房顫是臨床中最常見的心律失常，總體人群發(fā)病率在 1%～2%,，房顫是增齡性疾病,，在 80 歲以上患者中，其發(fā)病率可達(dá) 6%～8%,，而在 30 歲以下無結(jié)構(gòu)性心臟病的患者中,，其發(fā)病率不足 0.1%。預(yù)激綜合征是一種先天性心臟發(fā)育異常,，由房室之間異常連接通道引起,，人群發(fā)病率約為 0.15%,。
對(duì)于無結(jié)構(gòu)性心臟病的年輕人或青年人，房顫和預(yù)激綜合征均不是高發(fā)病,，兩者如無相互影響,，遇到一起的概率應(yīng)大概為 0.15%×0.1%= 0.00015%。而實(shí)際情況卻是在預(yù)激綜合征患者中有近 1/3 合并房顫,，和上面計(jì)算的概率明顯不符,，那么，為什么預(yù)激綜合征總是遇到房顫呢,？?jī)烧咧g到底有什么聯(lián)系,？且讓我們從頭說起。
（一）預(yù)激綜合征的原因和心電圖表現(xiàn)
預(yù)激綜合征發(fā)生的根本原因?yàn)樾呐K先天發(fā)育異常,，于房室之間出現(xiàn)了異常的傳導(dǎo)通路（篇幅限制，本文只討論典型的房室旁路,，其他房束旁路,、束室旁路等不在討論范圍內(nèi)）（圖 1），來自竇房結(jié)的激動(dòng),，除了通過房室結(jié)-希氏束-浦肯野纖維這條「正路」激動(dòng)心室外,，還會(huì)通過旁路提前激動(dòng)心室，產(chǎn)生δ波,，引起 QRS 波增寬,，繼發(fā)心室復(fù)極的異常，導(dǎo)致 ST-T 改變（圖 2）,。
圖 1 心房激動(dòng)除可經(jīng)房室結(jié)下傳外,，還可經(jīng)用異常的旁路（Kent 束）直接下傳心室
圖 2 預(yù)激綜合征心電圖表現(xiàn)，可見δ波,，QRS 波增寬及繼發(fā)性 ST 段改變
（二）預(yù)激綜合征發(fā)生心動(dòng)過速的機(jī)制
預(yù)激綜合征發(fā)生的心動(dòng)過速均和額外的旁路有關(guān),，按照其機(jī)制可分為折返性心動(dòng)過速及非折返性心動(dòng)過速（圖 3）。折返性心動(dòng)過速環(huán)路的組成為房室結(jié)-希氏束和旁路,，按照前傳路徑的不同,，分為順向性房室折返性心動(dòng)過速和逆向型房室折返性心動(dòng)過速。
沿房室結(jié)-希氏束前傳而沿旁路逆?zhèn)髡叻Q為順向型房室折返性心動(dòng)過速,，心電圖表現(xiàn)為窄 QRS 波室上性心動(dòng)過速（圖 3A 及圖 4）,。沿旁路前傳而沿希氏束-房室結(jié)逆?zhèn)髡叻Q為逆向型房室折返性心動(dòng)過速，表現(xiàn)為寬 QRS 波的室上性心動(dòng)過速（圖 3B 及圖 5）,。預(yù)激綜合征時(shí)發(fā)生的非折返性心動(dòng)過速,，最常見的便是房顫沿旁路前傳，少見者也有房撲,、房速沿旁路前傳者（圖 3C）,。
圖 3 預(yù)激綜合征發(fā)生的心動(dòng)過速（從左到右分別為 A,、B、C）
注：上圖示意預(yù)激綜合征時(shí)心律失常機(jī)制,。A 圖為順向型房室折返性心動(dòng)過速,。B 圖為逆向型房室折返性心動(dòng)過速。C 圖為非折返性心動(dòng)過速,，最常見為房顫沿旁路前傳,。AVN 代表房室結(jié)，HB 代表希氏束,，RB 代表右束支,，LB 代表左束支，BT 代表旁路,。
預(yù)激綜合征遇到房顫,，所謂禍不單行，不是冤家不聚頭,，一看就是「搞事情」的架勢(shì),。沒有異常的傳導(dǎo)通路時(shí)，有著房室結(jié)這個(gè)「管家」在,，會(huì)起到一定的屏蔽作用,，不會(huì)把所有的心房激動(dòng)均傳導(dǎo)至心室，因而雖然心房以 300 次/分以上的頻率在激動(dòng)著,，心室率常常只有 100 次/分左右,。而有了旁路，其不應(yīng)期短,，從前次激動(dòng)者可以快速恢復(fù),，對(duì)心房的激動(dòng)是「來者不拒，照單全收」,，帶來的惡果便是心室率極快,，甚至惡化為室顫，出現(xiàn)心房房顫,，心室室顫的現(xiàn)象,，不能及時(shí)救治，可導(dǎo)致猝死,，這也是預(yù)激綜合征導(dǎo)致患者死亡的最主要原因,。
