8 月 26 號,，歐洲心臟病學會（ESC）與歐洲心胸外科學會（EACTS）聯(lián)合發(fā)布了《2017 年 ESC/EACTS 心臟瓣膜病管理指南》,，對主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣狹窄,、二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣狹窄,、三尖瓣病變,、多瓣膜病變、人工瓣膜病變以及非心臟手術(shù)患者,、妊娠患者的管理等內(nèi)容提出推薦意見,。

2017 年指南推薦更新要點

1. 有癥狀主動脈瓣狹窄的干預指征：有癥狀的患者，若合并低心搏量,、低跨瓣壓差,、射血分數(shù)下降，尤其是 CT 鈣化評分為重度狹窄時應(yīng)考慮進行干預。由 IIb C 類推薦升級為 IIa C 類推薦,。

2. 無癥狀性主動脈瓣狹窄的外科手術(shù)指征：血清 BNP 水平明顯升高（年齡,、性別校正后大于 3 倍正常范圍），經(jīng)復查無誤且排除其他病因,。由 IIb C 類推薦升級為 IIa C 類推薦,。運動后平均壓力梯度增加＞20 mmHg、非高血壓引起的左心室過度肥厚這兩項指征（Ⅱb C）則被剔除,。

3. 無癥狀原發(fā)性重度二尖瓣關(guān)閉不全的干預指征：竇性心律,，左房增大（容積指數(shù) ≥ 60 ml/m2體表面積），左心室射血分數(shù)＞60%,，左室收縮末期內(nèi)徑 40～44 mm,，預期瓣膜修復后耐久性高，手術(shù)風險低且可在心臟瓣膜病中心開展的患者可以考慮行外科手術(shù),。由 IIb C 類推薦升級為 IIa C 類推薦,。運動時肺動脈高壓（SPAP ≥ 60 mmHg）這一指征（IIa）被剔除。

4. 繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全的干預指征：重度二尖瓣關(guān)閉不全,、射血分數(shù) ＞30%,，經(jīng)優(yōu)化的藥物治療（包括有指征的 CRT 植入）后仍有癥狀，且手術(shù)風險低的患者,，可考慮進行外科手術(shù)（IIb C）,。對于無血運重建指征或手術(shù)風險較高的重度二尖瓣關(guān)閉不全患者，若 LVEF＞30% 且經(jīng)超聲評估瓣膜形態(tài)尚好,，可行介入治療（IIb C）,；若 LVEF＜30%，需評估患者病情后決定是否行外科手術(shù)或介入治療（IIb C）,。

5. 人工瓣膜置換或瓣膜修復患者的抗栓治療指征：合并冠狀動脈粥樣硬化疾病的患者在維生素 K 拮抗劑基礎(chǔ)上聯(lián)用阿司匹林 75～100 mg/d,。由原 IIa C 級推薦降為 IIb C 類推薦。

2017 年指南新增推薦

1. 合并冠心病的心臟瓣膜病患者管理

• 準備行外科手術(shù)的重度心臟瓣膜病患者,，若合并冠心病的可能性低,，或不適合行冠脈造影檢查者，可考慮用冠脈 CTA 檢查替代（IIa C）,；

• 有行經(jīng)導管主動脈瓣植入（TAVI）的指征,，且冠狀動脈近端狹窄＞70% 的患者應(yīng)考慮行 PCI 治療（IIa C）；

• 有行經(jīng)導管二尖瓣介入治療指征,，且冠狀動脈近端狹窄＞70% 的患者,，應(yīng)考慮行 PCI 治療（IIa C）。

2. 重度主動脈瓣關(guān)閉不全和主動脈根部疾病的外科手術(shù)指征

• 對于可以主動脈瓣修復代替主動脈瓣置換的患者,，推薦由有經(jīng)驗的術(shù)者采用瓣環(huán)成形術(shù)對主動脈根部擴張和三尖瓣畸形的青年患者進行瓣膜修復（Ia C）,；

• 升主動脈最大直徑 ≥ 45 mm 的 TGFBR1 或 TGFBR2 基因突變患者（包括 Loeys-Dietz 綜合征）應(yīng)考慮外科手術(shù)（IIa C）。

3. ?無癥狀主動脈瓣狹窄的外科手術(shù)指征：重度肺動脈高壓（侵入性檢查測得靜息狀態(tài)下肺動脈壓＞60 mmHg），排除其他病因（IIa C）,。

4. 無癥狀原發(fā)性重度二尖瓣關(guān)閉不全的干預指征新的補充說明：若肺動脈高壓（靜息狀態(tài)下肺動脈壓＞50 mmHg）是唯一的手術(shù)指征,，則需進一步行侵入性檢查評估手術(shù)價值。

