8 月 26 號(hào),，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）與歐洲心胸外科學(xué)會(huì)（EACTS）聯(lián)合發(fā)布了《2017 年 ESC/EACTS 心臟瓣膜病管理指南》,，對(duì)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄,、二尖瓣關(guān)閉不全,、二尖瓣狹窄、三尖瓣病變,、多瓣膜病變,、人工瓣膜病變以及非心臟手術(shù)患者、妊娠患者的管理等內(nèi)容提出推薦意見,。

2017 年指南推薦更新要點(diǎn)

1. 有癥狀主動(dòng)脈瓣狹窄的干預(yù)指征：有癥狀的患者,，若合并低心搏量、低跨瓣壓差,、射血分?jǐn)?shù)下降,，尤其是 CT 鈣化評(píng)分為重度狹窄時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)行干預(yù)。由 IIb C 類推薦升級(jí)為 IIa C 類推薦,。

2. 無癥狀性主動(dòng)脈瓣狹窄的外科手術(shù)指征：血清 BNP 水平明顯升高（年齡,、性別校正后大于 3 倍正常范圍），經(jīng)復(fù)查無誤且排除其他病因,。由 IIb C 類推薦升級(jí)為 IIa C 類推薦,。運(yùn)動(dòng)后平均壓力梯度增加＞20 mmHg、非高血壓引起的左心室過度肥厚這兩項(xiàng)指征（Ⅱb C）則被剔除,。

3. 無癥狀原發(fā)性重度二尖瓣關(guān)閉不全的干預(yù)指征：竇性心律,，左房增大（容積指數(shù) ≥ 60 ml/m2體表面積），左心室射血分?jǐn)?shù)＞60%,，左室收縮末期內(nèi)徑 40～44 mm,，預(yù)期瓣膜修復(fù)后耐久性高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低且可在心臟瓣膜病中心開展的患者可以考慮行外科手術(shù)。由 IIb C 類推薦升級(jí)為 IIa C 類推薦,。運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)脈高壓（SPAP ≥ 60 mmHg）這一指征（IIa）被剔除,。

4. 繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全的干預(yù)指征：重度二尖瓣關(guān)閉不全、射血分?jǐn)?shù) ＞30%,，經(jīng)優(yōu)化的藥物治療（包括有指征的 CRT 植入）后仍有癥狀,，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低的患者，可考慮進(jìn)行外科手術(shù)（IIb C）,。對(duì)于無血運(yùn)重建指征或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的重度二尖瓣關(guān)閉不全患者,，若 LVEF＞30% 且經(jīng)超聲評(píng)估瓣膜形態(tài)尚好，可行介入治療（IIb C）,；若 LVEF＜30%,，需評(píng)估患者病情后決定是否行外科手術(shù)或介入治療（IIb C）。

5. 人工瓣膜置換或瓣膜修復(fù)患者的抗栓治療指征：合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化疾病的患者在維生素 K 拮抗劑基礎(chǔ)上聯(lián)用阿司匹林 75～100 mg/d,。由原 IIa C 級(jí)推薦降為 IIb C 類推薦,。

2017 年指南新增推薦

1. 合并冠心病的心臟瓣膜病患者管理

• 準(zhǔn)備行外科手術(shù)的重度心臟瓣膜病患者，若合并冠心病的可能性低,，或不適合行冠脈造影檢查者,，可考慮用冠脈 CTA 檢查替代（IIa C）；

• 有行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入（TAVI）的指征,，且冠狀動(dòng)脈近端狹窄＞70% 的患者應(yīng)考慮行 PCI 治療（IIa C）,；

• 有行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣介入治療指征，且冠狀動(dòng)脈近端狹窄＞70% 的患者,，應(yīng)考慮行 PCI 治療（IIa C）,。

2. 重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和主動(dòng)脈根部疾病的外科手術(shù)指征

