目前經(jīng)皮主動脈瓣成形術(shù)（Transcatheter Aortic Valve Replacement ,，TAVR）適合癥狀明顯的無法手術(shù)/高危的嚴(yán)重主動脈狹窄患者。大量的研究和指南一致表明超聲在經(jīng)皮主動脈瓣成形術(shù)術(shù)前,、術(shù)中,、術(shù)后都有著非常重要的指導(dǎo)作用,。近期 J Am Coll Cardiol 上刊登了 Hahn 博士等的文章，論述了全面的 TAVR 超聲成像指導(dǎo)建議,。

來自瓣膜學(xué)術(shù)研究協(xié)會（ VARC）的研究結(jié)果表明中危組（EuroSCORE 評分 16±14）患者在僅有透視指導(dǎo)下行 TAVR,，30 天死亡率為 5%。而 PARTNER 隊列研究表明高危 ( EuroSCORE 評分 29±16 ) 患者在透視結(jié)合經(jīng)食管超聲心動圖（Transesophageal echocardiography,，TEE）,， 指導(dǎo)下行經(jīng)皮主動脈瓣成形術(shù)，30 天死亡率下降至 3.7%,。兩者結(jié)果對比從側(cè)面表明經(jīng)食管超聲心動圖的使用可能改善 經(jīng)皮主動脈瓣成形術(shù)患者預(yù)后,。

盡管全麻限制了 TEE 的普遍應(yīng)用，全麻的危險系數(shù)是非常低的,、且無需擔(dān)心有什么嚴(yán)重的并發(fā)癥,。且很多中心在局麻下行 TEE，基于此我們在低?；颊咧惺褂?TEE 指導(dǎo) 經(jīng)皮主動脈瓣成形術(shù),，發(fā)現(xiàn) TEE 也能夠改善低危患者預(yù)后,。

經(jīng)皮主動脈瓣成形術(shù)相關(guān)進展

1. 多學(xué)科綜合治療團隊概念的提出

目前指南強調(diào)經(jīng)皮主動脈瓣成形術(shù)需要臨床多學(xué)科綜合治療團隊（Multidisciplinary Team）,。心臟超聲醫(yī)師在團隊里起到重要的作用：術(shù)前篩查、診斷,、選擇合適尺寸的 THV ,；術(shù)中指導(dǎo) THV 和導(dǎo)絲的位置；術(shù)后評估,。因此超聲醫(yī)生需要熟悉術(shù)前篩查要求,、主動脈瓣的解剖結(jié)構(gòu)、THV 的結(jié)構(gòu)及置入位置要求,、手術(shù)步驟,、以及每一步可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2. 球囊擴張瓣膜的不斷更新

目前的球囊擴張瓣膜有三代：第一代（ SAPIEN）,、第二代 （SAPIEN XT）,、第三代（SAPIEN 3）。第三代已經(jīng)用于臨床或者在進行大范圍臨床試驗,。目前應(yīng)用的第二代（SAPIEN XT ）球囊擴張瓣膜由三個同樣大小的牛心包制成的瓣葉對稱組成,，三個瓣葉安置在一個鈷鉻支架上（圖 1）。

圖 1：左邊為第二代瓣膜，右邊為第三代瓣膜,。第三代瓣膜的基底部比較寬大,，能有效的減少瓣周返流。THV：經(jīng)皮心臟瓣膜

瓣葉被纖維材料裱在支架的底部,，可保證瓣葉縫合在瓣環(huán)上,。瓣葉的下端處于支架的中間，上面和支架上緣幾乎一致,。THV 可以很好地安置在冠脈竇下面的位置,，三種瓣膜尺寸（ 23 mm、26 mm,、29 mm）可供選擇,。瓣環(huán)矢狀面的直徑在 18-27 mm 之間。

