射頻消融已成為陣發(fā)性房顫患者維持竇性心律的重要治療手段,。在 2014 年 ACC 發(fā)布的房顫管理指南中,，對(duì)癥狀性陣發(fā)性房顫患者行射頻消融，被列為 I 類指證,。
對(duì)于陣發(fā)性房顫患者,，首次射頻消融的成功率可達(dá)到 85%~90%，但 35%~45% 的患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā),，需進(jìn)行二次射頻消融,。復(fù)發(fā)的主要原因是肺靜脈隔離后出現(xiàn)電傳導(dǎo)的恢復(fù)。有觀察性研究曾發(fā)現(xiàn),，在陣發(fā)性房顫肺靜脈隔離后,，應(yīng)用腺苷誘發(fā)肺靜脈和左心房之間的電傳導(dǎo)，指導(dǎo)進(jìn)一步的消融,，可降低陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)率?，F(xiàn)對(duì)腺苷實(shí)驗(yàn)在陣發(fā)性房顫肺靜脈隔離術(shù)后的作用進(jìn)行綜述。
腺苷在肺靜脈傳導(dǎo)中的作用
一項(xiàng)犬類動(dòng)物實(shí)驗(yàn)揭示了腺苷在肺靜脈傳導(dǎo)中作用的重要機(jī)制,，腺苷可導(dǎo)致肺靜脈內(nèi)心肌細(xì)胞超極化,，增強(qiáng)其傳導(dǎo)速度,，從而在肺靜脈分離后出現(xiàn)電傳導(dǎo)的恢復(fù)。Hamid Ghanbari 等研究發(fā)現(xiàn),，腺苷更容易使射頻消融損傷較輕的心肌細(xì)胞恢復(fù)興奮性，多數(shù)電傳導(dǎo)恢復(fù)發(fā)生在肺靜脈隔離術(shù)后的 30~60 分鐘（圖 1）,。
圖 1 腺苷試驗(yàn)中肺靜脈分離術(shù)后電傳導(dǎo)恢復(fù)的時(shí)間
腺苷實(shí)驗(yàn)：指導(dǎo)進(jìn)一步射頻消融
肺靜脈隔離后需要分別檢測(cè)各個(gè)肺靜脈電傳導(dǎo)的恢復(fù)情況,，每次檢測(cè)腺苷用量在 6~24 mg，出現(xiàn) 2 度 II 型或 3 度房室傳導(dǎo)延遲組織時(shí)不再增加腺苷劑量,，根據(jù)腔內(nèi)圖判斷電傳導(dǎo)恢復(fù)的部位,，再次進(jìn)行消融，消融后再次應(yīng)用腺苷檢測(cè)是否存在肺靜脈電傳導(dǎo)的恢復(fù),，直至達(dá)到「真正的肺靜脈隔離」（圖 2）,。
圖 2 腺苷實(shí)驗(yàn)中顯示肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)，并指導(dǎo)進(jìn)一步的射頻消融,。 LAA：左房電位,；PV：肺靜脈電位
腺苷實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)肺靜脈隔離后進(jìn)一步的射頻消融對(duì)房顫復(fù)發(fā)率的影響
早期的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，腺苷實(shí)驗(yàn)應(yīng)用于肺靜脈隔離術(shù)后,，顯露肺靜脈電傳導(dǎo),，并指導(dǎo)進(jìn)一步的射頻消融，可降低陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)率,。
在最近開(kāi)展的 ADVICE（Adenosine Following Pulmonary Vein Isolation to Target Dormant Conduction Elimination trial）隨機(jī)研究中,，所有患者在肺靜脈隔離后進(jìn)行腺苷實(shí)驗(yàn)誘發(fā)電傳導(dǎo)的恢復(fù)，并隨機(jī)分為進(jìn)一步射頻消融組和對(duì)照組,。研究的初步結(jié)果顯示腺苷誘發(fā)肺靜脈電傳導(dǎo)后進(jìn)一步行射頻消融組,，遠(yuǎn)期房顫的復(fù)發(fā)率降低。這提示肺靜脈隔離后應(yīng)用腺苷誘發(fā)出的肺靜脈電傳導(dǎo)的恢復(fù),，和房顫的復(fù)發(fā)率相關(guān),，以此為指導(dǎo)進(jìn)行進(jìn)一步的射頻消融，可降低房顫的復(fù)發(fā)率,。
但也有研究得出不同的結(jié)果,，Michigan 大學(xué)進(jìn)行了類似的研究，129 例陣發(fā)性房顫擬行射頻消融的患者,，61 例納入腺苷實(shí)驗(yàn)組,，23 例（37%）的患者誘發(fā)出肺靜脈電傳導(dǎo)，誘發(fā)出肺靜脈電傳導(dǎo)的患者進(jìn)行進(jìn)一步的射頻消融,，在為期 1 年左右的隨訪時(shí)間內(nèi),，腺苷實(shí)驗(yàn)組和非腺苷實(shí)驗(yàn)組在房顫復(fù)發(fā)率方面未見(jiàn)明顯差異。分析其原因可能為：
（1）進(jìn)一步的消融仍未能達(dá)到「真正的肺靜脈隔離」：腺苷誘發(fā)的肺靜脈電傳導(dǎo)持續(xù)時(shí)間短,，雖根據(jù)腔內(nèi)圖可大致確定電傳導(dǎo)恢復(fù)的部位,，但不能精確，以此進(jìn)行消融，可能只短暫達(dá)到了「消除」電傳導(dǎo)的效果,；
（2）腺苷實(shí)驗(yàn)誘發(fā)的肺靜脈電傳導(dǎo)并非導(dǎo)致房顫復(fù)發(fā)的原因：腺苷實(shí)驗(yàn)多作用于射頻消融損傷較輕的心肌細(xì)胞,，增加其興奮性，對(duì)損傷較重的細(xì)胞影響較小,，以此誘發(fā)的肺靜脈電傳導(dǎo)可能并非導(dǎo)致遠(yuǎn)期房顫復(fù)發(fā)的原因,，增加腺苷的劑量，可能進(jìn)一步增加損傷較重的心肌細(xì)胞的興奮性,，誘發(fā)出更多的肺靜脈電傳導(dǎo),，但受限于房室傳導(dǎo)阻滯等原因，研究及臨床均不可行,。另外,，在既往研究中發(fā)現(xiàn)，在房顫復(fù)發(fā)的患者中,，可由腺苷實(shí)驗(yàn)誘發(fā)出肺靜脈電電傳導(dǎo)的僅占 10%~13%,，質(zhì)疑了腺苷實(shí)驗(yàn)在肺靜脈隔離術(shù)后應(yīng)用的價(jià)值；
（3）當(dāng)前隨訪時(shí)間短,，尚未觀察到統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異,。
展望
腺苷實(shí)驗(yàn)應(yīng)用于肺靜脈隔離術(shù)后能否進(jìn)一步降低房顫的復(fù)發(fā)率尚未確定，需要進(jìn)一步的大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以確定,，ADVICE 的結(jié)果有望回答上述問(wèn)題,。陣發(fā)性房顫的射頻消融已經(jīng)取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，可使大部分患者恢復(fù)竇性心律,，但仍有 30%~45% 的患者面臨復(fù)發(fā)及再次射頻消融的風(fēng)險(xiǎn),，探索腺苷實(shí)驗(yàn)及其他可降低射頻消融后房顫復(fù)查的治療手段，可進(jìn)一步提高陣發(fā)性房顫射頻消融的療效,。
本文作者為北京大學(xué)人民醫(yī)院何金山醫(yī)生,。
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