長(zhǎng) QT 綜合征分為先天性及獲得性,，心電圖上表現(xiàn)為 QT 間期的延長(zhǎng),，易合并尖端扭轉(zhuǎn)性室速,、室顫等惡性心律失常，導(dǎo)致心源性猝死,，受到廣泛關(guān)注,。下面對(duì)獲得性長(zhǎng) QT 綜合征的常見問題進(jìn)行總結(jié)。
（一）什么是 QT 間期,？什么是 QTc?
QT 間期在心電圖上指 QRS 波的起始至 T 波的終末,，代表了心臟除極及復(fù)極的時(shí)間總和（如圖 1）。
圖 1 QT 間期示意圖
QT 間期和心率是相關(guān)的,，心率快時(shí),，QT 間期縮短，心率慢時(shí),，QT 間期延長(zhǎng),，因而為評(píng)估 QT 間期的長(zhǎng)短，需對(duì)心率進(jìn)行校正,，常用的是 Bazett 公式：
注：QTc 即為校正的 QT 間期
（二）什么是 QT 間期延長(zhǎng),？為什么會(huì)發(fā)生 QT 間期延長(zhǎng)？
很顯然,，QT 間期延長(zhǎng)指心電圖上測(cè)量的 QT 間期長(zhǎng)于正常,，那么 QT 間期的正常范圍是多少？前文我們提到了 QT 間期和心率相關(guān)，引出了 QTc 的概念,，因而下面討論的 QT 間期延長(zhǎng)指的也是校正過(guò)心率的 QT 間期,，即 QTc。QTc＜440ms 是正常的,，440ms＜QTc＜460ms（男性）或 440ms＜QTc＜470ms（女性）處于臨界水平,，QTc＞460ms（男性）或 QTc＞470ms（女性），即為 QT 間期延長(zhǎng),。
圖 2 QT 間期延長(zhǎng)的作用靶點(diǎn)示意圖
如圖 2 代表單個(gè)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的示意圖,，O 相代表除極，1,、2,、3 代表復(fù)極，3 相復(fù)極的主要離子為外向的 K+電流,，如 K+外流障礙,，就會(huì)出現(xiàn) 3 相復(fù)極延緩，導(dǎo)致復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng),，進(jìn)而引起 QT 間期的延長(zhǎng),，圖內(nèi)標(biāo)紅的即為多數(shù)藥物導(dǎo)致 QT 間期延長(zhǎng)的作用靶點(diǎn)：延遲整流鉀通道。
（三）導(dǎo)致 QT 間期延長(zhǎng)的因素有哪些,？
導(dǎo)致 QT 間期延長(zhǎng)的因素很多,，如遺傳、電解質(zhì)異常,、心肌病,、心衰、顱內(nèi)出血,、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩,、藥物等。先天性長(zhǎng) QT 綜合征為遺傳性離子通道病,，已證實(shí) KCNQ1,、KCNH2、HERG 等多個(gè)基因的突變可導(dǎo)致長(zhǎng) QT 綜合征,，遺傳因素在長(zhǎng) QT 綜合征的發(fā)病中起到了重要作用,，決定了患者長(zhǎng) QT 綜合征的分型和不同的預(yù)后。電解質(zhì)異常,、心肌病,、心衰、顱內(nèi)出血,、嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩,、藥物等多個(gè)因素可導(dǎo)致獲得性長(zhǎng) QT 綜合征,，其中藥物導(dǎo)致者最為常見，合并多個(gè)危險(xiǎn)因素,，具有基礎(chǔ)心臟疾病的患者,，QT 間期延長(zhǎng)更為明顯，也更容易合并 TdP,、室顫等惡性心律失常,。
（四）QT 間期延長(zhǎng)會(huì)有什么后果？
如圖 3,，可見 QT 間期不但延長(zhǎng)，而且會(huì)導(dǎo)致心內(nèi)膜,、M 層及外膜的復(fù)極離散度增加,，增加了不同層之間折返的機(jī)會(huì)，進(jìn)行形成早后除極,，早后除極引起的室早,，如落在恰當(dāng)?shù)膮^(qū)域（心肌易損期），心電圖上常表現(xiàn)為 R on T 現(xiàn)象,，就會(huì)導(dǎo)致 TdP 甚至室顫,，所謂「夜長(zhǎng)夢(mèng)多」（圖 4）。
圖 3 QT 間期延長(zhǎng)導(dǎo)致早后除極及 TdP 示意圖
圖 4 QT 間期延長(zhǎng),，出現(xiàn) R on T,，進(jìn)而發(fā)作 TdP