選擇時要選比瓣環(huán)稍微大一點的 THV,，這樣可以有效的減少瓣周漏（Paravalvular or perivalvular leakage,， PAR）。具體多大可以通過公式來決定：（ 正常的 THV 面積/橫截面的瓣環(huán)面積 - 1 ）x 100,。對于第二代球囊擴張瓣膜來說,，THV 的面積比瓣環(huán)面積大 5%-20% 是合適的。超過 20% 易造成瓣環(huán)破裂,，一些權(quán)威學(xué)者指出 15% 就是上限,，20% 只適用于主動脈根部正常的患者。其他權(quán)威指出有意識的縮小球囊擴張程度以達到合適的尺寸,，這樣可以避免不良后果,。

第三代球囊擴張瓣膜的鈷鉻支架基底部寬大，聚乙烯的外裙能夠蓋住最下層細胞,，減少瓣周漏。此外還有 20 mm 的瓣膜可選,，雖然大小在 -5% 至+20% 之間都合適,，但是 -5% 至+5% 之間是最好的，因為 THV 在完全擴張的情況下血流動力學(xué)最好,。第二代和第三代球囊擴張瓣膜可調(diào)節(jié)面積見表 1,。

表 1：二/三代球囊擴張瓣膜的面積?

3. 自膨脹瓣膜的問世

自膨脹瓣膜是由豬心包組成的瓣膜和鎳鈦支架組成的，是一種鉆石樣設(shè)計（圖 2）,，中段支撐瓣葉,，形狀較窄，避免影響冠狀動脈開口,，上段較寬使裝置能在升主動脈內(nèi)錨定并保證裝置長軸的穩(wěn)定性,。該結(jié)構(gòu)提供了 3 個可定位、錨定,、和安置支架區(qū)域,。每個錨定區(qū)域都有不同的放射方向和箍力,。聚乙烯外裙在瓣膜下方 12 mm 處固定（鉆石結(jié)構(gòu)的下方留有 4 mm 的外裙覆蓋）。單層豬心包用 PTFE 縫制為三葉瓣結(jié)構(gòu),，瓣葉縫制在瓣膜流入道裙邊的三個小葉上,，瓣膜在瓣環(huán)上方。

自膨脹瓣膜的自擴張結(jié)構(gòu)使其具有控制展開的能力,，可將人工瓣膜精確放置到患者的原瓣膜結(jié)構(gòu)處,，從而與原瓣環(huán)結(jié)構(gòu)形成一致，體內(nèi)正常體溫下瓣膜裝置可自行膨脹且有較大輻向張力使裝置錨定于特定位置,。瓣膜尺寸有 23 mm,、26 mm、29 mm 和 31 mm,，高度 55 mm,，流出道錨定在降主動脈。

圖 2：左圖 Corevalve,；右圖 Evolut R

第二代的自膨脹經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜（Evolut R system,， Medtronic），已經(jīng)經(jīng)過了歐洲 CE 認證,，在美國也已進行臨床試驗,。該瓣膜的具體參數(shù)見表 2。

表 2：Evolut R system,， Medtronic 瓣膜的具體參數(shù)

心臟超聲的術(shù)前指導(dǎo)作用

TAVR 前應(yīng)用 TTE 進行系統(tǒng)的評估,，包括瓣膜形態(tài)和功能、左室大小和功能（表 3）,。評價主動脈狹窄,、主動脈返流和二尖瓣返流按照美國超聲協(xié)會指南進行。TAVR 過程中一些測量的關(guān)鍵點本文要再強調(diào)一下,。?

表 3：術(shù)前需要測量的項目?

主動脈瓣功能復(fù)合體解剖: 主動脈瓣包括左室流出道（left ventricular outflow tract ,，LVOT），由室間隔基底部,、主動脈下隔 ,、主動脈瓣環(huán)、主動脈瓣膜,、Valsalva 竇,、上界為竇管交界（Sinutubular junction，STJ）,。弄清楚瓣環(huán)大小,、以及瓣環(huán)周圍的結(jié)構(gòu)（包括竇、LVOT、主動脈遠端）,，能夠避免比如瓣周漏,、左冠堵塞和瓣環(huán)破裂等并發(fā)癥。

1. 主動脈瓣環(huán)