• 對(duì)于可以主動(dòng)脈瓣修復(fù)代替主動(dòng)脈瓣置換的患者，推薦由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者采用瓣環(huán)成形術(shù)對(duì)主動(dòng)脈根部擴(kuò)張和三尖瓣畸形的青年患者進(jìn)行瓣膜修復(fù)（Ia C）,；

• 升主動(dòng)脈最大直徑 ≥ 45 mm 的 TGFBR1 或 TGFBR2 基因突變患者（包括 Loeys-Dietz 綜合征）應(yīng)考慮外科手術(shù)（IIa C）,。

3. ?無癥狀主動(dòng)脈瓣狹窄的外科手術(shù)指征：重度肺動(dòng)脈高壓（侵入性檢查測(cè)得靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈壓＞60 mmHg），排除其他病因（IIa C）,。

4. 無癥狀原發(fā)性重度二尖瓣關(guān)閉不全的干預(yù)指征新的補(bǔ)充說明：若肺動(dòng)脈高壓（靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈壓＞50 mmHg）是唯一的手術(shù)指征,，則需進(jìn)一步行侵入性檢查評(píng)估手術(shù)價(jià)值。

5. 瓣膜干預(yù)后管理的最新推薦：經(jīng)導(dǎo)管或手術(shù)生物瓣膜置換術(shù)后,，應(yīng)在術(shù)后第 30 天內(nèi),、術(shù)后 1 年及之后每年復(fù)查超聲心動(dòng)圖（包括測(cè)量跨瓣壓差）。

6. 人工心臟瓣膜或瓣膜修復(fù)術(shù)后的抗栓治療指征

• 建議對(duì)患者進(jìn)行培訓(xùn)和質(zhì)量控制,，實(shí)現(xiàn) INR 的自我管理（I b）,；

• 對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)高于缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議以氯吡格雷（75 mg/d）聯(lián)合 VKA 的雙聯(lián)療法替代一個(gè)月的三聯(lián)抗栓療法（IIa ?A）,；

• 行冠脈支架植入的患者,，不論臨床表現(xiàn)或支架類型,，均推薦行阿司匹林、氯吡格雷（75 mg/d）,、VKA 的三聯(lián)抗栓治療一個(gè)月,，術(shù)后 12 個(gè)月可考慮停用抗血小板治療；若缺血風(fēng)險(xiǎn)高于出血風(fēng)險(xiǎn),，應(yīng)考慮三聯(lián)抗栓治療六個(gè)月,，INR 值應(yīng)控制在建議目標(biāo)值的低限且治療窗內(nèi)時(shí)間大于 65%-70%（IIa B）；

• 建議 TAVI 術(shù)后最初的 3～6 個(gè)月行雙聯(lián)抗血小板治療,，此后無其他服用口服抗凝藥指征的患者應(yīng)終生應(yīng)用一種抗血小板藥物（IIa C）,；

• TVAI 術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者,，建議單用一種抗血小板藥物（IIb C）,；

• 置入機(jī)械瓣膜的患者不建議應(yīng)用新型口服抗凝藥物（NOAC）（III B）。

7. 人工瓣膜功能障礙的管理

• 生物瓣膜血栓形成再介入治療前推薦使用 VKA 和/或 UFH 進(jìn)行抗凝治療,；若瓣周漏導(dǎo)致心內(nèi)膜炎或需重復(fù)輸血的溶血以及其他嚴(yán)重并發(fā)癥,，建議再次手術(shù)治療（I C）；

• 心臟團(tuán)隊(duì)經(jīng)充分考慮再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及人工瓣膜的類型及大小后,，決定是否行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣中瓣移植術(shù)（IIa C）,；

• 有明顯返流癥狀的瓣膜漏且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，建議經(jīng)導(dǎo)管封堵,，最終決策需由心臟團(tuán)隊(duì)決定（IIb C）,。

指南具體推薦等級(jí)

1. 主動(dòng)脈瓣返流（AR）的外科手術(shù)適應(yīng)證：① 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流；② 主動(dòng)脈根部疾?。o論主動(dòng)脈瓣返流的嚴(yán)重程度如何）

