長期以來,，臨床工作者一直致力于尋找一種高敏感性和高特異性的冠心病血清診斷指標。從 AST 到 LDH ,，再到 CK ,、CK-MB、Mb,，最后到心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin, cTn）,、高敏心肌肌鈣蛋白（high-sensitive cardiac troponin, hs-cTn）,，對心肌損傷檢測的敏感性和特異性越來越高,。 hs-cTn 可以檢出非常微小的心肌損傷，具有高敏感性和高特異性,，為眾多指南所推薦,。
cTn 存在于全身橫紋肌中，由 C,、T,、I 三個亞單位組成,。心肌 cTn的 T、I 這兩個亞單位和其他部位橫紋肌 cTn 來自不同的基因,，抗原性明顯不同,。當心肌損傷時，游離于胞漿內的少部分 cTnI 快速釋放入血循環(huán),，隨后更多 cTnI 和 cTnT 從壞死的肌纖維中游離到胞漿內并釋放入血循環(huán),。
cTn 在急性心肌梗死診斷中的界值
目前急性心肌梗死診斷采用 1+1 模式：心肌酶學標志物 （推薦 cTn）升高，伴下列至少 1 項：
（1）心肌缺血的臨床癥狀,；
（2）心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化,；
（3）心電圖出現(xiàn)病理性 Q 波；
（4）影像學證據顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常,。
那么 cTn 升高到多少可以診斷心肌梗死,？按照 2012 年全球急性心肌梗死統(tǒng)一定義的提法，超過正常參考值上限的第 99 百分位值即界定為異常,。需要注意的是,，剛接受 PCI 術后如果再梗，診斷標準是超過正常參考值上限的第 99 百分位數值的 5 倍,；剛接受 CABG 后再梗,，診斷標準是超過正常參考值上限的第 99 百分位數值的 10 倍。
cTn 升高與急性心肌梗死的確診
cTn 升高僅能代表心肌細胞損傷,，而由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂引起急性閉塞導致心肌細胞缺血缺氧最終壞死,，僅僅是心肌細胞損傷的眾多原因之一。2012 年的全球急性心肌梗死統(tǒng)一定義列舉了 20 余種可以引起心肌細胞損傷的病因（表 1）,。
表 1 肌鈣蛋白增高的各種病因
這當中有些類型的疾病無論從臨床癥狀,、心電圖表現(xiàn)、心肌酶學變化上都很難與急性心肌梗死區(qū)別,。所以對急性心肌梗死的診斷不能僅僅局限于 1+1 的模式化理念,，要結合臨床表現(xiàn)和其它檢查手段綜合評定，切勿將 cTn 升高和急性心肌梗死劃等號,。
cTn 陰性與急性心肌梗死的排除
從心肌梗死全球統(tǒng)一定義來看,，沒有心肌酶學陰性的急性心肌梗死，但以下這些情況仍需要排除：
（1） cTn 釋放入外周循環(huán)時間窗未到,，隨后會被檢測證實升高,；
（2） cTn 釋放入外周循環(huán)時間窗未到患者就已經猝死；
（3） 檢驗試劑不可靠,；
（4） 壞死心肌組織產生的 cTn 無法釋入循環(huán),。
（5）如果在急性冠脈綜合征中血管曾經閉塞或瀕臨閉塞，引起典型胸痛癥狀和兩個以上導聯(lián) ST 段弓背上抬超過診斷值,，經過積極治療或血運重建使得本已經閉塞或瀕臨閉塞的血管得以再通,，cTn 未升高,，是否算急性心肌梗死？目前 hs-cTn 敏感性足以檢測出微小的梗死病灶,，甚至連心衰,、腎衰出現(xiàn)心肌微壞死都能檢出，上述情況如果并未引起心肌壞死和 cTn 增高,，那本身也就不符合心肌梗死的定義,。
cTn 升高之前血運重建的決策的把握
對于 ST 段抬高型急性心肌梗死，在已經出現(xiàn)典型胸痛癥狀,、 ST 段弓背上抬但 cTn 還是陰性時,，如何把握血運重建的決策？我們先來看一下不同心肌酶學指標的上升曲線（圖 1）,。
圖 1 不同心肌酶指標在心肌損傷時的變化曲線
cTn 在發(fā)病 3～4 小時左右才開始升高,，而急性心肌梗死后血運重建時間越短其凈收益就越大，如果能在發(fā)病 3 個小時之內開始溶栓治療,，其效果等同于 PCI 治療,，甚至提倡可以在院前急救車上開始溶栓治療。按目前常規(guī) cTn 檢測方法,，3 個小時之內似乎很難檢測到 cTn 增高,。