5. 瓣膜干預后管理的最新推薦：經(jīng)導管或手術(shù)生物瓣膜置換術(shù)后,，應(yīng)在術(shù)后第 30 天內(nèi),、術(shù)后 1 年及之后每年復查超聲心動圖（包括測量跨瓣壓差）。

6. 人工心臟瓣膜或瓣膜修復術(shù)后的抗栓治療指征

• 建議對患者進行培訓和質(zhì)量控制,，實現(xiàn) INR 的自我管理（I b）,；

• 對出血風險高于缺血風險的患者，建議以氯吡格雷（75 mg/d）聯(lián)合 VKA 的雙聯(lián)療法替代一個月的三聯(lián)抗栓療法（IIa ?A）,；

• 行冠脈支架植入的患者,，不論臨床表現(xiàn)或支架類型，均推薦行阿司匹林,、氯吡格雷（75 mg/d）,、VKA 的三聯(lián)抗栓治療一個月，術(shù)后 12 個月可考慮停用抗血小板治療,；若缺血風險高于出血風險,，應(yīng)考慮三聯(lián)抗栓治療六個月，INR 值應(yīng)控制在建議目標值的低限且治療窗內(nèi)時間大于 65%-70%（IIa B）,；

• 建議 TAVI 術(shù)后最初的 3～6 個月行雙聯(lián)抗血小板治療,，此后無其他服用口服抗凝藥指征的患者應(yīng)終生應(yīng)用一種抗血小板藥物（IIa C）；

• TVAI 術(shù)后出血風險較高的患者,，建議單用一種抗血小板藥物（IIb C）,；

• 置入機械瓣膜的患者不建議應(yīng)用新型口服抗凝藥物（NOAC）（III B）。

7. 人工瓣膜功能障礙的管理

• 生物瓣膜血栓形成再介入治療前推薦使用 VKA 和/或 UFH 進行抗凝治療,；若瓣周漏導致心內(nèi)膜炎或需重復輸血的溶血以及其他嚴重并發(fā)癥,，建議再次手術(shù)治療（I C）；

• 心臟團隊經(jīng)充分考慮再次手術(shù)風險以及人工瓣膜的類型及大小后,，決定是否行經(jīng)導管主動脈瓣中瓣移植術(shù)（IIa C）,；

• 有明顯返流癥狀的瓣膜漏且手術(shù)風險較高時，建議經(jīng)導管封堵,，最終決策需由心臟團隊決定（IIb C）,。

指南具體推薦等級

1. 主動脈瓣返流（AR）的外科手術(shù)適應(yīng)證：① 嚴重主動脈瓣返流；② 主動脈根部疾?。o論主動脈瓣返流的嚴重程度如何）

（1）嚴重主動脈瓣返流

• 對有癥狀的患者推薦外科手術(shù)治療（I B）；

• 對于無癥狀的患者,，若靜息 LVEF ≤ 50%,，推薦外科手術(shù)治療（I B）；

• 對于接受 CABG 的患者，或需行升主動脈,、其他瓣膜疾病手術(shù)的患者,，推薦外科手術(shù)治療（I C）；

• 靜息時 EF>50% 的癥狀患者合并左室擴張（LVEDD>70 mm, 或 LVESD>50 mm 或 LVESD>25 mm/m2BSA）,，應(yīng)考慮外科手術(shù)治療（IIa C）,。

（2）主動脈根部疾病

• 對可行主動脈瓣修復手術(shù)的患者，推薦應(yīng)用瓣環(huán)成形術(shù)對主動脈根部擴張和三尖瓣畸形的青年患者進行修復（I C）,；

• 對于主動脈根部疾病,、升主動脈最大內(nèi)徑 ≥ 50 mm、馬凡綜合征患者,，推薦外科手術(shù)治療（I C）,；

• 主動脈根部疾病伴升主動脈內(nèi)徑如下情況的患者，應(yīng)當考慮外科手術(shù)（IIa C）：① ≥ 45 mm,，馬凡綜合征和其他危險因素,，或?TGFBR1 或 TGFBR2 基因突變的患者；② ≥ 50 mm,，二葉式主動脈瓣合并危險因素的患者,；③ ＞55 mm 的其他患者 。

• 當手術(shù)主要針對主動脈瓣,，特別是患者存在二葉式主動脈瓣,，主動脈直徑 ≥ 45 mm 時建議行主動脈根部或管狀升主動脈修復術(shù)（IIa C）。