（1）嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流

• 對(duì)有癥狀的患者推薦外科手術(shù)治療（I B）,；

• 對(duì)于無癥狀的患者，若靜息 LVEF ≤ 50%,，推薦外科手術(shù)治療（I B）,；

• 對(duì)于接受 CABG 的患者，或需行升主動(dòng)脈,、其他瓣膜疾病手術(shù)的患者,，推薦外科手術(shù)治療（I C）；

• 靜息時(shí) EF>50% 的癥狀患者合并左室擴(kuò)張（LVEDD>70 mm, 或 LVESD>50 mm 或 LVESD>25 mm/m2BSA）,，應(yīng)考慮外科手術(shù)治療（IIa C）,。

（2）主動(dòng)脈根部疾病

• 對(duì)可行主動(dòng)脈瓣修復(fù)手術(shù)的患者，推薦應(yīng)用瓣環(huán)成形術(shù)對(duì)主動(dòng)脈根部擴(kuò)張和三尖瓣畸形的青年患者進(jìn)行修復(fù)（I C）,；

• 對(duì)于主動(dòng)脈根部疾病,、升主動(dòng)脈最大內(nèi)徑 ≥ 50 mm、馬凡綜合征患者,，推薦外科手術(shù)治療（I C）,；

• 主動(dòng)脈根部疾病伴升主動(dòng)脈內(nèi)徑如下情況的患者,，應(yīng)當(dāng)考慮外科手術(shù)（IIa C）：① ≥ 45 mm，馬凡綜合征和其他危險(xiǎn)因素,，或?TGFBR1 或 TGFBR2 基因突變的患者,；② ≥ 50 mm，二葉式主動(dòng)脈瓣合并危險(xiǎn)因素的患者,；③ ＞55 mm 的其他患者 ,。

• 當(dāng)手術(shù)主要針對(duì)主動(dòng)脈瓣，特別是患者存在二葉式主動(dòng)脈瓣,，主動(dòng)脈直徑 ≥ 45 mm 時(shí)建議行主動(dòng)脈根部或管狀升主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)（IIa C）,。

圖1 ?主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的管理

2. 主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）的干預(yù)適應(yīng)證及干預(yù)方式的選擇

（1）有癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄患者

• 癥狀性重度 AS 伴高跨瓣壓差（跨瓣壓差＞40 mmHg 或流速峰值 ＞4.0 m/s）（I B）；

• 有癥狀患者合并低血流量,、低跨瓣壓差（＜40mmHg）,，射血分?jǐn)?shù)低下但被證實(shí)低血流可以逆轉(zhuǎn)（I C）；

• 有癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者合并低心搏量,、低跨瓣壓差,、射血分?jǐn)?shù)正常時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)行干預(yù)（IIa C）；

• 有癥狀患者合并低心搏量,、低跨瓣壓差,、射血分?jǐn)?shù)下降時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)行干預(yù)，尤其是 CT 鈣化評(píng)分為重度狹窄的患者（IIa C）,；

• 當(dāng)患者合并嚴(yán)重并發(fā)癥而手術(shù)并不能帶來更高的生存獲益時(shí),，不建議行外科手術(shù)（III C）。

（2）對(duì)有癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄的干預(yù)選擇

• 主動(dòng)脈瓣干預(yù)只能在心臟內(nèi)科及心臟外科醫(yī)師的協(xié)作下進(jìn)行,，并且應(yīng)包含有完整的心臟團(tuán)隊(duì)（I C）,；

• 干預(yù)的選擇必須建立在就患者對(duì)相關(guān)技術(shù)的適宜性進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估的基礎(chǔ)上，并權(quán)衡每種模式的風(fēng)險(xiǎn)和收益,，此外,，當(dāng)?shù)?a href="http://hnhlg.com/news/" target="_blank">醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家的意見和檢查結(jié)果也要納入考慮（I C）；

