「嗒嗒嗒嗒，嗒嗒嗒嗒,，嗒嗒嗒嗒嗒……」
拿起值班手機,，時間顯示凌晨 3點，距離上次被叫起來只過了 40 分鐘,。
「值班醫(yī)生,，8 床病人說他睡不著，讓你給他開一片安眠藥,！」
忍住淚,，扶著墻，頂著黑眼圈,，摸到辦公室,，打開電子醫(yī)囑：阿普唑侖片 0.4mg po！
被忽視的失眠癥高發(fā)率
失眠是常見的睡眠障礙,，發(fā)病率高,，患者群廣泛,，許多臨床醫(yī)生由于長期作息不規(guī)律,，也飽受失眠的痛苦,。
國外的調查顯示 50%～60% 的成年人患有不同程度的睡眠障礙，我國失眠的發(fā)病率也高達 40%[1],，有 4% 的中國人在過去 1 個月中曾經歷過不同程度失眠。而且隨著學業(yè),、工作壓力的增加,，人們的生活作息普遍處于亞健康狀態(tài)，被失眠困擾的人也越來越多,。
不容小覷的失眠危害
失眠是以頻繁而持續(xù)的入睡困難和 (或) 睡眠維持困難并導致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙,。可孤立存在,，也可與精神障礙,、軀體疾病或物質濫用共病,，可伴隨多種覺醒時功能損害,。根據病程長短可分為：
急性失眠 （病程 <1 個月）,；
亞急性失眠 （病程 ≥ 1 個月，<6 個月）,；
慢性失眠 （病程 ≥ 6 個月）,。
慢性失眠不僅嚴重干擾正常生活,，損害患者的身心健康和患者的生活質量，甚至會誘發(fā)交通事故等意外而危及個人及公共安全,，對個人和社會都構成嚴重的負擔,。因此對其進行積極有效的干預顯得尤為重要,。
失眠的具體治療流程見下圖：
圖 1? 失眠癥診療流程圖（來源：《中國失眠癥診斷和治療指南》,中華醫(yī)學雜志, 2017,97(24): 1844-1856.）
臨床常用抗失眠藥物
對安眠藥的不良反應的擔憂,，使失眠藥物治療的依從性大大降低,，也由此直接導致了藥物治療的失??；抑或急于促進睡眠,，對應用藥物不良反應,、半衰期等認知不足,，長期用藥產生耐藥性后自認為無效或用量不足，從而突然停藥或加大藥量,，使不良反應明顯增高。因此,，藥物的合理使用十分關鍵,。
目前臨床抗失眠藥物較多,，但通過美國食品藥品管理局（FDA）批準的僅有部分γ-氨基丁酸 A 型受體（GABAA）復合體激動藥、褪黑素受體激動劑拉邁酮及小劑量抗抑郁藥多塞平[2],。
1. GABAA 復合體激動藥
包括傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物和新型非苯二氮卓類藥物。
（1）傳統(tǒng)的苯二氮卓類抗失眠藥物臨床以地西泮,、阿普唑侖,、勞拉西泮,、米達唑侖為主,。這類藥物口服吸收迅速,、完全，但其不良反應有宿醉作用,、成癮性,、反跳及記憶損害[3]。
合理用藥有助于降低不良反應發(fā)生率,。因此服用本類藥物應注意短期或間斷性用藥,，盡可能應用能控制癥狀的最低劑量,，停藥時應逐漸減量。
（2）新型非苯二氮卓類藥物,，因結合位點與苯二氮卓類受體不同,，半衰期較短，且吸收迅速,，無殘留,，藥物依賴性低于苯二氮草類抗失眠藥物等優(yōu)點而成為更加理想的抗失眠藥。
這類藥物包括唑吡坦,、佐匹克隆,、右佐匹克隆和扎來普隆。此類藥物鎮(zhèn)靜催眠作用明顯增高, 最大優(yōu)點在于無反跳,、記憶損害輕微,，但仍未能消除成癮性及耐藥性，長期服用時仍應小心,。
2. 褪黑素受體激動劑
包括瑞美體昂,、雷美替胺、雷美爾通和阿戈美拉汀等,。
這類藥物為高選擇性的褪黑素受體 MT1 和 MT2 激動劑,，可縮短睡眠潛伏期,、提高睡眠效率,、增加總睡眠時間,，可用于治療以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調性睡眠障礙,。由于不易產生藥物依賴性，不發(fā)生反跳性失眠等不良反應,，故已獲準長期應用,。
阿戈美拉汀既是褪黑素受體激動劑，也是 5-羥色胺受體拮抗劑,，因此具有抗抑郁和催眠雙重作用,，能夠改善抑郁障礙相關的失眠,，縮短睡眠潛伏期。
褪黑素受體激動劑是較為理想的抗失眠藥物,，可以作為不能耐受前述催眠藥物的患者以及已經發(fā)生藥物依賴患者的替代治療,。
3. 鎮(zhèn)靜類抗抑郁藥
