「嗒嗒嗒嗒,，嗒嗒嗒嗒,，嗒嗒嗒嗒嗒……」
拿起值班手機(jī)，時(shí)間顯示凌晨 3點(diǎn),，距離上次被叫起來只過了 40 分鐘,。
「值班醫(yī)生，8 床病人說他睡不著,，讓你給他開一片安眠藥,！」
忍住淚，扶著墻,，頂著黑眼圈,，摸到辦公室，打開電子醫(yī)囑：阿普唑侖片 0.4mg po,！
被忽視的失眠癥高發(fā)率
失眠是常見的睡眠障礙,，發(fā)病率高，患者群廣泛,，許多臨床醫(yī)生由于長(zhǎng)期作息不規(guī)律,，也飽受失眠的痛苦。
國(guó)外的調(diào)查顯示 50%～60% 的成年人患有不同程度的睡眠障礙,，我國(guó)失眠的發(fā)病率也高達(dá) 40%[1],，有 4% 的中國(guó)人在過去 1 個(gè)月中曾經(jīng)歷過不同程度失眠。而且隨著學(xué)業(yè)、工作壓力的增加,，人們的生活作息普遍處于亞健康狀態(tài),，被失眠困擾的人也越來越多。
不容小覷的失眠危害
失眠是以頻繁而持續(xù)的入睡困難和 (或) 睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙,?？晒铝⒋嬖冢部膳c精神障礙,、軀體疾病或物質(zhì)濫用共病,，可伴隨多種覺醒時(shí)功能損害,。根據(jù)病程長(zhǎng)短可分為：
急性失眠 （病程 <1 個(gè)月）,；
亞急性失眠 （病程 ≥ 1 個(gè)月，<6 個(gè)月）,；
慢性失眠 （病程 ≥ 6 個(gè)月）,。
慢性失眠不僅嚴(yán)重干擾正常生活，損害患者的身心健康和患者的生活質(zhì)量,，甚至?xí)T發(fā)交通事故等意外而危及個(gè)人及公共安全,，對(duì)個(gè)人和社會(huì)都構(gòu)成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。因此對(duì)其進(jìn)行積極有效的干預(yù)顯得尤為重要,。
失眠的具體治療流程見下圖：
圖 1? 失眠癥診療流程圖（來源：《中國(guó)失眠癥診斷和治療指南》,中華醫(yī)學(xué)雜志, 2017,97(24): 1844-1856.）
臨床常用抗失眠藥物
對(duì)安眠藥的不良反應(yīng)的擔(dān)憂,，使失眠藥物治療的依從性大大降低，也由此直接導(dǎo)致了藥物治療的失??；抑或急于促進(jìn)睡眠，對(duì)應(yīng)用藥物不良反應(yīng),、半衰期等認(rèn)知不足,，長(zhǎng)期用藥產(chǎn)生耐藥性后自認(rèn)為無效或用量不足，從而突然停藥或加大藥量,，使不良反應(yīng)明顯增高,。因此，藥物的合理使用十分關(guān)鍵,。
目前臨床抗失眠藥物較多,，但通過美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)的僅有部分γ-氨基丁酸 A 型受體（GABAA）復(fù)合體激動(dòng)藥、褪黑素受體激動(dòng)劑拉邁酮及小劑量抗抑郁藥多塞平[2],。
1. GABAA 復(fù)合體激動(dòng)藥
包括傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物和新型非苯二氮卓類藥物,。
（1）傳統(tǒng)的苯二氮卓類抗失眠藥物臨床以地西泮、阿普唑侖,、勞拉西泮,、米達(dá)唑侖為主。這類藥物口服吸收迅速、完全,，但其不良反應(yīng)有宿醉作用,、成癮性、反跳及記憶損害[3],。
合理用藥有助于降低不良反應(yīng)發(fā)生率,。因此服用本類藥物應(yīng)注意短期或間斷性用藥，盡可能應(yīng)用能控制癥狀的最低劑量,，停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量,。
（2）新型非苯二氮卓類藥物，因結(jié)合位點(diǎn)與苯二氮卓類受體不同,，半衰期較短,，且吸收迅速，無殘留,，藥物依賴性低于苯二氮草類抗失眠藥物等優(yōu)點(diǎn)而成為更加理想的抗失眠藥,。
這類藥物包括唑吡坦、佐匹克隆,、右佐匹克隆和扎來普隆,。此類藥物鎮(zhèn)靜催眠作用明顯增高, 最大優(yōu)點(diǎn)在于無反跳、記憶損害輕微,，但仍未能消除成癮性及耐藥性,，長(zhǎng)期服用時(shí)仍應(yīng)小心。
2. 褪黑素受體激動(dòng)劑
包括瑞美體昂,、雷美替胺,、雷美爾通和阿戈美拉汀等。
這類藥物為高選擇性的褪黑素受體 MT1 和 MT2 激動(dòng)劑,，可縮短睡眠潛伏期,、提高睡眠效率、增加總睡眠時(shí)間,，可用于治療以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙,。由于不易產(chǎn)生藥物依賴性，不發(fā)生反跳性失眠等不良反應(yīng),，故已獲準(zhǔn)長(zhǎng)期應(yīng)用,。
阿戈美拉汀既是褪黑素受體激動(dòng)劑，也是 5-羥色胺受體拮抗劑,，因此具有抗抑郁和催眠雙重作用,，能夠改善抑郁障礙相關(guān)的失眠，縮短睡眠潛伏期,。
褪黑素受體激動(dòng)劑是較為理想的抗失眠藥物,，可以作為不能耐受前述催眠藥物的患者以及已經(jīng)發(fā)生藥物依賴患者的替代治療,。