THV 植入前最重要的參數(shù)是瓣環(huán)的大小,，3 個半月瓣附著點形成 3 個扇形纖維環(huán),，統(tǒng)稱之為主動脈瓣環(huán)，這個平面是在三個瓣葉交匯點（附著點的最低處）所在的虛擬平面,。在交匯點和扇形瓣葉之間是纖維組織組成的扇形纖維,。測量這個虛擬平面的相關(guān)參數(shù)是很困難的，原因如下：（1）主動脈瓣膜有三個瓣葉,，任何長軸切面上都不能夠同時看到瓣膜和動脈壁的兩個連接點,，只能看到兩個瓣之間的纖維組織 ；（ 2）瓣環(huán)通常是卵圓形不對稱的,，在冠狀面上直徑最小,，矢狀面上直徑最大。

傳統(tǒng)測量瓣環(huán)大小的方法是,，在長軸（矢狀）切面上測量收縮期的瓣環(huán)尺寸,。盡管現(xiàn)在已經(jīng)摒棄的這種方法，該法還是可以滿足大多數(shù)病例的測量要求：（1）測量結(jié)果偏大是合適的,；（2）收縮期測量,；（3）在合適的視窗下測量。因為瓣環(huán)形狀是動態(tài)的,，收縮期時瓣環(huán)不那么橢圓,，收縮期測量結(jié)果比舒張期要偏大。在正確的長軸切面上能夠獲得主動脈最大直徑,，同時采用 3D 技術(shù),，測量長軸和短軸的多個平面，以保證測量正確（圖 3）,。

圖 3：采用 3D 技術(shù),，通過多平面的重建，直接測量瓣環(huán)的面積,。該例中展示了,，收縮期短軸切面（紅色框內(nèi)）和垂直于該平面的長軸切面,。瓣環(huán)面積 414 平方毫米,，這樣可以采取直徑 23 mm 的二代球囊擴張瓣膜或者直徑 26 mm 的自膨脹瓣膜。

右冠瓣連接點在前,，瓣葉間纖維三角在后,。因為瓣環(huán)所在的虛擬平面上沒有解剖標(biāo)志點，是通過測量和主動脈長軸垂直的瓣環(huán)平面得到瓣環(huán)直徑。不應(yīng)當(dāng),，誤將瓣葉附著處齒狀線（纖維三角的確切邊界）的鈣化以為主動脈瓣的連接點,。盡管不應(yīng)該僅憑矢狀面瓣環(huán)直徑來評估瓣環(huán)大小，矢狀面瓣環(huán)直徑可以作為 THV 的最初尺寸,，因為該直徑代表卵圓環(huán)的短徑,。

多層螺旋 CT?( （multisliecs helieal CT，MSCT )? 測量瓣環(huán)直徑和面積是目前的金標(biāo)準(zhǔn),。盡管 MSCT 能夠定量測量瓣環(huán)幾何結(jié)構(gòu),，該法也具有它自身的局限性。該法的射線對年輕患者來說是必須考慮的,。MSCT 應(yīng)用過程中,，我們很多時候同時面臨自身腎功能損害的患者必須要靜脈打造影劑。在短軸切面上測量瓣環(huán)直徑時應(yīng)該避免夸大,。心臟運動和瓣膜部位的偽影會影響測量精確度,。多項研究表明 ?3D-TEE 能夠精確測量主動脈瓣環(huán)，測量精確度和 MSCT 測量結(jié)果一致,，且對監(jiān)測并發(fā)癥有幫助,。

Altiok 等的研究表明 3DTEE 和 MSCT 在冠狀面和矢狀面對瓣環(huán)直徑的測量保持高度的一致。Khalique 等的研究表明 3DTEE 和 MSCT 對瓣環(huán)周長和瓣環(huán)面積的測量同樣保持高度一致,。

3D 技術(shù)的優(yōu)勢還包括實時的呈現(xiàn)交匯點的影像學(xué)圖像,，避免直接測量面積時 的手工誤差。盡管 RT-3D-TEE 技術(shù)在術(shù)中監(jiān)測心臟搏動影像方面邁出了一大步,，但其仍有很多缺陷,。TEE 通常通過 3D 容量模式獲得的數(shù)據(jù)來測量瓣環(huán)直徑。目前有兩種方法：直接測量法和間接測量法,。

