長(zhǎng)期以來(lái),，臨床工作者一直致力于尋找一種高敏感性和高特異性的冠心病血清診斷指標(biāo),。從 AST 到 LDH ，再到 CK ,、CK-MB,、Mb，最后到心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin, cTn）,、高敏心肌肌鈣蛋白（high-sensitive cardiac troponin, hs-cTn）,，對(duì)心肌損傷檢測(cè)的敏感性和特異性越來(lái)越高。 hs-cTn 可以檢出非常微小的心肌損傷,，具有高敏感性和高特異性,，為眾多指南所推薦。
cTn 存在于全身橫紋肌中,，由 C,、T、I 三個(gè)亞單位組成,。心肌 cTn的 T,、I 這兩個(gè)亞單位和其他部位橫紋肌 cTn 來(lái)自不同的基因，抗原性明顯不同,。當(dāng)心肌損傷時(shí)，游離于胞漿內(nèi)的少部分 cTnI 快速釋放入血循環(huán),，隨后更多 cTnI 和 cTnT 從壞死的肌纖維中游離到胞漿內(nèi)并釋放入血循環(huán),。
cTn 在急性心肌梗死診斷中的界值
目前急性心肌梗死診斷采用 1+1 模式：心肌酶學(xué)標(biāo)志物 （推薦 cTn）升高，伴下列至少 1 項(xiàng)：
（1）心肌缺血的臨床癥狀,；
（2）心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化,；
（3）心電圖出現(xiàn)病理性 Q 波,；
（4）影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。
那么 cTn 升高到多少可以診斷心肌梗死,？按照 2012 年全球急性心肌梗死統(tǒng)一定義的提法,，超過(guò)正常參考值上限的第 99 百分位值即界定為異常。需要注意的是,，剛接受 PCI 術(shù)后如果再梗,，診斷標(biāo)準(zhǔn)是超過(guò)正常參考值上限的第 99 百分位數(shù)值的 5 倍；剛接受 CABG 后再梗,，診斷標(biāo)準(zhǔn)是超過(guò)正常參考值上限的第 99 百分位數(shù)值的 10 倍,。
cTn 升高與急性心肌梗死的確診
cTn 升高僅能代表心肌細(xì)胞損傷，而由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂引起急性閉塞導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血缺氧最終壞死,，僅僅是心肌細(xì)胞損傷的眾多原因之一,。2012 年的全球急性心肌梗死統(tǒng)一定義列舉了 20 余種可以引起心肌細(xì)胞損傷的病因（表 1）。
表 1 肌鈣蛋白增高的各種病因
這當(dāng)中有些類(lèi)型的疾病無(wú)論從臨床癥狀,、心電圖表現(xiàn),、心肌酶學(xué)變化上都很難與急性心肌梗死區(qū)別。所以對(duì)急性心肌梗死的診斷不能僅僅局限于 1+1 的模式化理念,，要結(jié)合臨床表現(xiàn)和其它檢查手段綜合評(píng)定,，切勿將 cTn 升高和急性心肌梗死劃等號(hào)。
cTn 陰性與急性心肌梗死的排除
從心肌梗死全球統(tǒng)一定義來(lái)看,，沒(méi)有心肌酶學(xué)陰性的急性心肌梗死,，但以下這些情況仍需要排除：
（1） cTn 釋放入外周循環(huán)時(shí)間窗未到，隨后會(huì)被檢測(cè)證實(shí)升高,；
（2） cTn 釋放入外周循環(huán)時(shí)間窗未到患者就已經(jīng)猝死,；
（3） 檢驗(yàn)試劑不可靠；
（4） 壞死心肌組織產(chǎn)生的 cTn 無(wú)法釋入循環(huán),。
（5）如果在急性冠脈綜合征中血管曾經(jīng)閉塞或?yàn)l臨閉塞,，引起典型胸痛癥狀和兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián) ST 段弓背上抬超過(guò)診斷值，經(jīng)過(guò)積極治療或血運(yùn)重建使得本已經(jīng)閉塞或?yàn)l臨閉塞的血管得以再通,，cTn 未升高,，是否算急性心肌梗死？目前 hs-cTn 敏感性足以檢測(cè)出微小的梗死病灶,，甚至連心衰,、腎衰出現(xiàn)心肌微壞死都能檢出，上述情況如果并未引起心肌壞死和 cTn 增高,，那本身也就不符合心肌梗死的定義,。
cTn 升高之前血運(yùn)重建的決策的把握
對(duì)于 ST 段抬高型急性心肌梗死，在已經(jīng)出現(xiàn)典型胸痛癥狀、 ST 段弓背上抬但 cTn 還是陰性時(shí),，如何把握血運(yùn)重建的決策,？我們先來(lái)看一下不同心肌酶學(xué)指標(biāo)的上升曲線（圖 1）。
圖 1 不同心肌酶指標(biāo)在心肌損傷時(shí)的變化曲線
cTn 在發(fā)病 3～4 小時(shí)左右才開(kāi)始升高,，而急性心肌梗死后血運(yùn)重建時(shí)間越短其凈收益就越大,，如果能在發(fā)病 3 個(gè)小時(shí)之內(nèi)開(kāi)始溶栓治療，其效果等同于 PCI 治療,，甚至提倡可以在院前急救車(chē)上開(kāi)始溶栓治療,。按目前常規(guī) cTn 檢測(cè)方法，3 個(gè)小時(shí)之內(nèi)似乎很難檢測(cè)到 cTn 增高,。