圖1 ?主動脈瓣關(guān)閉不全的管理

2. 主動脈瓣狹窄（AS）的干預適應(yīng)證及干預方式的選擇

（1）有癥狀的主動脈瓣狹窄患者

• 癥狀性重度 AS 伴高跨瓣壓差（跨瓣壓差＞40 mmHg 或流速峰值 ＞4.0 m/s）（I B）,；

• 有癥狀患者合并低血流量,、低跨瓣壓差（＜40mmHg），射血分數(shù)低下但被證實低血流可以逆轉(zhuǎn)（I C）,；

• 有癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者合并低心搏量,、低跨瓣壓差、射血分數(shù)正常時應(yīng)考慮進行干預（IIa C）,；

• 有癥狀患者合并低心搏量,、低跨瓣壓差、射血分數(shù)下降時應(yīng)考慮進行干預,，尤其是 CT 鈣化評分為重度狹窄的患者（IIa C）,；

• 當患者合并嚴重并發(fā)癥而手術(shù)并不能帶來更高的生存獲益時，不建議行外科手術(shù)（III C）,。

（2）對有癥狀的主動脈瓣狹窄的干預選擇

• 主動脈瓣干預只能在心臟內(nèi)科及心臟外科醫(yī)師的協(xié)作下進行,，并且應(yīng)包含有完整的心臟團隊（I C）；

• 干預的選擇必須建立在就患者對相關(guān)技術(shù)的適宜性進行個體化評估的基礎(chǔ)上,，并權(quán)衡每種模式的風險和收益,，此外,，當?shù)?a href="http://hnhlg.com/news/" target="_blank">醫(yī)療機構(gòu)專家的意見和檢查結(jié)果也要納入考慮（I C）；

• 在低手術(shù)風險的患者中推薦主動脈瓣置換手術(shù)（SAVR）(STS 或 EuroSCORE II＜4% 或 logistic EuroSCORE I＜10%＝（I B）,；

• 不適合主動脈瓣置換術(shù)的病人,，經(jīng)心臟團隊充分考慮后推薦行經(jīng)導管主動脈瓣置入術(shù)（TAVI）（I C）；

• 對于血流動力學不穩(wěn)定,、存在手術(shù)高風險的患者,，或?qū)τ邪Y狀的重度 AS、需要緊急非心臟手術(shù)的患者,，作為 SAVR 或 TAVI 的一種過渡,，可以考慮球囊瓣膜成形術(shù)（IIb C）。

（3）無癥狀的嚴重主動脈瓣狹窄患者 (僅指符合瓣膜置換手術(shù)的患者)

• 無癥狀但 LVEF＜50% 的重度 AS 患者（I C）,；

• 重度,、無癥狀 AS 患者，運動試驗異常（運動早期出現(xiàn)與 AS 相關(guān)的癥狀）是 SAVR 手術(shù)的適應(yīng)證（I C）,；

• 重度,、無癥狀 AS 患者，運動試驗異常（呈現(xiàn)血壓下降,、低于基線水平）,，應(yīng)當考慮 SAVR（IIa C）；

• 無癥狀患者,，EF 正常且不存在上述運動試驗異常,，如果外科手術(shù)風險較低，存在以下一項或多項情況者,，應(yīng)當考慮 SAVR（IIa C）：① 非常嚴重的 AS,，定義為峰值跨瓣速率 > 5.5 m/s；② 重度瓣膜鈣化,，及峰值跨瓣速率進展的速度 ≥ 0.3 m/s/年,；③ 經(jīng)過反復測定顯著升高的 BNP 水平（3 倍年齡和性別校正的正常范圍）并排除其他原因；④ 嚴重的肺動脈高壓 （通過侵入性測量證實靜息狀態(tài)下肺動脈壓力＞60 mmHg）并除外其他因素,。

（4）其他心臟/升主動脈手術(shù)的同期主動脈瓣手術(shù)建議

• 行 CABG 術(shù),、升主動脈手術(shù)、其他瓣膜手術(shù)的重度 AS 患者同期主動脈瓣置換（I C）,；

• 經(jīng)心臟團隊充分評估可考慮行 CABG 術(shù),、升主動脈手術(shù)、其他瓣膜手術(shù)的中度 AS 患者同期主動脈瓣置換（IIa C）,。