第一種測量方法 (直接測量法) 使用商業(yè)軟件通過多維重建的方法直接測量瓣環(huán)直徑（圖 4）,。

圖 4：該圖顯示收縮期短軸切面（紅框），經(jīng)測量得知瓣環(huán)面積 414 mm2 ,，建議置入二代 23 mm 的球囊擴張支架,，或者 26 mm 的自膨脹支架。

第二種測量方法（間接測量法）避免了直接測量橫截面的瓣環(huán)面積,，也就避免了手工測量帶來的誤差,。這種方法最開始是為了測量二尖瓣設(shè)計的（圖 5）。

圖 5：在長軸和相對應(yīng)的短軸切面同時測量瓣環(huán)直徑,，考慮收縮期和舒張期的影響,，測得最小直徑 ?24.2 mm，最大直徑 ?26.3 mm,，最終得出瓣環(huán)面積約 485 平方毫米,。?

2. 左室流出道

測量主動脈瓣有效瓣口面積（effective orifice area,，EOA）需要精確的測量 LVOT 的直徑，同時測量脈沖多普勒頻譜血流速度和脈搏以便求得博出量,。

有主動脈縮窄的患者,，收縮期 LVOT 直徑比瓣環(huán)直徑小 1-2 mm 。一旦測量結(jié)果顯示差異大于 2 mm ,，應(yīng)該懷疑 LVOT 或者瓣環(huán)的測量有誤,。主動脈狹窄患者大約 25% 有室間隔肥厚，這也為測量 LVOT 造成困難,。這類患者測量 LVOT 時,，應(yīng)該靠近瓣環(huán)，避免在室間隔凸起的地方測量,。大量的研究證實 LVOT 在長軸上是橢圓形,，這樣計算出來的面積比真正的面積小。

造成 TAVR 術(shù)后有效半口面積減少的原因主要有以下兩點：（1）主動脈瓣病變的患者往往存在主動脈瓣環(huán)的鈣化和/或纖維化,，并伴有不同程度的左心室肥厚,，以上病理改變會造成主動脈瓣環(huán)徑的縮小，臨床被迫植入相對小型號的人工瓣膜,。（2）手術(shù)植入的人工心臟瓣膜有其自身的支撐結(jié)構(gòu),，其開口面積必然小于相同瓣環(huán)徑的正常瓣膜的瓣口面積；而且人工心臟瓣膜的支撐結(jié)構(gòu)或多或少地影響了左心室流出道地幾何結(jié)構(gòu),，并造成左心室流出道的相對狹窄,。

目前 AHA/ACC 指南仍然建議嚴(yán)重主動脈狹窄患者使用標(biāo)準(zhǔn)超聲測量。超聲醫(yī)生和 TAVR 團隊的交流非常重要,，交流要點應(yīng)包括 LVOT 的定量特點,、室間隔的肥厚程度等。顯著的室間隔肥厚會使測量復(fù)雜化,，也會增加對導(dǎo)絲,、鞘管、傳瓣導(dǎo)管等操作的困難,。此外肥大的室間隔通常會有鈣化,， LVOT 內(nèi)的鈣化會帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥，比如室間隔穿孔,、瓣環(huán)破裂等,。

圖 6：藍色標(biāo)注為左室流出道，應(yīng)該在收縮期緊鄰瓣環(huán)測量（紅色箭頭所示）,。盡管只有前葉（右冠脈竇）連接處可見,，我們應(yīng)該確保長軸（白線）和應(yīng)該測量的 LVOT 直徑垂直，以便精準(zhǔn)的測量,。

3. 主動脈瓣膜

瓣膜的解剖結(jié)構(gòu),，鈣化的位置和嚴(yán)重程度，以及瓣膜開口是否對稱都是我們必須仔細評估的項目,。鈣化會影響 THV 的運動和成功率,。比較大的鈣化會造成鈣化結(jié)節(jié)進入冠脈竇，造成瓣環(huán)破裂,、主動脈根部穿孔,、主動脈壁出血、和主動脈夾層,。