筆者認(rèn)為,，臨床中少數(shù) STEMI 病例到了檢測(cè)時(shí)間窗，cTn 還是陰性,，而癥狀和心電圖都很典型,，此時(shí)如果血運(yùn)重建的決策是 PCI，那么不必再等 cTn 增高,，可先行冠脈造影明確診斷,，如果造影結(jié)果不支持急性心肌梗死，下一步的球囊擴(kuò)張和支架置入可以隨時(shí)終止,。
但在眾多的基層醫(yī)院,，如果血運(yùn)重建的決策是溶栓治療，沒(méi)有心肌酶學(xué)作為后盾時(shí)要慎之又慎,。溶栓治療開(kāi)弓沒(méi)有回頭箭,，一旦開(kāi)始溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)隨之而來(lái)。另外溶栓治療比 PCI 有更多的絕對(duì)禁忌證和相對(duì)禁忌證,，一旦治療失敗這些禁忌證都會(huì)被放在放大鏡下細(xì)細(xì)審視,。
cTn 與心力衰竭
cTn 輕度升高是冠心病急性心肌梗死引起還是心衰引起？cTn 升高 10 倍是急性心肌梗死嗎,？心衰的 cTn 一般不超過(guò) 3 倍嗎,？在心衰中 cTn 升高水平越高遠(yuǎn)期死亡率越高嗎？
回答這些問(wèn)題,，首先需要明確兩點(diǎn)：（1）心衰分為急性心衰和慢性心衰,；（2）心衰的病因?qū)W診斷是重點(diǎn)。
首先,，經(jīng)嚴(yán)格藥物治療后,，長(zhǎng)期慢性中度心衰是不能和急性中度心衰納入同一體系評(píng)價(jià) cTn 意義的。在慢性心衰前提下,，即使中,、重度心衰也很難引起 cTn 10 倍以上的增高，甚至長(zhǎng)期高于正常值就已經(jīng)可以對(duì)遠(yuǎn)期死亡率造成重大影響。
其次,，如果有ST 段弓背上抬或新發(fā)左束支阻滯或病理性 Q 波，此時(shí) cTn 增高伴有心衰,，那么在 12 小時(shí)甚至 24 小時(shí)之內(nèi)各種血運(yùn)重建的收益是明顯的,，不必糾結(jié) cTn 增高到底是心衰還是急性心肌梗死引起。
最后,，若僅有 ST 段壓低或 T 波倒置伴胸悶,、胸痛，那么 cTn 增高是因非 ST 段抬高型急性心肌梗死引起還是因心衰加重引起,？ NSTEMI 和 STEMI 從發(fā)病機(jī)制,、診斷流程到治療方案都有很大不同，所以 cTn 的解讀方式也不相同,，對(duì)?NSTEMI 患者也不推薦溶栓,。無(wú)論是心衰還是 NSTEMI，只要 cTn 升高即屬高危,，有 PCI 指征,，如果伴隨心源性休克，有條件應(yīng)迅速 PCI 治療,。
cTn 與腎功能不全
在慢性腎功能不全患者中常出現(xiàn) cTnT,、cTnI 增高而不伴有急性冠脈綜合征的情況。有研究表明臨床上無(wú)急性冠脈綜合征的慢性腎功能不全患者中有近 50% cTnT 升高,，近 20% 會(huì)出現(xiàn) cTnI 的升高,。
慢性腎功能不全引起 cTn 增高，考慮主要和慢性腎功能不全尤其是尿毒癥時(shí)引起心衰,、心肌炎,、心包炎導(dǎo)致心肌微損傷有關(guān)。同時(shí) GFR 下降導(dǎo)致 cTn 分解片段清除障礙,。對(duì)于病情穩(wěn)定的慢性腎功能不全患者,， cTn 升高，其近期或遠(yuǎn)期的死亡率增加 2～5 倍,。
致力于慢性腎衰患者 cTn 正常值校正公式的研究很多,，部分研究確實(shí)也界定了依據(jù) GFR 的 cTnT、cTnI 的校正公式,，但由于影響因素眾多,，計(jì)算公式繁瑣，不適宜在臨床推廣,。
總之在臨床實(shí)踐中我們應(yīng)該意識(shí)到慢性腎功能不全患者 cTnT,、cTnI 會(huì)出現(xiàn)增高并和 GFR 有明確的相關(guān)性，具體校正公式無(wú)法確定。但如果出現(xiàn) cTnT,、cTnI 明顯增高或升高符合急性心肌梗死的變化規(guī)律應(yīng)視為有臨床意義的增高,，可結(jié)合患者癥狀及其他臨床檢查診斷急性心肌梗死。
hs-cTn 的解讀
hs-cTn 是指在表面健康人群中,，至少有 50% 以上的人能夠檢測(cè)出具體數(shù)值,，并且在參考范圍上限第 99 百分位數(shù)值的 CV 值應(yīng) ≤ 10% 的 cTn 檢測(cè)方法。hs-cTn 更為精確,、波動(dòng)更小,，取代傳統(tǒng)的 cTn 無(wú)疑將是一種趨勢(shì)。隨著近年循證學(xué)依據(jù)的不斷增多,，hs-cTn 在非 ST 段抬高型心梗的早期診斷中的指導(dǎo)價(jià)值越來(lái)越被臨床所認(rèn)可,。
既往 hs-cTn 3 小時(shí)分診標(biāo)準(zhǔn)為：初次 hs-cTn 低于正常且 3 小時(shí)后復(fù)查值波動(dòng)小于 50% 患者癥狀改善可排除心梗，若波動(dòng)值大于 50% 則考慮心梗,；若初次 hs-cTn 高于正常值（但不超過(guò) 5 倍）,，3 小時(shí)后復(fù)查值波動(dòng)大于 20% 即可考慮心梗；若第 1 次 hs-cTn 檢查即高于正常值 5 倍可直接考慮心梗,。