部分抗抑郁藥具有催眠鎮(zhèn)靜作用，在失眠伴隨抑郁? 焦慮心境時應用較為有效,。主要有以下幾類：
（1）三環(huán)類抗抑郁藥,，如阿米替林和多塞平,。
阿米替林由于其不良反應較多,，如抗膽堿作用引起口感、心率增快等,，因此不作為失眠的首選,。
小劑量的多塞平 (3—6 mg/d) 因有專一性抗組胺機制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況。其具有臨床耐受性良好,，且無戒斷效應的特點,，近年來國外已作為失眠治療的推薦藥物之一。
（2）選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）,，如氟西汀,，帕羅西汀，氟伏沙明,，舍曲林和西酞普蘭等。
SSRIs 雖無明確催眠作用,，但可以通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀,。部分 SSRIs 可延長睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺醒,，減少睡眠時間和睡眠效率,，減少慢波睡眠，增加周期性肢體運動和 NREM 睡眠期的眼活動,，某些患者在服用時甚至可能加重其失眠癥狀,。因此，SSRIs?一般建議在白天服用,。
（3）5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）：包括文拉法新和度洛西汀,。因可治療抑郁和焦慮狀態(tài)而改善失眠。不足之處幾乎與 SSRIs 相同。
（4）其他抗抑郁藥物：小劑量米氮平（15—30 mg/d）能緩解失眠癥狀,，小劑量曲唑酮 (25--100 mg/d) 具有鎮(zhèn)靜效果,，可以用于治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈。
（5）聯(lián)合使用 GABAA 復合體激動藥和抗抑郁劑（臨床建議）,。
聯(lián)合使用這兩類藥物可以達到通過不同的睡眠-覺醒機制來提高療效的目的,，同時降低高劑量的單一用藥帶來的毒性。
GABAA 復合體激動藥可以增加抗抑郁藥的抗焦慮作用,，有效地改善焦慮性失眠,，作用持久且安全性高。
聯(lián)合此兩類藥物治療的不良反應主要為輕至中度的不良反應,，包括頭痛,、困倦、口干等,。
總體來講,，鎮(zhèn)靜催眠藥物種類繁多，在臨床上應用廣泛,，合理使用此類藥物對于患者改善睡眠可起到良好的作用：
早期使用的用于鎮(zhèn)靜安眠的巴比妥類藥物因其不良反應較大,，現(xiàn)臨床上已較少使用；
苯二氮卓類藥物療效確切,，不良反應較小,，用藥安全，引起藥物依賴性也較小,，是目前臨床上應用最廣泛的鎮(zhèn)靜催眠藥,；
非苯二氮卓類藥不良反應少，可促進入睡,，減少覺醒時間和次數(shù),，增加總睡眠時間，不易產生生耐藥性及反跳,，為目前臨床上較為理想的安眠藥,。
隨著藥物科學的不斷探索進步，新型作用機制的藥物不斷發(fā)現(xiàn),，尤其對模擬生理睡眠機制的研究對藥物的發(fā)展指明了方向,。
失眠癥的個體化和綜合治療
藥物干預失眠的短期療效已經被臨床試驗所證實，但是長期應用仍需承擔藥物不良反應?成癮性等潛在風險,。
失眠的發(fā)生機制復雜,，個體差異大，尤其是特殊人群如老年人,、妊娠期及哺乳期患者,、圍絕經期患者,、伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者和共病精神障礙患者等，更應根據個性化選擇用藥方案,。
此外,，失眠還應進行綜合治療，包括失眠的心理行為學治療（包括睡眠衛(wèi)生教育,、刺激控制療法,、睡眠限制療法、認知治療和松弛療法等）,、物理治療（包括光照療法,、重復經顱磁刺激、生物反饋療法,、電療法）等,。
總之，失眠可控可治,，科學使用安眠藥物仍是利大于弊,，既不能隨意濫用，也無需將其「妖魔化」,。
參考文獻
【1】歐軍林, 鄧卓玉, 黃楠, 等.「藥」安眠中國處方藥, 2003, 2:60.
【2】劉艷雯, 郭汲源. 門診鎮(zhèn)靜催眠藥使用情況分析 [J]. 中國醫(yī)刊.2011,46(8):52-54.
【3】范亮. 失眠及臨床藥物治療中國藥物應用與監(jiān)測, 2006,(1):35.