而瓣葉的對稱性對此的影響不大,，舉個最極端的例子，二葉瓣主動脈瓣和三瓣葉相比,，TAVR 術(shù)后兩者手術(shù)成功率,、血流動力學(xué)、短期生存率均無明顯差異,。但是,，大量病理報告顯示 THV 植入有先填解剖結(jié)構(gòu)異常的患者心臟，會有明顯的瓣周反流,，或者血流不理想等情況,。

最近的一項包括 139 名二瓣葉患者的多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中死亡率為??3.6%，THV 栓塞率為 2.2%,，轉(zhuǎn)行手術(shù)率 2.2%,。術(shù)中死亡率比三瓣葉患者高（0.9%），THV 栓塞和轉(zhuǎn)行手術(shù)率相同,。大于二級的 PAR (瓣周漏) 發(fā)生率高,。但是自膨脹和球囊擴張瓣膜沒有表現(xiàn)出差別。同時還發(fā)現(xiàn)一型二瓣葉的反流發(fā)生率高（34.2% : ?13.3%）,，可能和嚴(yán)重鈣化阻礙了 LVOT 相關(guān),。

4. 主動脈根部

安全有效地安置 THV 需要對根部進行完整細致的評估。Valsalva 竇舒張期的直徑和高度,、竇管交界舒張期的直徑,、左主冠脈舒張期直徑都會影響 THV 的選擇。冠狀動脈都竇的位置是最重要的,，因為一旦堵塞冠狀動脈竇,，將會導(dǎo)致嚴(yán)重的左室功能受損。右冠脈的堵塞造成并發(fā)癥的情況較少,。一項包括 18 個研究的薈萃分析表明 TAVR 術(shù)造成的冠脈堵塞和左冠脈竇造成的冠脈堵塞和很多因素有關(guān),，包括：女性、主動脈根部直徑較?。ㄆ骄睆?27.8±2.8 mm）,、冠脈高度不夠（平均高度 10.3±1.6 mm）,。

盡管我們可以使用 MSCT 用于測量這些參數(shù)，3D-TEE 可以幫助我們在術(shù)中更方便快速的測量我們需要的數(shù)值（見圖 7）,。通過對比,，我們發(fā)現(xiàn) 3D-TEE 和 MSCT 在測量瓣環(huán)和冠脈高度表現(xiàn)出一致性（13.47±1.67 mm ： 13.64 ±1.82 mm），切這種一致性超過了造影和 MSCT 的一致性,。此外,，BAV 或者 TAVR 手術(shù)過程中，3D-TEE 提供的實時成像有助于預(yù)測和避免冠狀動脈阻塞,。

圖 7： 使用 3D-TEE 技術(shù)測量左冠脈高度,。圖 A 綠色箭頭顯示短軸上的左冠脈；圖 B 的綠色箭頭顯示短軸上的左冠脈,；圖 C 紅色箭頭顯示左冠脈的高度,、黃色箭頭顯示左冠脈竇的長度；圖 B 白色箭頭測量結(jié)果為 34.5 mm,，表明冠脈堵塞的風(fēng)險非常低,。

心臟超聲的術(shù)中指導(dǎo)作用

1. 術(shù)中指導(dǎo)要點

超聲在經(jīng)皮主動脈瓣成形術(shù)中實際是起輔助作用，在透視的基礎(chǔ)上使手術(shù)過程更加完善,。TEE 的術(shù)中指導(dǎo)要點見表 4 ,。

表 4.?TEE 的術(shù)中指導(dǎo)要點

美國超聲協(xié)會建議，THV 放置之前要行全面的 TEE 檢查,。要對四個瓣膜,、四個心腔的形體和血流動力學(xué)行全面細致的檢查。置入錢行 TEE 檢查可以確定瓣環(huán)直徑,，評價主動脈瓣復(fù)合體,。可以再球囊主動脈成形術(shù)時幫助導(dǎo)管和 THV 定位,。THV 放置后,，TEE 可以迅速的評價瓣膜的位置、瓣葉的運動,、和跨瓣壓差,。此外，還可以迅速的評價病因,，見表 5 ,。