（五）是否所有的 QT 間期延長(zhǎng)均會(huì)發(fā)生 TdP，其危險(xiǎn)因素有哪些,？
不是所有的 QT 間期延長(zhǎng)均會(huì)發(fā)生 TdP,，發(fā)生 TdP 的患者常 QT 間期明顯延長(zhǎng) QTc＞500ms，或和基礎(chǔ) QTc 相比延長(zhǎng)大于 60ms,。導(dǎo)致 QT 間期延長(zhǎng)及 TdP 的危險(xiǎn)因素很多,，能夠篩查出高危患者至關(guān)重要,。但由于其和遺傳多態(tài)性及眾多環(huán)境因素相關(guān),，操作起來(lái)十分困難，很多患者常常于發(fā)生了明顯的 QT 間期延長(zhǎng)和 TdP 時(shí)才進(jìn)行了危險(xiǎn)因素的鑒別,。
除了和遺傳相關(guān)外,，QT 間期的延長(zhǎng)還和高齡、女性,、電解質(zhì)異常（低鉀,、低鈣、低鎂）,、基礎(chǔ) QT 間期延長(zhǎng),、合用多種延長(zhǎng) QT 間期藥物,、心梗、心衰,、左室肥厚,、甲狀腺疾病等危險(xiǎn)因素相關(guān)。尚無(wú)具體的評(píng)分系統(tǒng)來(lái)評(píng)估具有多少個(gè)危險(xiǎn)因素,，TdP 的發(fā)生率有多少,。但毫無(wú)疑問，危險(xiǎn)因素越多,，TdP 發(fā)生的概率就越大,。女性易發(fā)生 QT 間期延長(zhǎng)和 TdP 與雌激素相關(guān)，已有大量的文獻(xiàn)報(bào)道,。
既往認(rèn)為房顫也是導(dǎo)致 QT 間期延長(zhǎng)及 TdP 的危險(xiǎn)因素,，但大量觀察性研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用導(dǎo)致 QT 間期延長(zhǎng)的抗心律失常藥物后,，TdP 很少發(fā)生于房顫持續(xù)的過(guò)程中,，而多發(fā)生于房顫轉(zhuǎn)為竇性心律之時(shí)，具體機(jī)制未明,。
（六）無(wú)癥狀性獲得性長(zhǎng) QT 綜合征患者是否需要治療,？
無(wú)癥狀性獲得性長(zhǎng) QT 綜合征指僅有 QT 間期延長(zhǎng)，而無(wú) TdP,、室顫等惡性心律失常,。對(duì)于沒有危險(xiǎn)因素或危險(xiǎn)因素去除后 QT 間期仍明顯延長(zhǎng)（＞500 ms）的患者，尤其伴有猝死或惡性心律失常家族史,，建議進(jìn)行基因篩查,，如伴有 LQT 綜合征 1、2,、3 型的基因突變,，需引起注意，進(jìn)行及時(shí)的診治,。對(duì)于明確藥物導(dǎo)致的 QT 間期明顯異常,，需避免再次應(yīng)用相同的藥物，且定期進(jìn)行心電圖的篩查和 QT 間期的監(jiān)測(cè),。對(duì)于無(wú)癥狀的 QT 間期延長(zhǎng)患者,，不建議進(jìn)行藥物、起搏器或 ICD 的治療,。
（七）是否需對(duì)獲得性長(zhǎng) QT 綜合征患者進(jìn)行基因檢測(cè),？何時(shí)進(jìn)行檢測(cè)？
先天性長(zhǎng) QT 綜合征明確和遺傳因素相關(guān),，如 KCHQ1,、KCNH2 等基因的突變,。當(dāng)部分長(zhǎng) QT 綜合征患者，本身具有基因的突變,，未表現(xiàn)出來(lái),，在導(dǎo)致 QT 間期延長(zhǎng)的藥物及其他危險(xiǎn)因素的作用下，出現(xiàn)了 QT 間期延長(zhǎng)甚至 TdP 及其他惡性心律失常,，可以稱之為「隱性長(zhǎng) QT 綜合征」,，對(duì)其及其一級(jí)親屬進(jìn)行基因檢測(cè)至關(guān)重要。
當(dāng)前在獲得性長(zhǎng) QT 綜合征患者中發(fā)現(xiàn)的可先天性長(zhǎng) QT 綜合征相同突變的基因包括 KCNQ1,、KCNH2,、SCN5A 及 KCNE1 等。建議對(duì) QT 間期延長(zhǎng)伴有 TdP,，單個(gè)藥物作用即出現(xiàn) QT 間期明顯延長(zhǎng)（＞500ms 或較基礎(chǔ) QTc 延長(zhǎng) 60ms 以上）,，危險(xiǎn)因素去除后仍表現(xiàn)為 QT 間期明顯延長(zhǎng)及合并猝死家族史的患者及一級(jí)親屬進(jìn)行基因檢測(cè)。