筆者認為，臨床中少數 STEMI 病例到了檢測時間窗,，cTn 還是陰性,，而癥狀和心電圖都很典型，此時如果血運重建的決策是 PCI,，那么不必再等 cTn 增高,，可先行冠脈造影明確診斷，如果造影結果不支持急性心肌梗死,，下一步的球囊擴張和支架置入可以隨時終止,。
但在眾多的基層醫(yī)院，如果血運重建的決策是溶栓治療,，沒有心肌酶學作為后盾時要慎之又慎,。溶栓治療開弓沒有回頭箭，一旦開始溶栓出血風險隨之而來,。另外溶栓治療比 PCI 有更多的絕對禁忌證和相對禁忌證,，一旦治療失敗這些禁忌證都會被放在放大鏡下細細審視。
cTn 與心力衰竭
cTn 輕度升高是冠心病急性心肌梗死引起還是心衰引起,？cTn 升高 10 倍是急性心肌梗死嗎,？心衰的 cTn 一般不超過 3 倍嗎？在心衰中 cTn 升高水平越高遠期死亡率越高嗎,？
回答這些問題,，首先需要明確兩點：（1）心衰分為急性心衰和慢性心衰；（2）心衰的病因學診斷是重點,。
首先,，經嚴格藥物治療后，長期慢性中度心衰是不能和急性中度心衰納入同一體系評價 cTn 意義的,。在慢性心衰前提下,，即使中、重度心衰也很難引起 cTn 10 倍以上的增高,，甚至長期高于正常值就已經可以對遠期死亡率造成重大影響,。
其次，如果有ST 段弓背上抬或新發(fā)左束支阻滯或病理性 Q 波,，此時 cTn 增高伴有心衰,，那么在 12 小時甚至 24 小時之內各種血運重建的收益是明顯的，不必糾結 cTn 增高到底是心衰還是急性心肌梗死引起,。
最后,，若僅有 ST 段壓低或 T 波倒置伴胸悶、胸痛,，那么 cTn 增高是因非 ST 段抬高型急性心肌梗死引起還是因心衰加重引起,？ NSTEMI 和 STEMI 從發(fā)病機制、診斷流程到治療方案都有很大不同,，所以 cTn 的解讀方式也不相同,，對?NSTEMI 患者也不推薦溶栓。無論是心衰還是 NSTEMI,，只要 cTn 升高即屬高危,，有 PCI 指征，如果伴隨心源性休克,，有條件應迅速 PCI 治療,。
cTn 與腎功能不全
在慢性腎功能不全患者中常出現(xiàn) cTnT、cTnI 增高而不伴有急性冠脈綜合征的情況,。有研究表明臨床上無急性冠脈綜合征的慢性腎功能不全患者中有近 50% cTnT 升高,，近 20% 會出現(xiàn) cTnI 的升高。
慢性腎功能不全引起 cTn 增高,，考慮主要和慢性腎功能不全尤其是尿毒癥時引起心衰,、心肌炎、心包炎導致心肌微損傷有關,。同時 GFR 下降導致 cTn 分解片段清除障礙,。對于病情穩(wěn)定的慢性腎功能不全患者， cTn 升高，其近期或遠期的死亡率增加 2～5 倍,。
致力于慢性腎衰患者 cTn 正常值校正公式的研究很多,，部分研究確實也界定了依據 GFR 的 cTnT、cTnI 的校正公式,，但由于影響因素眾多,，計算公式繁瑣，不適宜在臨床推廣,。
總之在臨床實踐中我們應該意識到慢性腎功能不全患者 cTnT,、cTnI 會出現(xiàn)增高并和 GFR 有明確的相關性，具體校正公式無法確定,。但如果出現(xiàn) cTnT,、cTnI 明顯增高或升高符合急性心肌梗死的變化規(guī)律應視為有臨床意義的增高，可結合患者癥狀及其他臨床檢查診斷急性心肌梗死,。
hs-cTn 的解讀
hs-cTn 是指在表面健康人群中,，至少有 50% 以上的人能夠檢測出具體數值，并且在參考范圍上限第 99 百分位數值的 CV 值應 ≤ 10% 的 cTn 檢測方法,。hs-cTn 更為精確,、波動更小，取代傳統(tǒng)的 cTn 無疑將是一種趨勢,。隨著近年循證學依據的不斷增多,，hs-cTn 在非 ST 段抬高型心梗的早期診斷中的指導價值越來越被臨床所認可。
既往 hs-cTn 3 小時分診標準為：初次 hs-cTn 低于正常且 3 小時后復查值波動小于 50% 患者癥狀改善可排除心梗,，若波動值大于 50% 則考慮心梗,；若初次 hs-cTn 高于正常值（但不超過 5 倍），3 小時后復查值波動大于 20% 即可考慮心梗,；若第 1 次 hs-cTn 檢查即高于正常值 5 倍可直接考慮心梗,。
為了在更短時間窗內做出診斷和決策， 2015 版的指南增加了 hs-cTn 1 小時分診標準：初次 hs-cTnT 低于 12ng/L 且 1 小時后復查值波動小于 3ng/L,，患者可排除心梗,；若波動范圍在 3-5 ng/L 之間，不能排除心梗,，繼續(xù)觀察,；若波動范圍超過 5 ng/L 或第一次檢查即超過 52ng/L，需考慮心梗,。不難看出 hs-cTn 的動態(tài)改變是本段重點,，如果沒有這種動態(tài)改變的特點應考慮肌鈣蛋白增高是其它疾病引起。
