今天我們的主角是 DAVNNT（Dual atrioventricular nodal non-re-entrant tachycardia）,，即房室結(jié)非折返性心動(dòng)過(guò)速,。

心動(dòng)過(guò)速仍然和房室結(jié)相關(guān)，房室結(jié)仍然存在功能不同的快慢徑路,，但 DAVNNT 和 AVNRT 不同,，心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制不是房室結(jié)內(nèi)的折返，而是心房激動(dòng)分別沿快徑路和慢徑路前傳,，形成兩次心室激動(dòng),，叫做「double fire」，也可以稱之為「一石二鳥」,。DAVNNT 心電圖表現(xiàn)易和其他類型的心律失?；煜绶吭?、房顫甚至室速等,，影響到進(jìn)一步的治療決策，因而近年來(lái)逐漸受到重視,。

（一）DAVNNT 的發(fā)病機(jī)制和心電圖表現(xiàn)

DAVNNT 發(fā)病機(jī)制為房室結(jié)存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的兩條徑路,，心房激動(dòng)可沿不同的徑路前傳分別激動(dòng)心室，因而心電圖上呈現(xiàn)為「一石二鳥」的特征性表現(xiàn),。心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生對(duì)兩條徑路的傳導(dǎo)速度有著嚴(yán)格的要求,，心房沖動(dòng)經(jīng)此下傳心室，每次均需留給心室足夠的時(shí)間以脫離不應(yīng)期,。DAVNNT 的心電圖表現(xiàn)和機(jī)制見(jiàn)圖 1,。

圖 1 可見(jiàn) DAVNNT 的特征性「double fire」心電圖表現(xiàn)，右側(cè)梯形圖形象展示了心房激動(dòng)分別經(jīng)快徑路和慢徑路前傳形成兩次心室激動(dòng)

（二）DAVNNT 的臨床表現(xiàn)

DAVNNT 發(fā)病年齡變化范圍大,，最小病例為 5 歲,，最大者 84 歲，男女發(fā)病率接近,。DAVNNT 的典型癥狀為心悸,，也有非特異性癥狀如乏力、暈厥、胸痛等,。長(zhǎng)期的 DAVNNT 可誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速性心肌病,，導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、活動(dòng)耐量減低及射血分?jǐn)?shù)降低,，及時(shí)治療多可恢復(fù),。部分植入 ICD 的患者發(fā)生了 DAVNNT，會(huì)導(dǎo)致 QRS 波計(jì)數(shù)落入室速或室顫區(qū)域,，引起誤放電（圖 2）。

圖 2：DAVNNT 可導(dǎo)致 ICD 植入患者 QRS 波超計(jì)數(shù)

（三）DAVNNT 的鑒別診斷

DAVNNT 發(fā)病率并不高,，迄今為止的病例報(bào)道在 60~80 例左右,，其逐漸受到重視是因其心電圖易和其他心律失常混淆,，影響到進(jìn)一步的治療決策,。容易和 DAVNNT 混淆的心律失常包括竇速、房早二聯(lián)律,、房顫,、室早、室速等（表 1）,。竇速和房早和 AVNNT 的區(qū)別在于「double fire」的第二個(gè) QRS 波前有 P 波,，其為竇性 P 波時(shí)為竇速，為提前激動(dòng)的異位 P 波時(shí),，多為房早二聯(lián)律（圖 3）,，部分 P 波在體表心電圖上難以鑒別，可借助于心內(nèi)電生理檢查,。房顫時(shí) P 波消失,，代之以 f 波，RR 間期絕對(duì)不齊,，和 DAVNNT 的有規(guī)律的心律不齊不同,。室早二聯(lián)律時(shí)室早的 QRS 波和竇性激動(dòng)的 QRS 差別明顯，容易區(qū)別,。室速時(shí)表現(xiàn)的相對(duì)均一的寬大畸形的 QRS 波,，可發(fā)現(xiàn)房室分離、融合波等特征性現(xiàn)象,，心內(nèi)電生理進(jìn)一步分析心房信號(hào)和心室信號(hào)的關(guān)系有助于進(jìn)一步的鑒別,。

表 1：DAVNNT 的鑒別

圖 3 DAVNNT 和房早二聯(lián)律的鑒別：AB 圖可見(jiàn)典型的「double fire」心電圖表現(xiàn)，心內(nèi)電生理一個(gè)對(duì)應(yīng)兩個(gè)心室波表現(xiàn)的更為明確,。CD 圖提示為房早二聯(lián)律,，T 波終末部可見(jiàn)異位 P 波，心內(nèi)電生理可見(jiàn)明確的 1:1 房室關(guān)系。HRA 代表右心房,，HBE 代表希氏束,，RV 代表右心室，CS 代表冠狀竇

（四）DAVNNT 的治療

DAVNNT 的治療和 AVNRT 類似,，因房室結(jié)存在多余的徑路是其發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié),，去除多余的徑路即是治療的主要方法。消融慢徑進(jìn)行房室結(jié)改良是當(dāng)前 DAVNNT 的治療方法,，有經(jīng)驗(yàn)的中心成功率在 95% 以上,，并發(fā)癥和 AVNRT 的消融類似，完全性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率不到 1%,。

（五）小結(jié)

同樣是房室結(jié)雙徑路,，折返起來(lái)形成了 AVNRT，構(gòu)成了陣發(fā)性室上速的中流砥柱,，非折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)形成了 DAVNNT,，具有特征性的「一石二鳥」心電圖表現(xiàn)，容易和竇速,、房早二聯(lián)律,、室早、室速,、房顫等常見(jiàn)心律失?；煜蛑委煼椒ㄥ漠?，認(rèn)真鑒別十分必要,。DAVNNT 可導(dǎo)致心悸、心動(dòng)過(guò)速性心肌病,、ICD 誤放電等,，及時(shí)通過(guò)射頻消融消融慢徑改良房室結(jié)，可以取得良好的治療效果,。

參考文獻(xiàn)

1. Denes P, WuD, Dhingra R, Chuquimia R, Rosen K. Demonstration of dual A-V nodal pathways in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia. Circulation 1973; 48:549–55.

2. JackmanW, Beckman K, McClelland J,Wang X, Friday K, RomanCet al. Treatment of supraventricular tachycardia due to atrioventricular nodal reentry, by radiofrequency catheter ablation of slow-pathway conduction. N Engl J Med 1992;327:313-8.

3. Aasbo J, Prasertwitayakij N, Morady F, Jongnarangsin K. Nonreentrant dual atrioventricular nodal tachycardia in a patient with atrioventricular nodal conduction abnormality.Heart Rhythm 2009;6:1504-6.

4. Haman L, Praus R, Parizek P. Non-re-entrant atrioventricular nodal tachycardia. Mil Med 2009;174:866-8.

5. Jastrzebski M, Kukla P. Tachycardia caused by a double fire -simultaneous double atrioventricular nodal conduction: a rare or underdiagnosed arrhythmia? Spectrum of electrocardiographic pictures in three patients. Kardiol Pol 2009;67:77–86.

6.Christiane Peiker, Christian Pott, Lars Eckardt. Dual atrioventricular nodal non-re-entrant tachycardia. Europace (2016) 18, 332-339.