用,，但可抑制脂溶性β受體阻滯劑的肝臟代謝,、提高其血藥濃度。維拉帕米與哌唑嗪,、奎尼丁聯(lián)用可引起嚴(yán)重低血壓,。地爾硫卓與β受體阻滯劑聯(lián)用時(shí)，會(huì)加重竇房結(jié)的抑制和負(fù)性肌力作用,，可致心動(dòng)過(guò)緩和嚴(yán)重的低血壓,。有多數(shù)報(bào)道，當(dāng)其與地高辛聯(lián)用時(shí),，能夠顯著提高地高辛的穩(wěn)態(tài)血藥濃度,。
審核專家：江蘇省武進(jìn)市第一人民醫(yī)院?蔡高軍
參考文獻(xiàn)：
[1] 王瑞菊, 田海紅, 王艷春等. 心血管病患者住院治療期間潛在的藥物相互作用研究 [J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2015,15（23）：4544-4547.?
[2] 中國(guó)國(guó)家處方集編委會(huì)．中國(guó)國(guó)家處方集 ［S］．北京: 人民軍醫(yī)出版社,2010:?903-904．
[3] 李靜, 錢莉, 呂遷洲．與細(xì)胞色素 P450 酶系介導(dǎo)相關(guān)的常用心血管藥物相互作用 ［J］．中國(guó)藥房,2006,17(15) :?1179-1180．
[4] Frishman WH,Cheng-Lai A,Nawarskas J (eds): Antiarrhythmic agents.?In:?Current?–Cardiovascular Drugs, 4th ed. Philadelphia:Current Medicine;?2004.In press.
