感染性心內(nèi)膜炎（Infective endocarditis）是發(fā)生于心臟瓣膜或心內(nèi)膜壁的感染,，常見于伴有先天性心臟病,、使用人工瓣膜、風(fēng)濕熱和靜脈吸毒等危險因素的患者,。急性者常由金黃色葡萄球菌,、乙型溶血性鏈球菌和肺炎球菌所致，亞急性者常由草綠色鏈球菌感染所致,。
感染性心內(nèi)膜炎可出現(xiàn)多系統(tǒng)癥狀,，如發(fā)熱、寒戰(zhàn),、皮疹,、心力衰竭、心肌梗死,、腎小球腎炎和關(guān)節(jié)炎等,。其中，皮膚粘膜表現(xiàn)具有特征性，臨床上正確識別這些損害有助于早期診斷本病,。
感染性心內(nèi)膜炎的典型皮損為 Osler 結(jié)節(jié)和 Janeway 損害,，見于 5%～15% 的患者，實際上,，由于許多患者并未接受系統(tǒng)的皮膚科檢查,，它們的患病率可能遠(yuǎn)高于 15%。
Osler 結(jié)節(jié)通常見于亞急性感染性心內(nèi)膜炎,，由免疫復(fù)合物所致,，表現(xiàn)為疼痛性紫色皮下結(jié)節(jié)，常見于指（趾）尖,，也可見于大小魚際和指側(cè)（見圖 1～2）,。在損害出現(xiàn)前數(shù)小時即出現(xiàn)局部疼痛，結(jié)節(jié)可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天,，愈后完全消退,。
圖 1 手指可觸及的疼痛性紅色結(jié)節(jié)
圖 2 免疫復(fù)合物沉積所致的足部紅色結(jié)節(jié)
Janeway 損害通常見于急性感染性心內(nèi)膜炎，系感染性栓塞所致,，表現(xiàn)為無痛性紫癜或紅褐色斑點(diǎn),，有時可出血，常累及掌跖和手指（見圖 3～4）,。損害可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周,，在原發(fā)病緩解后消退。
圖 3 左足第四趾端無痛性瘀斑
圖 4 左足底無痛性瘀點(diǎn)和紫癜
Osler 結(jié)節(jié)和 Janeway 損害的鑒別診斷包括血管炎,、抗磷脂抗體綜合征,、高粘滯綜合征、藥疹以及淋菌和腦膜炎球菌性菌血癥,。另外,，感染性心內(nèi)膜炎的皮膚體征還包括甲裂片狀出血（見圖 5）、結(jié)膜瘀點(diǎn)（見圖 6）,、以及穿刺部位紅腫,、疼痛或出現(xiàn)膿性分泌物。
圖 5 微栓子所致的指甲裂片狀出血
圖 6 感染性心內(nèi)膜炎患者的結(jié)膜瘀點(diǎn)
目前,，感染性心內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為 Duke 標(biāo)準(zhǔn),，主要標(biāo)準(zhǔn)為①血培養(yǎng)持續(xù)陽性和②瓣膜損害，次要標(biāo)準(zhǔn)包括①存在感染性心內(nèi)膜炎危險因素,、②發(fā)熱,、③血管表現(xiàn)、④免疫反應(yīng),、⑤血培養(yǎng)陽性但不滿足主要標(biāo)準(zhǔn),。
符合 2 項主要標(biāo)準(zhǔn),，或 1 項主要+3 項次要標(biāo)準(zhǔn)，或 5 項次要標(biāo)準(zhǔn)即可確診本病,。符合 1 項主要標(biāo)準(zhǔn)+1 項次要標(biāo)準(zhǔn),，或 3 項次要標(biāo)準(zhǔn)需疑診本病。
與診斷標(biāo)準(zhǔn)依靠血培養(yǎng)和心臟超聲相比,，本病的典型皮膚體征,，尤其是 Osler 結(jié)節(jié)和 Janeway 損害提供了更直觀的診斷線索，有助于早期診斷,。另外,，研究表明，皮損本身還是一項不良預(yù)后因素,，患者更容易出現(xiàn)心臟外并發(fā)癥,，特別是腦栓塞。
參考文獻(xiàn)
[1]????? Gomes RT, Tiberto LR, Bello VN, et al. Dermatologic manifestations of infective endocarditis. An Bras Dermatol, 2016, 91(5 suppl 1): 92-94.
[2]????? Bloch AM, Schrag C, Faessler E, et al. Classical skin lesions resembling infective endocarditis in a patient with an infected aortic composite graft. Am J Respir Crit Care Med, 2014, 189(10):e66-67.
[3]????? Chong Y, Han SJ, Rhee YJ, et al. Classic Peripheral Signs of Subacute Bacterial Endocarditis. Korean J Thorac Cardiovasc Surg, 2016, 49(5):408-412.
[4]????? Servy A, Valeyrie-Allanore L, Alla F, et al. Prognostic value of skin manifestations of infective endocarditis. JAMA Dermatol, 2014, 150(5):494-500.