圖 4 順向型房室折返性心動(dòng)過速示例
圖 5 逆向型房室折返性心動(dòng)過速示例
圖 6 預(yù)激綜合征伴房顫示例，圖 A 可見明顯預(yù)激波,，圖 B 可見 RR 間期絕對(duì)不齊,，QRS 波寬度不等，提示房顫經(jīng)旁路前傳
（三）預(yù)激綜合征為什么總是遇到房顫？
關(guān)于預(yù)激綜合征患者中房顫高發(fā)的原因有如下幾種解釋：
（1）預(yù)激綜合征時(shí)發(fā)生的順向型房室折返性心動(dòng)過速蛻變?yōu)榉款潱?/p>
（2）預(yù)激綜合征時(shí),，旁路不但具有前傳功能,，同時(shí)具有逆?zhèn)鞴δ埽氖壹?dòng)經(jīng)旁路逆?zhèn)餍姆?，?duì)心房傳導(dǎo)時(shí)間,、心房不應(yīng)期等電生理特性產(chǎn)生影響，使房顫易于發(fā)生,，且多旁路,，逆?zhèn)髀窂蕉嗾撸款澃l(fā)生率愈高,；
（3）對(duì)預(yù)激綜合征患者心房進(jìn)行腔內(nèi)電生理標(biāo)測(cè)發(fā)現(xiàn),，其心房傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，多發(fā)心房碎裂電位,，心房不應(yīng)期縮短,，即使在其未記錄到房顫發(fā)作時(shí)檢查也是如此，提示預(yù)激綜合征患者本身心房存在異常,，可能和預(yù)激綜合征一樣,，為心臟先天發(fā)育異常所致，心房先天異常決定了發(fā)生易發(fā)的基質(zhì),。
（四）預(yù)激綜合征伴發(fā)房顫時(shí)如何治療？
1. 急性期治療
預(yù)激綜合征伴發(fā)房顫時(shí),，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,，需及時(shí)電復(fù)律。如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,，可考慮藥物控制心室率,。因此時(shí)房顫多經(jīng)旁路前傳心室，因而選擇的抗心律失常藥物應(yīng)對(duì)旁道具有較強(qiáng)的阻斷作用,，或至少對(duì)房室結(jié)和旁路均有阻斷作用,，如普羅帕酮等 IC 類抗心律失常藥物，洋地黃,、腺苷及維拉帕米等對(duì)房室結(jié)阻斷作用強(qiáng),，對(duì)旁道阻斷作用弱的藥物應(yīng)避免使用，因其會(huì)加速房顫經(jīng)旁路前傳,，有惡化為室顫風(fēng)險(xiǎn),。
2. 射頻消融治療
這是個(gè)有意思的問題，因?yàn)楫?dāng)前面臨的問題有兩個(gè),，預(yù)激綜合征和房顫,，是消融預(yù)激綜合征，還是消融房顫，還是兩者均消融,？預(yù)激綜合征是一定要消融的,，因其為主要矛盾，這次是房顫惹禍,，下次可能是房撲,，也可能是房速，即使其快速前傳的后果不會(huì)如房顫般惡劣,，但是明顯心悸的癥狀還是有的,，無論從緩解癥狀，還是改善預(yù)后,，消融旁路,，「勢(shì)在必行」（圖 7）。而房顫是否要同時(shí)解決呢,？即使沒有旁路了,，房顫發(fā)作時(shí)還是會(huì)導(dǎo)致明顯心悸癥狀。為什么從緩解癥狀的角度可以消融旁路,，卻不同時(shí)消融房顫呢,？
圖 7 預(yù)激綜合征時(shí)旁路消融示意圖，心電圖上可見消融后δ波消失
這就再次繞回了預(yù)激綜合征發(fā)生房顫的原因,，其中兩個(gè)主要原因考慮預(yù)激綜合征的發(fā)生是旁路依賴的,。臨床中的觀察研究確實(shí)發(fā)現(xiàn)，預(yù)激綜合征合并房顫患者在旁路消融后,，房顫消失,，不再發(fā)作。因而,，選擇先消融預(yù)激,，再進(jìn)行隨訪，可以使多數(shù)患者避免不必要的房顫消融治療,。是否有患者在消融的旁路后還會(huì)再發(fā)房顫,？確實(shí)有，但無具體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),，這就需要在預(yù)激綜合征行射頻消融治療后,，仍需定期進(jìn)行隨訪，出現(xiàn)房顫后再予相應(yīng)治療,。
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