血鉀高達 10.22 mmol/L 的患者你碰到過嗎？
對于高鉀血癥的心電圖變化,，T 波高尖易見,，但竇室傳導(dǎo)、QRS-T 融合等變化難求,，因絕大部分患者在進一步惡化前已經(jīng)得到妥善的處理,。
在這里分享一例于 3 小時內(nèi)血鉀急劇上升并最終發(fā)展為室顫的病例，幾乎包含了所有高鉀血癥典型的心電圖演變,。再者,，對高鉀血癥的識別和處理進行簡明扼要的總結(jié)。
病史簡要
患者男,，30 歲,，因「突發(fā)昏迷伴嘔吐 3 小時」入急診。查體：P 116 bpm,，R 33 bpm,，BP 177/78 mmHg。深昏迷,，瞳孔等圓等大,，對光反射遲鈍，肌張力稍高,，角膜反射,、腹壁反射、膝腱反射消失,。急查頭顱 CT 提示蛛網(wǎng)膜下腔出血,、腦干梗死。遂轉(zhuǎn)入 ICU 予監(jiān)測,、機械輔助呼吸,、控制血壓、降顱壓,、營養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡等治療,。
入院后（Day1-Day2）出現(xiàn)較難糾正的低鉀血癥,，予胃管注入及靜脈補鉀，每日予氯化鉀 7~9 g,，血鉀波動于 2~2.5 mmol/L 左右,。
Day2 的 14：03 復(fù)查血鉀為 2.41 mmol/L，18:00 血鉀為 2.34 mmol/L,。20:15 觀察心電監(jiān)護示波形較前變化,，遂復(fù)查床邊心電圖（圖 1 A,B）。
圖 1?床邊心電圖結(jié)果
如上圖,，圖 1?心電圖中可見以下特征性變化：
（1） T 波高尖,，以胸導(dǎo)聯(lián)明顯。
（2）?P 波消失,，考慮竇室傳導(dǎo),。
（3）?QRS 波增寬，表現(xiàn)為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形,。V1 導(dǎo)聯(lián)類似 Brugada 心電圖改變,。
以上心電圖改變均提示嚴(yán)重高鉀血癥，但考慮 18:00 血鉀為 2.34 mmol/L,，遂決定急查血鉀并等待結(jié)果回報后再處理,。
20：30 后心電監(jiān)護出現(xiàn) QRS-T 融合波（圖 2A），并衍變?yōu)檎也ㄐ危˙）,，最終蛻變?yōu)槭翌潱–）,。 立即予胸外按壓，約 9 min 后室顫終止,。
圖 2 心電監(jiān)護出現(xiàn)的心電圖波形
立即行血氣分析,，結(jié)果回報血鉀 10.03 mmol/L。靜脈急診生化回報血鉀 10.22 mmol/L（20：00 抽血）,?？紤]嚴(yán)重高鉀血癥引起的心律失常，遂給予胰島素 10U+10% GS 500 ml 靜脈點滴,，5% 碳酸氫鈉 125 ml 靜脈點滴,，10% 葡萄糖酸鈣 10 ml 靜推，并行緊急床邊血液透析,。
次晨 06:37 復(fù)查血鉀 3.16 mmol/L,，期間未再發(fā)心律失常。復(fù)查心電圖大致正常,，T 波高尖,、QRS 波增寬、V1 Brugada 樣改變消失（圖 3）。
圖 3 血透后,，血鉀 3.16 mmol/L,，心電圖大致正常
心電圖改變
該病例血鉀高達 10.22 mmol/L,，較完整地展示了嚴(yán)重高鉀血癥心電圖的演變過程,，包括 T 波高尖、QRS 波增寬,、V1 導(dǎo)聯(lián) Brugada 樣改變,、竇室傳導(dǎo)、QRS-T 融合而后出現(xiàn)正弦波,，最終蛻變?yōu)槭翌?，而血透后血鉀水平恢?fù)正常，以上心電圖改變立即消失,。
在高鉀血癥中,，不同的血鉀水平，對應(yīng)不同的心電圖改變,，大致如下表所示（表格 1）
表 1 典型的高血鉀所致心電圖改變規(guī)律 
診療指導(dǎo)
而高鉀血癥的原因有很多,，常見的包括溶血、腎功能不全,、攝入含鉀藥物過多,、使用保鉀藥物（螺內(nèi)酯、ACEI/ARB）,、輸注過多庫存血,、酸中毒等等。
本例患者多次復(fù)查肌酐正常,，尿量正常,，無明顯酸中毒，未使用保鉀藥物,，未輸血,，未進食的情況下每日補氯化鉀 7~9 g（胃管注入或加入 3 升袋滴注），故 3 小時內(nèi)發(fā)生血鉀急劇上升的原因未明,。在后續(xù)治療中,，患者（Day3-5）雖未再發(fā)心律失常，但又多次發(fā)生血鉀大幅波動（2.12~5.85 mmol/L）,。筆者考慮可能與蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦梗引起的血鉀調(diào)節(jié)紊亂相關(guān),，特別是細胞內(nèi)外鉀離子的調(diào)節(jié)紊亂。
至于高鉀血癥的治療,，血鉀大于 6.5 mmol/L 即具有急診透析指征,，而本例患者透析指征明確，在準(zhǔn)備透析的等待過程中，可同時使用藥物（表格 2）,。如血鉀小于 6.5 mmol/L,，可先嘗試降鉀藥物治療。
表 2 高鉀血癥的藥物治療 
本文作者為中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心血管內(nèi)科劉文浩博士,、麥憬霆主治醫(yī)師,。
