隨著我國步入老齡化社會,，臨床醫(yī)生面對的老年高血壓患者越來越多，那么該類患者在調(diào)控血壓方面與普通患者有何不同,？老年高血壓治療藥物應(yīng)如何選擇呢,？
在第二十八屆長城國際心臟病學(xué)會議上，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的盧新政教授為我們介紹了《老年高血壓的治療與思考》,，并總結(jié)了老年高血壓的特點和口訣,，一起來看看。
根據(jù)我國 2016 社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計公報,，我國六十歲以上的人群達到了 2.3 億,，六十五歲以上的人群達到了 1.5 億。
老年高血壓的標準由 1974 年的「收縮壓 ≥ 170 mmHg,，舒張壓 ≥ 90 mmHg」,，逐漸演變至目前的「收縮壓 ≥ 140 mmHg，舒張壓 ≥ 90 mmHg」（即將發(fā)布的新指南將作調(diào)整,，具體可見《2017 年中國高血壓防治指南：降壓目標值應(yīng)低于 140/90 mmHg》）,。其中，收縮壓降低較多,，而舒張壓變化較少,，這與老年人的血壓變化特點有密切關(guān)系。
老年高血壓的特點：
收縮高,、舒張低,、壓差大、波動大,、低血壓,、靶器官易損害
老年高血壓患者收縮壓高，舒張壓低,。單位時間內(nèi)靶器官承受的血壓變異大,，導(dǎo)致靶器官易受損（脈壓差 ≥ 60 mmHg，為靶器官受損的危險因素）,，腎臟疾病,、卒中,、心衰、外周血血管疾病,、總血管疾病風險明顯增加。
老年高血壓的病理生理機制
老年患者心臟泵血動能增加,，但外周阻力血管彈性下降,，容量血管擴張降低，勢能降低,，導(dǎo)致收縮壓升高,。而中心動脈壓升高，大動脈粥樣硬化,，血管硬度較大,，順應(yīng)度降低，動脈血壓的變異性升高,。而壓力感受器調(diào)節(jié)敏感度下降,，老年高血壓受晝夜、季節(jié),、溫度影響變化較大,。
老年高血壓的特點還有腎動脈阻力增加，RAS 系統(tǒng)激活（整體 RAS 濃度低,，局部濃度高）,；容量負荷增加。因此,，老年高血壓多屬于鹽敏感高血壓,，易出現(xiàn)水鹽失衡。根據(jù)以上特點,，CCB 類藥物和利尿劑對老年高血壓患者療效明顯,。
由于老年患者常常并發(fā)其他疾病，因此老年人血壓以外的增齡性改變也需了解：
老年患者的增齡性改變：
老年味覺減退,，鈉攝入改變,；
肝腎功能減退，調(diào)節(jié)能力低,；
激素代謝減退,，易引起蓄積；
運動相對較少,，向心性肥胖,；
腹部脂肪堆積，胰島素抵抗,。
關(guān)于老年高血壓的治療,，盧新政教授還貼心地為我們總結(jié)了口訣,，方便記憶。
老年高血壓患者治療口訣：
不是不能低,，更低仍獲益,；
不是不能降，不能太匆忙,。
優(yōu)選 CCB,，聯(lián)用利尿劑；
療效不如意,，RAS 抑制劑,。
增加依從性，較少副作用,；
勤監(jiān)測血壓,，了解肝腎功。
詳細說明
老年高血壓的控制范圍：不是不能低,，更低仍獲益,。
目前老年高血壓的降壓目標 ≤ 150/90 mmHg，如果患者可以耐受,，則收縮壓強調(diào)應(yīng)盡量較低,。
需要注意的是，隨著血壓下降,，靶器官損害早期有獲益,，后期獲益逐漸減低。但是血壓若持續(xù)下降到一定程度,，可能不但沒有獲益反而出現(xiàn)損害,。所以具體降壓控制范圍，需要臨床監(jiān)測確定,。
老年高血壓的降壓時間：不是不能降,，不能太匆忙。
老年患者高齡意味著高危高風險,，因此不管是降壓,、還是降糖降脂都需要注意慎重緩降。小劑量開始,，避免增量和停藥過快,，用藥過程中密切觀察。
60～79 歲老年高血壓患者,，三個月內(nèi)降壓達標即可,；＞80 歲的患者，可能需要數(shù)月至 2 年完成血壓達標,。
收縮壓＞180 mmHg 的患者,，可先降低至 160 mmHg 以下,；收縮壓 160～179 mmHg，先將其降低 20 mmHg,，后逐漸降低至目標,。
老年高血壓的藥物選擇：優(yōu)選 CCB，聯(lián)用利尿劑,，療效不如意,，RAS 抑制劑。
CCB 類藥物可改善了動脈血管的順應(yīng)性,，有效糾正鹽敏感性高血壓和容量依賴高血壓，因此對于單純老年高血壓的治療中列為首選藥物,。
循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：HOT 試驗：選擇 50～80 歲高血壓患者 19193 例,，選擇波依定為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療，合并使用β-受體阻滯劑,。最終臨床試驗組血壓心率雙重下降,，使用不超過兩種藥物的血壓達標患者比例達 82%。
對于高齡老年患者,，選擇 DHP CCB 類藥物,，可明顯降低單純收縮期高血壓，且不降低靶器官灌注,，對代謝影響小,。選擇控緩釋長效制劑，老年人耐受性較好,。
循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：HYVET 試驗：選擇 ≥ 80 歲的老老年高血壓患者 3845 例,，選擇吲哚普利+吲達帕胺進行治療，對比安慰劑組,，試驗組降壓明顯,，且明顯降低了 ≥ 80 歲患者的卒中發(fā)生率（40%）和死亡率。
老年高血壓的注意事項：增加依從性,，較少副作用,；勤監(jiān)測血壓，了解肝腎功,。
增加患者依從性,，減少不良反應(yīng)，需簡化治療方案,，停用不必要的藥物,，盡量選擇長效、固定復(fù)方制劑等,。
治療之余監(jiān)測血壓也是非常重要的,，老年高血壓患者應(yīng)加強隨訪,，并且需要特別注意晝夜、季節(jié)變化,。需要注意在初始治療的一個月內(nèi),，容易發(fā)生體位性低血壓。