3. 鎮(zhèn)靜類抗抑郁藥
部分抗抑郁藥具有催眠鎮(zhèn)靜作用，在失眠伴隨抑郁? 焦慮心境時(shí)應(yīng)用較為有效,。主要有以下幾類：
（1）三環(huán)類抗抑郁藥,，如阿米替林和多塞平。
阿米替林由于其不良反應(yīng)較多,，如抗膽堿作用引起口感,、心率增快等，因此不作為失眠的首選,。
小劑量的多塞平 (3—6 mg/d) 因有專一性抗組胺機(jī)制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況,。其具有臨床耐受性良好，且無戒斷效應(yīng)的特點(diǎn),，近年來國(guó)外已作為失眠治療的推薦藥物之一,。
（2）選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），如氟西汀,，帕羅西汀,，氟伏沙明,，舍曲林和西酞普蘭等,。
SSRIs 雖無明確催眠作用，但可以通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀,。部分 SSRIs 可延長(zhǎng)睡眠潛伏期,，增加睡眠中的覺醒，減少睡眠時(shí)間和睡眠效率,，減少慢波睡眠,，增加周期性肢體運(yùn)動(dòng)和 NREM 睡眠期的眼活動(dòng)，某些患者在服用時(shí)甚至可能加重其失眠癥狀,。因此,，SSRIs?一般建議在白天服用。
（3）5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）：包括文拉法新和度洛西汀,。因可治療抑郁和焦慮狀態(tài)而改善失眠,。不足之處幾乎與 SSRIs 相同。
（4）其他抗抑郁藥物：小劑量米氮平（15—30 mg/d）能緩解失眠癥狀,，小劑量曲唑酮 (25--100 mg/d) 具有鎮(zhèn)靜效果,，可以用于治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈。
（5）聯(lián)合使用 GABAA 復(fù)合體激動(dòng)藥和抗抑郁劑（臨床建議）,。
聯(lián)合使用這兩類藥物可以達(dá)到通過不同的睡眠-覺醒機(jī)制來提高療效的目的,，同時(shí)降低高劑量的單一用藥帶來的毒性。
GABAA 復(fù)合體激動(dòng)藥可以增加抗抑郁藥的抗焦慮作用,，有效地改善焦慮性失眠,，作用持久且安全性高。
聯(lián)合此兩類藥物治療的不良反應(yīng)主要為輕至中度的不良反應(yīng)，包括頭痛,、困倦,、口干等。
總體來講,，鎮(zhèn)靜催眠藥物種類繁多,，在臨床上應(yīng)用廣泛，合理使用此類藥物對(duì)于患者改善睡眠可起到良好的作用：
早期使用的用于鎮(zhèn)靜安眠的巴比妥類藥物因其不良反應(yīng)較大,，現(xiàn)臨床上已較少使用,；
苯二氮卓類藥物療效確切，不良反應(yīng)較小,，用藥安全,，引起藥物依賴性也較小，是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)靜催眠藥,；
非苯二氮卓類藥不良反應(yīng)少,，可促進(jìn)入睡，減少覺醒時(shí)間和次數(shù),，增加總睡眠時(shí)間,，不易產(chǎn)生生耐藥性及反跳，為目前臨床上較為理想的安眠藥,。
隨著藥物科學(xué)的不斷探索進(jìn)步,，新型作用機(jī)制的藥物不斷發(fā)現(xiàn)，尤其對(duì)模擬生理睡眠機(jī)制的研究對(duì)藥物的發(fā)展指明了方向,。
失眠癥的個(gè)體化和綜合治療
藥物干預(yù)失眠的短期療效已經(jīng)被臨床試驗(yàn)所證實(shí),，但是長(zhǎng)期應(yīng)用仍需承擔(dān)藥物不良反應(yīng)?成癮性等潛在風(fēng)險(xiǎn)。
失眠的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜,，個(gè)體差異大,，尤其是特殊人群如老年人、妊娠期及哺乳期患者,、圍絕經(jīng)期患者,、伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者和共病精神障礙患者等，更應(yīng)根據(jù)個(gè)性化選擇用藥方案,。
此外,，失眠還應(yīng)進(jìn)行綜合治療，包括失眠的心理行為學(xué)治療（包括睡眠衛(wèi)生教育,、刺激控制療法,、睡眠限制療法、認(rèn)知治療和松弛療法等）,、物理治療（包括光照療法,、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激,、生物反饋療法、電療法）等,。
總之,，失眠可控可治，科學(xué)使用安眠藥物仍是利大于弊,，既不能隨意濫用,，也無需將其「妖魔化」。
參考文獻(xiàn)
【1】歐軍林, 鄧卓玉, 黃楠, 等.「藥」安眠中國(guó)處方藥, 2003, 2:60.
【2】劉艷雯, 郭汲源. 門診鎮(zhèn)靜催眠藥使用情況分析 [J]. 中國(guó)醫(yī)刊.2011,46(8):52-54.
【3】范亮. 失眠及臨床藥物治療中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè), 2006,(1):35.