圖2 ?重度主動脈瓣狹窄的管理

3. 二尖瓣返流

（1）重度原發(fā)性二尖瓣返流（MR）的干預建議

• 預期治療效果持久時,，二尖瓣修復術(shù)應(yīng)是最好的選擇（I C）；

• LVEF>30%,、LVESD<55 mm,、有癥狀的患者,，是外科手術(shù)的適應(yīng)證（I B）；

• 左室功能不全的無癥狀患者（LVESD>45 mm 和/或 LVEF≤60%）,，是外科手術(shù)的適應(yīng)證（I B）；

• 無癥狀伴左室功能大致正常的患者,，以及新發(fā)生 AF 或肺動脈高壓（靜息肺動脈收縮壓 >50 mmHg）,，應(yīng)當考慮外科手術(shù)（IIa B）；

• 無癥狀伴左室功能保留的患者（LVEF＞60% 和 LVESD 40～44 mm）, 持久性瓣膜修復的可能性大,，手術(shù)風險低并伴有以下至少一項者應(yīng)當考慮在心臟中心行瓣膜修復手術(shù)：連枷瓣葉,，竇性心律患者伴重度左房擴大（IIa C）；

• 藥物療效差的重度左心功能不全（LVEF＜30% 和 LVESD＞55 mm）的癥狀,，當其瓣膜修復可能性較大且并發(fā)癥較少時,，推薦行瓣膜修復手術(shù)（IIa C）；

• 藥物療效差的重度左心功能不全（LVEF＜30% 和 LVESD＞55 mm）的癥狀,，當其瓣膜修復可能性較小且并發(fā)癥較少時,，推薦行瓣膜置換手術(shù)（IIb C）；

• 對于滿足超聲心動圖合格標準,、經(jīng)心臟團隊判斷不能手術(shù)或存在手術(shù)高風險,、預期壽命大于 1 年的、有癥狀的重度原發(fā)性 MR 患者,，可考慮經(jīng)皮邊緣對邊緣手術(shù)（IIb C）,。

（2）重度功能性二尖瓣返流的干預建議

• 重度 MR、接受 CABG 手術(shù)且 LVEF>30% 的患者,，是外科手術(shù)的適應(yīng)證（I C）,；

• 重度、有癥狀 的MR 患者,，LVEF<30%,，選擇血運重建治療，有存活心肌證據(jù),，應(yīng)當考慮外科手術(shù)（IIa C）,；

• 未行血運重建、LVEF＜30%,、雖經(jīng)最佳的醫(yī)療管理（包括 CRT 置入）后仍有癥狀的重度二尖瓣返流的患者且當其手術(shù)風險較低時,，應(yīng)考慮行外科手術(shù)治療（IIb C）；

• 未行血運重建,，手術(shù)風險較低且超聲心動圖評估瓣膜形態(tài)良好,，應(yīng)考慮行經(jīng)皮邊緣對邊緣手術(shù)（IIb C）；

• 無法行血運重建,、LVEF＜30%,、經(jīng)過最佳的醫(yī)療管理（包括 CRT 置入）后仍有癥狀的重度二尖瓣返流的患者,，心臟團隊可以根據(jù)患者的病情特點，在對心室輔助裝置或心臟移植進行仔細評估后,，考慮經(jīng)皮的邊到邊手術(shù)或瓣膜手術(shù)（IIb C）,。

圖3 ?嚴重慢性原發(fā)性二尖瓣返流

4. 二尖瓣狹窄

二尖瓣狹窄（瓣口面積 ≤ 1.5 cm2）行經(jīng)皮二尖瓣分離術(shù)（PMC）或二尖瓣置換術(shù)的適應(yīng)證：

• 癥狀性的 MS、患者特點適合 PMC 的患者（I B）,；

• 癥狀性的 MS,、外科手術(shù)禁忌或高危（I C）；

• 癥狀性的 MS,、解剖特點不適合 PMC 應(yīng)考慮二尖瓣置換術(shù)（I C）,；

• 有癥狀、瓣膜解剖狀態(tài)不佳,、但是無臨床不良特征的患者,，應(yīng)當考慮 PMC 作為起始治療（IIa C）；

• ?無癥狀且無不良臨床特征,，如有如下情況的患者,，應(yīng)當考慮行 PMC（IIa C）：① 血栓栓塞風險（既往栓塞病史，左房高密度回聲,，新發(fā)的或陣發(fā)性房顫）,；② 血流動力學失代償高風險（靜息狀態(tài)肺動脈收縮壓>50 mmHg、需行心臟大外科手術(shù),、備孕）,。

圖4 ?有臨床癥狀的二尖瓣狹窄的管理

除上述內(nèi)容之外，指南里還講述了三尖瓣,、生物瓣及機械瓣膜的選擇,，以及瓣膜置換術(shù)后的處理，瓣膜病患者非心臟手術(shù)及孕期的處理等內(nèi)容,，在此不再一一贅述,，有興趣者可參考原文。