表 5：THV 放置后，TEE 評價要點

2. 導(dǎo)絲和導(dǎo)管的位置

導(dǎo)絲和導(dǎo)管的位置必須要確定,，理想的位置是在右室心尖,。向心臟內(nèi)植入任何的導(dǎo)絲、導(dǎo)管都必須要避免心臟穿孔和心包積液,。左室內(nèi)的豬尾導(dǎo)管應(yīng)該使用 TEE 定位,，見圖 8 ,。

圖 8 ：圖 A 中藍點組成的箭頭線表示左室心尖部放置的用于經(jīng)股動脈球囊擴張 THV 的導(dǎo)絲；圖 B 綠點組成的箭頭表示不攜帶瓣膜裝置的導(dǎo)絲通過二尖瓣,；圖 C 紅點表示右室心尖部的導(dǎo)絲,；圖 D 黃點箭頭表示導(dǎo)絲的位置不佳，在二尖瓣處纏繞

經(jīng)心尖的 TAVR 入路需要額外的影像學(xué)檢查,。因為胸部切口的限制，心尖部位的視窗較小,，需要經(jīng)食管中段的超聲對左室心尖進行顯像,，來定位心尖穿刺的部位，見圖 9 ,。

圖 9 ：圖 A? 藍色箭頭顯示術(shù)者的手指所在的部位即為即將穿刺的部位,；圖 B 黃色箭頭處顯示穿刺導(dǎo)管，一旦穿刺開始,，需要全程密切注視導(dǎo)管的位置,；圖 C 顯示二尖瓣形態(tài)和二尖瓣反流情況

3. 球囊主動脈瓣成形

通常會在 TAVR 術(shù)前行球囊主動脈瓣成形，來保證 THV 置入過程中有足夠的心排量,。BAV 中或后應(yīng)該通過影像學(xué)來評估舒張功能和潛在的不良事件,。BAV 術(shù)中在食管中段長軸切面和短軸使用多平面成像模式快速評價主動脈瓣。BAV 還有診斷方面的價值,，可以用來確定瓣環(huán)的面積,，預(yù)測鈣化的位置等。使用彩色多普勒成像可以幫助 THV 更加順利,，見圖 10,。

圖 10：圖 A 黃色箭頭示采用多平面成像來確定瓣環(huán)直徑；圖 B 黃色箭頭示做冠脈的口徑,，紅色箭頭示左冠脈竇的位置,。該圖中未發(fā)現(xiàn)左冠脈阻塞征象

4. 球囊擴張 THV 的放置

THV 的位置非常的重要，盡管透視在指導(dǎo) THV 的精確位置中起至關(guān)重要的作用,，TEE 也能提供重要的幫助,。尤其可用來監(jiān)測是術(shù)中是否需要增強造影劑。右冠脈竇處放置一根豬尾導(dǎo)管,，標(biāo)準(zhǔn)的方法是將導(dǎo)管至于瓣環(huán)下 1-2 mm 處,，但是并不絕對，要根據(jù)個體化情況確定,。超聲下 THV 的放置見圖 11,。

圖 11 ：THV 前行二維超聲檢查。圖 A 黃色箭頭示 THV 邊緣,，紅色箭頭示心室邊緣,；圖 B 顯示心臟起搏前瓣膜位置合適,；圖 C 藍線代表瓣環(huán)，起搏后瓣膜向主動脈移動,，距離原來瓣環(huán)的位置約 5-6 mm,；圖 D 示 3D-EE 技術(shù)可以更好的觀測這些變化

第三代球囊瓣膜支架和第二代相比更為簡潔，更短,。因為第三代支架由外裙寬大,，相比第二代不需要直徑比瓣環(huán)大太多。建議幅度不超過 5 % 是極好的,。因此置入的時候應(yīng)該緊跟主動脈根部,。

圖 12：第三代球囊瓣膜支架更為簡潔，更短,。該系列圖像可見黃色箭頭所示的位于左室流出道處的瓣膜保持穩(wěn)定,，紅色箭頭所示的位于左室的瓣膜較短。THV 的瓣葉應(yīng)該覆蓋住原瓣膜,，但是應(yīng)該處于竇管交界下方 1-2 mm?