• 在低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者中推薦主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)（SAVR）(STS 或 EuroSCORE II＜4% 或 logistic EuroSCORE I＜10%＝（I B）,；

• 不適合主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的病人,，經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)充分考慮后推薦行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（TAVI）（I C）；

• 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,、存在手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的患者,，或?qū)τ邪Y狀的重度 AS、需要緊急非心臟手術(shù)的患者,，作為 SAVR 或 TAVI 的一種過渡,，可以考慮球囊瓣膜成形術(shù)（IIb C）。

（3）無癥狀的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者 (僅指符合瓣膜置換手術(shù)的患者)

• 無癥狀但 LVEF＜50% 的重度 AS 患者（I C）,；

• 重度,、無癥狀 AS 患者,，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)異常（運(yùn)動(dòng)早期出現(xiàn)與 AS 相關(guān)的癥狀）是 SAVR 手術(shù)的適應(yīng)證（I C）；

• 重度,、無癥狀 AS 患者,，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)異常（呈現(xiàn)血壓下降、低于基線水平）,，應(yīng)當(dāng)考慮 SAVR（IIa C）,；

• 無癥狀患者，EF 正常且不存在上述運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)異常,，如果外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低,，存在以下一項(xiàng)或多項(xiàng)情況者，應(yīng)當(dāng)考慮 SAVR（IIa C）：① 非常嚴(yán)重的 AS,，定義為峰值跨瓣速率 > 5.5 m/s,；② 重度瓣膜鈣化，及峰值跨瓣速率進(jìn)展的速度 ≥ 0.3 m/s/年,；③ 經(jīng)過反復(fù)測(cè)定顯著升高的 BNP 水平（3 倍年齡和性別校正的正常范圍）并排除其他原因,；④ 嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓 （通過侵入性測(cè)量證實(shí)靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈壓力＞60 mmHg）并除外其他因素,。

（4）其他心臟/升主動(dòng)脈手術(shù)的同期主動(dòng)脈瓣手術(shù)建議

• 行 CABG 術(shù),、升主動(dòng)脈手術(shù)、其他瓣膜手術(shù)的重度 AS 患者同期主動(dòng)脈瓣置換（I C）,；

• 經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)充分評(píng)估可考慮行 CABG 術(shù),、升主動(dòng)脈手術(shù),、其他瓣膜手術(shù)的中度 AS 患者同期主動(dòng)脈瓣置換（IIa C）,。

圖2 ?重度主動(dòng)脈瓣狹窄的管理

3. 二尖瓣返流

（1）重度原發(fā)性二尖瓣返流（MR）的干預(yù)建議

• 預(yù)期治療效果持久時(shí),，二尖瓣修復(fù)術(shù)應(yīng)是最好的選擇（I C）,；

• LVEF>30%,、LVESD<55 mm,、有癥狀的患者,，是外科手術(shù)的適應(yīng)證（I B）,；

• 左室功能不全的無癥狀患者（LVESD>45 mm 和/或 LVEF≤60%）,，是外科手術(shù)的適應(yīng)證（I B）,；

• 無癥狀伴左室功能大致正常的患者，以及新發(fā)生 AF 或肺動(dòng)脈高壓（靜息肺動(dòng)脈收縮壓 >50 mmHg）,，應(yīng)當(dāng)考慮外科手術(shù)（IIa B）,；

• 無癥狀伴左室功能保留的患者（LVEF＞60% 和 LVESD 40～44 mm）, 持久性瓣膜修復(fù)的可能性大,，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低并伴有以下至少一項(xiàng)者應(yīng)當(dāng)考慮在心臟中心行瓣膜修復(fù)手術(shù)：連枷瓣葉，竇性心律患者伴重度左房擴(kuò)大（IIa C）,；

• 藥物療效差的重度左心功能不全（LVEF＜30% 和 LVESD＞55 mm）的癥狀,，當(dāng)其瓣膜修復(fù)可能性較大且并發(fā)癥較少時(shí)，推薦行瓣膜修復(fù)手術(shù)（IIa C）,；