后肌鈣蛋白時代的展望
hs-cTn 檢測的指標仍然是 cTn,，只不過這個檢測方法精確度高些,。心肌細胞正常的新陳代謝，以及長時間運動、發(fā)熱,、甲狀腺功能異常,、腎功能受損等都可以導致心肌微損害，短暫可逆的心肌缺血,、缺氧（如冠脈痙攣,、冠心病心絞痛）這些因素都可以引起血液中 cTnI,、cTnT 的微量升高,，過于敏感的診斷指標并不一定利于急性心肌梗死診斷。cTn 無法像心電圖那樣能夠更早期地捕捉到心肌梗死的信息,，后 cTn 時代應當致力于尋找一種能更加早期檢測到心肌壞死的心肌酶學指標,。
參考文獻
1. 中華醫(yī)學會心血管病學分會, 中華心血管病雜志編輯委員會. 急性 ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南. 中華心血管病雜志,2015, 43(5): 380-393.
2. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J, 2012, 33(20): 2551-2567.
3. Thygesen K, Alpert JS, White HD. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J, 2007, 28(20): 2525-2538.
4. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al.Myocardial infarction redefined--a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. Eur Heart J, 2000,21(18): 1502-1513.
5. Steg PG, James SK, Atar D, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J, 2012, 33(20): 2569-2619.
6. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation,2013, 127(4): e362-425.
7. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2014, 130(25): 2354-2394.
8. Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2016, 37(3): 267-315.
9. 中華醫(yī)學會心血管病學分會, 中華醫(yī)學會檢驗醫(yī)學分會. 高敏感方法檢測心肌肌鈣蛋白臨床應用中國專家共識（2014）. 中華內科雜志, 2015, 54(10): 899-904.
10. 中華心血管病雜志編輯委員會, 中華醫(yī)學會心血管病學分會. 高敏心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動脈綜合征中的應用中國專家共識. 中華心血管病雜志, 2012, 40(10): 809-812.
11. 沈立松. 評析《高敏心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動脈綜合征中的應用中國專家共識》. 中華檢驗醫(yī)學雜志,2012, 35(12): 1091-1093.
12. 中華醫(yī)學會心血管病學分會, 中華心血管病雜志編輯委員會. 非 ST 段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南. 中華心血管病雜志, 2012,40(5): 353-367.
13. 黃從新, 張澍, 馬長生等. 心房顫動: 目前的認識和治療建議——2012. 中華心律失常學雜志,2012,16(4): 246-289.
14. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation,2013, 128(16): 1810-1852.