5. 自膨脹 THV 的放置

自膨脹瓣膜的放置一般是在透視情況下完成的,，但是超聲能夠幫助手術(shù)過程更順利的進行。也可以更迅捷的發(fā)現(xiàn)術(shù)中的并發(fā)癥,，同時減少對射線的暴露,。對于自膨脹瓣膜的置入，豬尾導(dǎo)管應(yīng)該置于非 SOV 區(qū),。造影過程中該竇位置最低,，可以被介入醫(yī)生當(dāng)做裝置前緣的位置的參考點。見圖 13 ,。

圖 13 ：多平面成像可見,，綠色箭頭所示的 SOV 里面的豬尾導(dǎo)管的雙腔

因為 THV 的后壁比前壁要高大約 4 mm，所以 THV 置入時應(yīng)該在瓣環(huán)下 4 mm,，見圖 14,。

圖 14：自膨脹瓣膜的置入需要較強的控制力和較長的時間，在二維和三維 TEE 幫助下可以較好的完成,。圖 A 的紅色箭頭顯示瓣膜的邊緣,，黃色箭頭顯示鞘管的邊緣；圖 B 是相應(yīng)的三維下的顯像,。圖 C 的藍色箭頭顯示自膨脹瓣膜的瓣葉,，功能正常，血流動力學(xué)穩(wěn)定,，動脈瓣并未打開,；圖 D 是相應(yīng)的三維下顯像。圖 E 顯示位置良好的瓣膜；圖 F 是相應(yīng)的三維顯像

超聲在 TAVR 未做全麻的情況下有幫助,，見圖 15 ,。

圖 15 ：圖 A ? 長軸顯像顯示瓣膜的位置偏低；圖 B 顯示瓣膜大約在瓣環(huán)下 5 mm 處,；圖 C 超聲多普勒顯示瓣膜置入后出現(xiàn)瓣周漏,；圖 D 顯示短軸切面上瓣環(huán)呈橢圓形；圖 E 可見長軸和短軸影像,；圖 F 顯示瓣膜中心反流

心臟超聲的術(shù)后評估作用

盡管只用透視指導(dǎo)即可做到精確的置入瓣膜,，但是超聲在評估術(shù)后并發(fā)癥方面的作用是不可替代的。TAVR 術(shù)后 TEE 可以快速的評估瓣膜的位置,、形狀,、運動情況、有無反流等,，多普勒功能還可以檢查反流的嚴(yán)重程度,，冠脈及二尖瓣的功能,?？梢园l(fā)現(xiàn)一些并發(fā)癥的確切病因。

1. 評價經(jīng)皮瓣膜的功能

TAVR 術(shù)后,，評估瓣膜返流很重要,，因為術(shù)后返流 （尤其返流程度超過 1+）和預(yù)后不良相關(guān)。除了預(yù)后不佳之外,，評估返流是瓣周返流還是瓣膜假體泄漏也很重要,。因為兩者的處理完全不同。主動脈瓣關(guān)閉不全的部位和具體細節(jié)不能通過透視或者 TTE 辨別,，TEE 能夠很好地做到這一點,。還可以評價冠脈的通暢性，見圖 16 ,。

圖 16：使用超聲多普勒評價冠脈的通暢性,，黃色箭頭顯示左冠通暢，紅色箭頭顯示右冠通暢

長軸是最主要的切面,，使用多平面成像系統(tǒng),，可以在不扭轉(zhuǎn) TEE 探頭的情況下獲得短軸成像，見圖 17 ,。

圖 17：雙平面成像系統(tǒng)能夠迅速的顯示長軸和短軸的切面,，紅色箭頭顯示的是同一個部位的長短軸顯像。圖 A 顯示左室流出道長軸,，多普勒顯像示存在瓣周反流,。圖 B 顯示對瓣葉的形態(tài)和運動行評估。圖 C 顯示主動脈根部和相應(yīng)平面的冠脈