（八）獲得性長(zhǎng) QT 綜合征患者是否能夠應(yīng)用β受體阻斷劑,？
β受體阻斷劑本身可導(dǎo)致心率降低甚至停搏，上述因素會(huì)加重 QT 間期的延長(zhǎng),，但在先天性長(zhǎng) QT 綜合征中,，尤其 LQT1 患者中，β受體阻斷劑可降低惡性心律失常的發(fā)生率,，降低遠(yuǎn)期死亡率,，考慮和其抑制了交感神經(jīng)活性，減少了心律失常的猝發(fā)因素（EAD）相關(guān),。而獲得性長(zhǎng) QT 綜合征導(dǎo)致的 TdP,，和 LQT2 及 3 型更為類似，和突發(fā)的心動(dòng)過(guò)緩及停搏具有密切關(guān)系,，因而在這種情況下,，單獨(dú)應(yīng)用β受體阻斷劑可能促發(fā) TdP,，不建議β受體阻斷劑單獨(dú)在獲得性長(zhǎng) QT 綜合征中應(yīng)用,。
（九）起搏器在獲得性長(zhǎng) QT 綜合征治療中的作用？
起搏器在獲得性長(zhǎng) QT 綜合征的應(yīng)用,，是指通過(guò)植入雙腔起搏器,，程控合適的基礎(chǔ)起搏頻率（多數(shù)研究認(rèn)為＞70 次/分）,，以縮短 QT 間期，預(yù)防 TdP 的發(fā)生,。如證實(shí)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩繼發(fā)的 QT 間期延長(zhǎng),，進(jìn)而導(dǎo)致 TdP，除外其他導(dǎo)致 QT 間期延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素,，可考慮起搏器植入,，對(duì)于此時(shí)是否需和先天性長(zhǎng) QT 綜合征一樣,，直接植入帶有除顫功能的起搏器（ICD），則需要進(jìn)一步的研究證實(shí),。
（十）ICD 在獲得性長(zhǎng) QT 綜合征治療中的作用,？
ICD 在先天性長(zhǎng) QT 綜合征患者中已有大量應(yīng)用，對(duì)于反復(fù)發(fā)作 TdP,、室顫的患者,，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的黑曚、意識(shí)喪失,，充分β受體阻斷劑治療無(wú)效,，需考慮 ICD 植入，ICD 的植入是為了降低惡性心律失常導(dǎo)致的死亡,。在獲得性長(zhǎng) QT 綜合征患者中,，同樣如此。
如發(fā)生了室速,、室顫等惡性心律失常,，或長(zhǎng)于 30s 伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的 TdP，且導(dǎo)致 QT 間期延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素不能完全去除或避免,，則需要考慮 ICD 植入,。也有研究指出，對(duì)于 QT 間期顯著延長(zhǎng)如＞550ms,，合并多個(gè)導(dǎo)致 QT 間期延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素,，如高齡、女性,、具有多個(gè)基因易感性等,，早期積極進(jìn)行 ICD 植入治療，可降低遠(yuǎn)期死亡率,，但尚無(wú)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí),。也有人提出了復(fù)極離散度增加（Tp-Te 延長(zhǎng)）、QT 間期震蕩等心電學(xué)指標(biāo)來(lái)作為危險(xiǎn)分層的指標(biāo),，但尚未納入 ICD 植入的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi),。對(duì)于精細(xì)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)進(jìn)一步的起搏器或 ICD 植入治療，尚需更多隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn),。我們期待,，在不久的將來(lái)，我們會(huì)有更多的,、更可靠的證據(jù)指導(dǎo)我們對(duì)于獲得性長(zhǎng) QT 綜合征的治療,。
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