血鉀高達(dá) 10.22 mmol/L 的患者你碰到過(guò)嗎？

對(duì)于高鉀血癥的心電圖變化,，T 波高尖易見(jiàn),，但竇室傳導(dǎo)、QRS-T 融合等變化難求,，因絕大部分患者在進(jìn)一步惡化前已經(jīng)得到妥善的處理,。

在這里分享一例于 3 小時(shí)內(nèi)血鉀急劇上升并最終發(fā)展為室顫的病例,，幾乎包含了所有高鉀血癥典型的心電圖演變,。再者，對(duì)高鉀血癥的識(shí)別和處理進(jìn)行簡(jiǎn)明扼要的總結(jié),。

病史簡(jiǎn)要

患者男，30 歲,，因「突發(fā)昏迷伴嘔吐 3 小時(shí)」入急診,。查體：P 116 bpm，R 33 bpm,，BP 177/78 mmHg,。深昏迷,，瞳孔等圓等大，對(duì)光反射遲鈍,，肌張力稍高,，角膜反射、腹壁反射,、膝腱反射消失,。急查頭顱 CT 提示蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦干梗死,。遂轉(zhuǎn)入 ICU 予監(jiān)測(cè),、機(jī)械輔助呼吸,、控制血壓,、降顱壓、營(yíng)養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡等治療,。

入院后（Day1-Day2）出現(xiàn)較難糾正的低鉀血癥,，予胃管注入及靜脈補(bǔ)鉀，每日予氯化鉀 7~9 g,，血鉀波動(dòng)于 2~2.5 mmol/L 左右,。

Day2 的 14：03 復(fù)查血鉀為 2.41 mmol/L，18:00 血鉀為 2.34 mmol/L,。20:15 觀察心電監(jiān)護(hù)示波形較前變化,，遂復(fù)查床邊心電圖（圖 1 A,B）。

圖 1?床邊心電圖結(jié)果

如上圖,，圖 1?心電圖中可見(jiàn)以下特征性變化：

（1） T 波高尖,，以胸導(dǎo)聯(lián)明顯。

（2）?P 波消失,，考慮竇室傳導(dǎo),。

（3）?QRS 波增寬，表現(xiàn)為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形,。V1 導(dǎo)聯(lián)類似 Brugada 心電圖改變,。

以上心電圖改變均提示嚴(yán)重高鉀血癥，但考慮 18:00 血鉀為 2.34 mmol/L,，遂決定急查血鉀并等待結(jié)果回報(bào)后再處理,。

20：30 后心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn) QRS-T 融合波（圖 2A），并衍變?yōu)檎也ㄐ危˙）,，最終蛻變?yōu)槭翌潱–）,。 立即予胸外按壓，約 9 min 后室顫終止,。

圖 2 心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)的心電圖波形

立即行血?dú)夥治?，結(jié)果回報(bào)血鉀 10.03 mmol/L,。靜脈急診生化回報(bào)血鉀 10.22 mmol/L（20：00 抽血）?？紤]嚴(yán)重高鉀血癥引起的心律失常,，遂給予胰島素 10U+10% GS 500 ml 靜脈點(diǎn)滴，5% 碳酸氫鈉 125 ml 靜脈點(diǎn)滴,，10% 葡萄糖酸鈣 10 ml 靜推,，并行緊急床邊血液透析。

次晨 06:37 復(fù)查血鉀 3.16 mmol/L,，期間未再發(fā)心律失常,。復(fù)查心電圖大致正常，T 波高尖,、QRS 波增寬,、V1 Brugada 樣改變消失（圖 3）。

圖 3 血透后,，血鉀 3.16 mmol/L,，心電圖大致正常

心電圖改變

該病例血鉀高達(dá) 10.22 mmol/L，較完整地展示了嚴(yán)重高鉀血癥心電圖的演變過(guò)程,，包括 T 波高尖,、QRS 波增寬、V1 導(dǎo)聯(lián) Brugada 樣改變,、竇室傳導(dǎo),、QRS-T 融合而后出現(xiàn)正弦波，最終蛻變?yōu)槭翌?，而血透后血鉀水平恢?fù)正常,，以上心電圖改變立即消失。

在高鉀血癥中,，不同的血鉀水平,，對(duì)應(yīng)不同的心電圖改變，大致如下表所示（表格 1）

表 1 典型的高血鉀所致心電圖改變規(guī)律

診療指導(dǎo)

而高鉀血癥的原因有很多,，常見(jiàn)的包括溶血,、腎功能不全、攝入含鉀藥物過(guò)多,、使用保鉀藥物（螺內(nèi)酯,、ACEI/ARB）、輸注過(guò)多庫(kù)存血,、酸中毒等等,。

本例患者多次復(fù)查肌酐正常，尿量正常,，無(wú)明顯酸中毒,，未使用保鉀藥物,，未輸血，未進(jìn)食的情況下每日補(bǔ)氯化鉀 7~9 g（胃管注入或加入 3 升袋滴注）,，故 3 小時(shí)內(nèi)發(fā)生血鉀急劇上升的原因未明,。在后續(xù)治療中，患者（Day3-5）雖未再發(fā)心律失常,，但又多次發(fā)生血鉀大幅波動(dòng)（2.12~5.85 mmol/L）,。筆者考慮可能與蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦梗引起的血鉀調(diào)節(jié)紊亂相關(guān)，特別是細(xì)胞內(nèi)外鉀離子的調(diào)節(jié)紊亂,。

至于高鉀血癥的治療,，血鉀大于 6.5 mmol/L 即具有急診透析指征，而本例患者透析指征明確,，在準(zhǔn)備透析的等待過(guò)程中,，可同時(shí)使用藥物（表格 2）。如血鉀小于 6.5 mmol/L,，可先嘗試降鉀藥物治療,。

表 2 高鉀血癥的藥物治療

本文作者為中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心血管內(nèi)科劉文浩博士,、麥憬霆主治醫(yī)師,。