• 藥物療效差的重度左心功能不全（LVEF＜30% 和 LVESD＞55 mm）的癥狀,，當(dāng)其瓣膜修復(fù)可能性較小且并發(fā)癥較少時(shí)，推薦行瓣膜置換手術(shù)（IIb C）,；

• 對(duì)于滿足超聲心動(dòng)圖合格標(biāo)準(zhǔn),、經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)判斷不能手術(shù)或存在手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期壽命大于 1 年的,、有癥狀的重度原發(fā)性 MR 患者,，可考慮經(jīng)皮邊緣對(duì)邊緣手術(shù)（IIb C）。

（2）重度功能性二尖瓣返流的干預(yù)建議

• 重度 MR,、接受 CABG 手術(shù)且 LVEF>30% 的患者,，是外科手術(shù)的適應(yīng)證（I C）；

• 重度,、有癥狀 的MR 患者,，LVEF<30%，選擇血運(yùn)重建治療,，有存活心肌證據(jù),，應(yīng)當(dāng)考慮外科手術(shù)（IIa C）；

• 未行血運(yùn)重建,、LVEF＜30%,、雖經(jīng)最佳的醫(yī)療管理（包括 CRT 置入）后仍有癥狀的重度二尖瓣返流的患者且當(dāng)其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)，應(yīng)考慮行外科手術(shù)治療（IIb C）,；

• 未行血運(yùn)重建,，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低且超聲心動(dòng)圖評(píng)估瓣膜形態(tài)良好，應(yīng)考慮行經(jīng)皮邊緣對(duì)邊緣手術(shù)（IIb C）,；

• 無法行血運(yùn)重建,、LVEF＜30%、經(jīng)過最佳的醫(yī)療管理（包括 CRT 置入）后仍有癥狀的重度二尖瓣返流的患者,，心臟團(tuán)隊(duì)可以根據(jù)患者的病情特點(diǎn),，在對(duì)心室輔助裝置或心臟移植進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估后，考慮經(jīng)皮的邊到邊手術(shù)或瓣膜手術(shù)（IIb C）,。

圖3 ?嚴(yán)重慢性原發(fā)性二尖瓣返流

4. 二尖瓣狹窄

二尖瓣狹窄（瓣口面積 ≤ 1.5 cm2）行經(jīng)皮二尖瓣分離術(shù)（PMC）或二尖瓣置換術(shù)的適應(yīng)證：

• 癥狀性的 MS,、患者特點(diǎn)適合 PMC 的患者（I B）；

• 癥狀性的 MS,、外科手術(shù)禁忌或高危（I C）,；

• 癥狀性的 MS,、解剖特點(diǎn)不適合 PMC 應(yīng)考慮二尖瓣置換術(shù)（I C）；

• 有癥狀,、瓣膜解剖狀態(tài)不佳,、但是無臨床不良特征的患者，應(yīng)當(dāng)考慮 PMC 作為起始治療（IIa C）,；

• ?無癥狀且無不良臨床特征,，如有如下情況的患者，應(yīng)當(dāng)考慮行 PMC（IIa C）：① 血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)（既往栓塞病史,，左房高密度回聲,，新發(fā)的或陣發(fā)性房顫）；② 血流動(dòng)力學(xué)失代償高風(fēng)險(xiǎn)（靜息狀態(tài)肺動(dòng)脈收縮壓>50 mmHg,、需行心臟大外科手術(shù),、備孕）。

圖4 ?有臨床癥狀的二尖瓣狹窄的管理

除上述內(nèi)容之外,，指南里還講述了三尖瓣,、生物瓣及機(jī)械瓣膜的選擇，以及瓣膜置換術(shù)后的處理,，瓣膜病患者非心臟手術(shù)及孕期的處理等內(nèi)容,，在此不再一一贅述，有興趣者可參考原文,。