為了在更短時(shí)間窗內(nèi)做出診斷和決策,， 2015 版的指南增加了 hs-cTn 1 小時(shí)分診標(biāo)準(zhǔn)：初次 hs-cTnT 低于 12ng/L 且 1 小時(shí)后復(fù)查值波動(dòng)小于 3ng/L，患者可排除心梗,；若波動(dòng)范圍在 3-5 ng/L 之間,，不能排除心梗，繼續(xù)觀察,；若波動(dòng)范圍超過(guò) 5 ng/L 或第一次檢查即超過(guò) 52ng/L,，需考慮心梗。不難看出 hs-cTn 的動(dòng)態(tài)改變是本段重點(diǎn),，如果沒(méi)有這種動(dòng)態(tài)改變的特點(diǎn)應(yīng)考慮肌鈣蛋白增高是其它疾病引起,。
后肌鈣蛋白時(shí)代的展望
hs-cTn 檢測(cè)的指標(biāo)仍然是 cTn，只不過(guò)這個(gè)檢測(cè)方法精確度高些,。心肌細(xì)胞正常的新陳代謝,，以及長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱,、甲狀腺功能異常,、腎功能受損等都可以導(dǎo)致心肌微損害，短暫可逆的心肌缺血,、缺氧（如冠脈痙攣,、冠心病心絞痛）這些因素都可以引起血液中 cTnI、cTnT 的微量升高,，過(guò)于敏感的診斷指標(biāo)并不一定利于急性心肌梗死診斷,。cTn 無(wú)法像心電圖那樣能夠更早期地捕捉到心肌梗死的信息,，后 cTn 時(shí)代應(yīng)當(dāng)致力于尋找一種能更加早期檢測(cè)到心肌壞死的心肌酶學(xué)指標(biāo)。
參考文獻(xiàn)
1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 急性 ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南. 中華心血管病雜志,2015, 43(5): 380-393.
2. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J, 2012, 33(20): 2551-2567.
3. Thygesen K, Alpert JS, White HD. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J, 2007, 28(20): 2525-2538.
4. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al.Myocardial infarction redefined--a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. Eur Heart J, 2000,21(18): 1502-1513.
5. Steg PG, James SK, Atar D, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J, 2012, 33(20): 2569-2619.
6. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation,2013, 127(4): e362-425.
7. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2014, 130(25): 2354-2394.
8. Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2016, 37(3): 267-315.
9. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì). 高敏感方法檢測(cè)心肌肌鈣蛋白臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2014）. 中華內(nèi)科雜志, 2015, 54(10): 899-904.
10. 中華心血管病雜志編輯委員會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 高敏心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí). 中華心血管病雜志, 2012, 40(10): 809-812.
11. 沈立松. 評(píng)析《高敏心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012, 35(12): 1091-1093.
12. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 非 ST 段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南. 中華心血管病雜志, 2012,40(5): 353-367.
13. 黃從新, 張澍, 馬長(zhǎng)生等. 心房顫動(dòng): 目前的認(rèn)識(shí)和治療建議——2012. 中華心律失常學(xué)雜志,2012,16(4): 246-289.
14. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation,2013, 128(16): 1810-1852.