2. 評價主動脈瓣反流

因為 TAVR 和傳統(tǒng)手術(shù)有很多不同之處，TAVR 術(shù)后更容易出現(xiàn)反流情況,，反流血流會對心室心內(nèi)膜造成損害,，可能會導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎，因此評估術(shù)后反流情況自關(guān)重要,。術(shù)中使用彩色超聲多普勒技術(shù)評價反流時,，應(yīng)結(jié)合長軸和短軸發(fā)現(xiàn)評價，見圖 18 ,。

圖 18 ：食管中段和下段超聲成像評價 TAVR 術(shù)后瓣周反流情況,。長軸切面能夠評估瓣周漏，短軸切面可以明確瓣周漏的數(shù)量和血流束的大小,。圖 A 和 B 顯示長軸切面只有一條反流束,，而短軸上清晰的顯示兩處反流。圖 C 和圖 D 上顯示瓣膜中間起源于 THV 竇部 （非冠狀動脈竇）的反流,。胃部超聲圖 E 和 F 顯示反流束的大小和形狀

三維超聲多普勒成像可計算有效反流面積,。經(jīng)過多平面成像測量反流束的長和寬來計算反流面積。尤其對于老年人,，彩色超聲多普勒比其他任何一紅方法都能更精確的評估反流情況,，見圖 19 。

圖 19：三維超聲多普勒成像可計算有效反流面積,。經(jīng)過多平面成像測量反流束的長和寬來計算反流面積

3. 精確評價瓣膜假體

為評估主動脈瓣反流,，和瓣膜面積，應(yīng)該精確的測量 LVOT ,，LVOT 內(nèi)徑的測量應(yīng)該在毗鄰 THV 邊緣最近端進行,，見圖 A 。

圖 20：為了評估主動脈瓣反流,，和瓣膜面積,，應(yīng)該精確的測量 LVOT ，LVOT 內(nèi)徑的測量應(yīng)該在毗鄰 THV 邊緣最近端進行,，如圖 A 紅色箭頭所示

精確測量瓣膜假體很重要,，因為會影響到每搏量等指標(biāo)的計算。

圖 21：圖 A 顯示在瓣膜支架邊緣行多普勒,，圖 B 示每搏輸出量為 52 ml,；圖 C 顯示在瓣膜支架邊緣行多普勒，圖 D 示每搏輸出量為 57 ml

TAVR 的并發(fā)癥

該部分討論的最重要內(nèi)容是使用超聲心動圖的直接評估 THV 術(shù)后的并發(fā)癥,，詳見表 5,。很多情況下介入科醫(yī)生、外科醫(yī)生或麻醉師可以針對某一特定情況,，如血流動力學(xué)異常等,，重復(fù)成像解決特定問題。這些異常包括急性血壓的變化 (高血壓或低血壓)、或肺動脈壓升高,。大出血主要表現(xiàn)為心室充盈異常,。心包積液提示心尖穿刺過程中起搏導(dǎo)線導(dǎo)致右室壁穿孔、主動脈破損,。

一些患者心室順應(yīng)性差,，對心包積液耐受性差。故迅速診斷很重要,。其他罕見的并發(fā)癥,，比如室間隔缺損，也能夠通過 TEE 發(fā)現(xiàn),。而心腔內(nèi)超聲（Intracardiac Echocardiography,，ICE）在心血管疾病介入治療中發(fā)揮了重要作用，從最初的 2D 至 3D/4D 發(fā)展,，不遠的將來會出現(xiàn)集合治療和影像于一體,。TEE 在 TAVR 過程中對并發(fā)癥的評估起到越來越重要的作用。

未來發(fā)展和展望

經(jīng)皮主動脈瓣成形術(shù) 已經(jīng)成為治療主動脈狹窄的重要手段,，其適應(yīng)證越來越寬,，而 經(jīng)食管超聲心動圖 可以起到重要的輔助作用，幫助手術(shù)順利完成,。經(jīng)食管超聲心動圖 在經(jīng)皮主動脈瓣成形術(shù)中起的作用尚需要進一步挖掘總結(jié),，是這一技術(shù)能夠很好地為 經(jīng)皮主動脈瓣成形術(shù)服務(wù),。